Verloren strijd?

Verliezen we de strijd tegen kanker? Eens in de vijf jaar is er een journalist die deze vraag opwerpt. Uiteraard is het antwoord ja, anders heb je geen artikel. Journalist Clifton Leaf gaat in Fortune van 22 maart nog een stuk verder: We verliezen niet alleen de strijd, maar Clifton Leaf heeft ook een recept hoe de strijd gewonnen moet worden. Klopt daar iets van?

Het korte antwoord is: nee, daar klopt geen hout van. Mijn lange antwoord bevat argumenten en begint bij de kans op genezing. Leaf laat zien dat de 5-jaarsoverleving voor de 4 meest voorkomende tumoren borst, darm, long, prostaat in de afgelopen 30 jaar is toegenomen van 50 naar 63%. De verbetering is echter voornamelijk bereikt bij patiënten, waarbij de tumor vroeg ontdekt werd en nog op één plaats zat; bij patiënten met uitzaaiingen is de verbetering minimaal. Geen vooruitgang in 30 jaar.

Die cijfers kloppen, maar verhullen twee belangrijke verbeteringen: in de eerste plaats leven patiënten langer in redelijke gezondheid, ook als ze niet genezen worden. Voor de patiënt maakt dat uit, maar in de 5-jaar overlevingsstatistieken is het niet zichtbaar. Nog belangrijker is dat de statistieken naijlen. In de afgelopen 10 jaar is de behandeling van kanker verbeterd en dat is nog niet zichtbaar in de cijfers. Neem borstkanker. Door verbetering van de aanvullende (adjuvante) therapie (combinaties van radiotherapie, antihormonale therapie en chemotherapie) is de sterfte gehalveerd. In klinisch onderzoek is dat spijkerhard aangetoond, maar het duurt even voor zo'n verbeterde therapie als routine voor alle patiënten wordt ingevoerd, zodat het effect op de totale bevolking (en op de sterfte statistieken) naijlt. Toch laten de meest recente cijfers al zien dat de sterfte aan borstkanker afneemt, terwijl het aantal nieuwe patiënten (de incidentie) nog steeds toeneemt.

Halvering van de sterfte aan borstkanker, een tumor, die 1 op de 10 Nederlandse vrouwen treft, is niet niks. Minder spectaculaire verbeteringen zullen binnenkort ook zichtbaar worden bij darm-, prostaat- en longkanker. De conclusie van Leaf dat er geen schot zit in de behandeling van kanker is dus onjuist.

Ook het kankeronderzoek deugt niet volgens Leaf: Dat onderzoek is te weinig op vroegtijdige opsporing van kanker gericht. Dokters komen pas in actie als iemand al kanker heeft. Ze wachten tot de vlammen uit het dak slaan in plaats van de eerste vonken te doven. Kankerdokters zouden een voorbeeld moeten nemen aan hartdokters: die proberen de bloeddruk en het bloedcholesterol omlaag te krijgen vóór iemand een hersenbloeding of een hartinfarct krijgt.

De vergelijking oogt wel aardig, maar is misleidend. Hoge bloeddruk en hoog cholesterol zijn makkelijk te meten, maar hoe vind je een beginnend kankergezwel? Soms zit kanker aan het oppervlak en kan een dokter er makkelijk bij (de sproetenbus), maar meestal begint kanker diep in het lichaam, in borst, darm of long. Vroege opsporing is dan meestal onmogelijk. Als het wel kan is het duur, moeilijk, belastend en minder effectief. Een voorbeeld is darmkanker dat vaak vroeg te zien is met een kijkbuis, maar zo'n lange buis in je lijf is geen pretje, nog afgezien van de krachtige laxatie die vooraf gaat. Duur is het ook om alle 50-plussers eens in de 5-10 jaar van binnen te laten bekijken door een kundig maagdarm-arts. Duurdere zorg en medicalisering door al dat testen zijn problemen waar Leaf achteloos langsfietst. Zijn belangrijkste fout is echter dat hij doet alsof vroege opsporing van kanker simpel is, als we dat maar zouden willen. Het is niet simpel. De voortgaande discussie over het nut van bevolkingsonderzoek op borstkanker laat dat zien.

Ook het onderzoek dat beoogt de therapie te verbeteren krijgt ervan langs van Leaf. Te versnipperd, te veel concurrentie tussen onderzoekers, te veel gericht op ingewikkelde processen in kankercellen, te weinig gezamenlijke inspanning om betere geneesmiddelen te vinden voor echte kankerpatiënten. Klagen over versnippering van onderzoek is een oudemannenkwaal. Al die jonge briljante onderzoekers, die her en der maar op eigen houtje problemen oplossen, moeten nodig in een goed gecoördineerd leger worden ondergebracht, krachtig gecommandeerd door, u raadt het al, die klagende oude mannen. Meer coördinatie, de politici zijn er dol op, maar het betekent minder slagvaardigheid en meer bureaucratie. Het zet de deur open naar een soort communistische markteconomie, die stijf staat van regels en rapporten en waarin het originele onderzoek door dirigisme wordt gesmoord.

Met die versnippering valt het overigens in de praktijk mee. Het idee dat een onderzoeker in Amsterdam niet weet wat er in Boston of Oxford gebeurt is onzin. Goede onderzoekers willen iets nieuws ontdekken, niet iets dat al eerder in Boston is gevonden. Een beetje duplicatie van het onderzoek en vriendschappelijke concurrentie zijn trouwens nuttig; dat maakt dat de kansen optimaal benut worden. Onderzoekers zijn mans genoeg om bondjes te maken, als je daarmee sneller vooruit komt.

Ook de kritiek dat er meer onderzoek moet komen bij echte kankerpatiënten en minder met moleculen, cellen en muizen, snijdt geen hout. Juist door dat basale onderzoek weten we nu hoe kanker ontstaat, hoe weinig kankercellen verschillen van normale cellen in ons lichaam, en waarom het zo moeilijk is om kankercellen te doden zonder dat normale cellen een tik mee krijgen. Alleen door die verschillen precies in kaart te brengen en hun betekenis voor het gedrag van de cel te doorgronden, kunnen er (combinaties van) geneesmiddelen worden gevonden, die de kankercel specifieker raken. Dat is ook wat er in de praktijk gebeurt. De nieuwe geneesmiddelen, die nu de kliniek in komen, zijn steeds vaker gebaseerd op precieze kennis van wat er mis is in de kankercel. Door die kennis komen nieuwe doelen in zicht, die niet zijn te vinden door het testen van een eindeloos aantal celdodende stoffen op cellen of patiënten.

Leaf klaagt dat er te weinig onderzoek wordt gedaan aan uitzaaiing van kankercellen. Zouden we die uitzaaiingen kunnen voorkomen, dan was al veel gewonnen. Hier is Leaf wel heel onnozel: het probleem is juist dat bij veel tumoren die uitzaaiing al vroeg optreedt, voordat de primaire tumor verwijderd is. Zelfs al zouden er pillen tegen uitzaaiing ontwikkeld kunnen worden wat ik niet zie , dan nog komen die te laat. Leaf denkt ook dat er andere chemo nodig zal zijn voor uitzaaiingen dan voor de primaire tumor. Ook daar slaat hij de plank mis: recent onderzoek heeft juist laten zien dat de overeenkomsten tussen primaire tumor en uitzaaiingen groter zijn dan men vroeger heeft gedacht.

Het recept voor vernieuwing van Leaf mondt uit in een pleidooi voor een nieuw type anti-kankerchemotherapie, namelijk middelen die de bloedvaten van het gezwel beschadigen zodat het gezwel omkomt van de honger, of althans niet meer groeien kan. Dit is een idee waar Judah Folkman al 10 jaar mee aan de weg timmert, maar zijn spectaculaire resultaten bij proefdieren konden helaas niet bevestigd worden in andere laboratoria. Met het idee is niets mis, alleen blijkt het moeilijk om geneesmiddelen te vinden die doen wat Folkman wil: de bloedvaten in tumoren vernietigen en niet die in normale weefsels. Wat Leaf hierover schrijft is veel te optimistisch. Wie een nuchter overzicht van de teleurstellende stand van zaken wil lezen, verwijs ik naar het artikel van Eskens in het British Journal of Cancer van 12 januari 2004.

Kortom, wat Leaf beweert klopt niet. Zijn stuk ziet er gedegen uit, maar dat is schijn. Een kanker patiënt die dit stuk leest moet wel denken dat het ontbreken van goede therapie voor zijn ziekte te wijten is aan de slechte organisatie van het kankeronderzoek. Onzin is dat, zoals ik hier hopelijk heb aangetoond, maligne onzin.