Behoed de zorg voor marktfundamentalisme

De markt kent geen moraal. Daarom zal marktwerking in de zorg vooral negatief uitpakken, stellen Agnes Kant, André den Exter en Martin Buijsen.

Minister Hoogervorst gaat voortvarend te werk met de herziening van het zorgstelsel. Met een sneltreinvaart worden wetsvoorstellen en maatregelen door de Tweede Kamer gejast. Het credo luidt steevast: meer marktwerking.

Voor de heilzaamheid van de marktwerking is echter geen enkele aanwijzing, voor negatieve effecten wel. Bij het geloof in de heilzaamheid in de markt wordt een cruciale denkfout gemaakt: de zorg is geen markt. Als je wel het marktprincipe introduceert, moet je niet gek opkijken als het ook als zodanig gaat werken. Daarom poneren wij hier zeven stellingen tegen het marktfundamentalisme in de zorg:

1. Tweedeling.

De markt kent geen moraal en heeft geen belang bij solidariteit. Introductie van marktwerking in de zorg draagt daarom altijd het risico van tweedeling tussen rijk en arm in zich. Hoe lang zal het nog duren voordat iemand die extra kan en wil betalen voorrang krijgt in het ziekenhuis? Zonder twijfel zal tevens de kans op betere zorg toenemen wanneer men meer betaalt.

2. Risicoselectie.

Het kabinet is van plan in het nieuwe stelsel een acceptatieplicht in te voeren. Maar daarmee is niet alle solidariteit verzekerd. Er is namelijk ook selectie in het aanbod van de zorg mogelijk. De macht over de kwaliteit en de inhoud van het aanbod komt bij de zorgverzekeraars te liggen. Waarom zouden zij veel moeite doen om kwalitatief goede zorg te regelen voor een verzekerde met bijvoorbeeld een medisch ingewikkeld probleem? Want waarom zal een zorgverzekeraar kostbare en niet veel gevraagde zorg contracteren? Dat levert namelijk geen winst op. Integendeel, het leidt uitsluitend tot premieverhoging. Een kleine groep patiënten met een hoog risico is niet zo interessant voor een concurrerende zorgverzekeraar; die ben je liever kwijt dan rijk. Zeker wanneer in de kabinetsplannen verzekeraars slechts gedeeltelijk worden gecompenseerd voor slechte risico's. De risicoselectie treedt nu al op bij de aanvullende verzekering. Voor de aanvullende verzekering is namelijk geen acceptatieplicht. En omdat het ziekenfondspakket meer en meer uitgekleed wordt, is dit voor chronisch zieken en ouderen nu al een probleem.

3. Kwaliteit.

Deze komt onder druk te staan. De markt heeft bijvoorbeeld geen langetermijnbelang, terwijl dat zeer belangrijk is in de zorg. Het ontbreken van een dergelijk belang is een bedreiging voor de kwaliteit van zorg. Preventie, bij uitstek dat onderdeel van de zorg dat zich richt op de lange termijn, zal minder aandacht krijgen. Het marktprincipe betekent ook zoveel mogelijk zorg leveren tegen een zo laag mogelijke prijs. Het ligt dan ook voor de hand dat er beknibbeld zal worden op investeringen in kwaliteit, scholing en arbeidsomstandigheden van het personeel. Tevens zal er bij lucratieve zorg – zorg waaraan makkelijk te verdienen valt – de neiging bestaan om meer te behandelen dan noodzakelijk is. De inspectie heeft de nodige onderzoeken gedaan in privé-klinieken, met daarin uiterst kritische conclusies over de kwaliteit van zorg. En opmerkelijk, daaruit bleek dat bijna elke vraag naar zorg werd gehonoreerd. Het is niet voor niets dat iedereen – ook de minister – toegeeft dat wij meer inspectie nodig hebben als wij meer marktwerking in de zorg toestaan.

4. Concurrentie.

Deze staat samenwerking in de weg, terwijl dat juist is wat de zorg hard nodig heeft. In de zorg moet niet worden geconcurreerd, maar samengewerkt. Als je wilt dat mensen die in de zorg werken, er het beste van maken voor de patiënt, moet je er vooral voor zorgen dat er goed wordt samengewerkt en niet dat men elkaar de tent uit concurreert. Concurrentie staat ook gezamenlijke vooruitgang in de weg. Want wie wil nu met de concurrent de geheimen van zijn succes delen?

5. Meer bureaucratie.

Marktwerking in de zorg leidt tot meer bureaucratie in de zorg. Op het eerste gezicht vreemd, maar helaas waar. De overheid zal misschien minder regels stellen, maar de marktspelers zullen verantwoording eisen tot in detail, zo is ook de stopwatchzorg in de thuiszorg ontstaan. Elkaar beconcurrerende zorgverzekeraars zullen alle zorgaanbieders (individueel en per instelling) afzonderlijk moeten contracteren. Dat kost allemaal veel tijd. Een gemiddeld ziekenhuis moet alleen zo'n vijf extra managers aanstellen om te onderhandelen met de verschillende verzekeraars. Terwijl het voor de zorg efficiënter en beter zou zijn indien voor hetzelfde geld extra specialisten werden aangesteld om de wachtlijsten weg te werken. Nu al klagen huisartsen dat zij door toename van het aantal te contracteren zorgverzekeraars en de daar uit voortvloeiende patiëntenadministratie op jaarbasis een dag of veertien kwijt zijn.

6. De zorg wordt duurder.

Concurreren in iets dat geen markt is, is helemaal niet goedkoper en efficiënter. Omdat er juist een prikkel komt om vraag te creëren voor lucratieve zorg. Marktwerking werkt `consumptie' in de hand. Bovendien leidt het toestaan van een winstoogmerk ertoe dat de winst – lees dus indirect: premiegelden – verdwijnt in de zakken van aandeelhouders.

7. Keuzevrijheid.

De grootste drogreden voor de invoering van meer marktwerking is meer keuzevrijheid voor de patiënt. Juist om allerlei nadelen die uit concurrentie voortkomen tegen te gaan, zal de golf fusies, toename van marktconcentraties en monopolies versneld doorzetten. Dit zal leiden tot minder keuzevrijheid voor patiënten. Zeer recent is een wetsvoorstel aangenomen dat de contracteerverplichting die zorgverzekeraars nu nog hebben met ziekenhuizen zal opheffen.

Het gevolg is dat zorgverzekeraars bijvoorbeeld niet meer met ieder ziekenhuis, specialist, verpleeghuis of huisarts in zee hoeven te gaan. Daarmee gaat de zorgverzekeraar voor de patiënt bepalen wat diens keuze wordt voor de (wel gecontracteerde) zorgaanbieder. De verwijzingsvrijheid van bijvoorbeeld een huisarts wordt hiermee aanzienlijk ingeperkt. Of u wel of niet verwezen kan worden naar de specialist die hij, met zijn kennis en kunde het beste acht, is afhankelijk van de zorgverzekering die iemand heeft. Immers, iemand met een laag inkomen is veelal beperkt tot de door de zorgverzekeraar gecontracteerde zorgaanbieders. Slechts tegen betaling van de meerkosten kan de patiënt zich wenden tot niet gecontracteerde hulpverleners; hoezo keuzevrijheid?

Natuurlijk moet het beter in de zorg. Maar kies dan niet voor een route die de problemen niet oplost en nieuwe veroorzaakt. Pak de bureaucratie aan, in plaats van een nieuwe te creëren. Zorg voor een betere en meer samenwerking in de zorg, in plaats van concurrentie. Laat meer over aan het initiatief van de mensen op de werkvloer. Vergelijk de zorgaanbieders op wat zij leveren aan kwaliteit, efficiency en werkwijze. Waar door managers en directies van zorginstellingen onvoldoende kwaliteit wordt geleverd of niet efficiënt wordt gewerkt, moet vervolgens adequaat kunnen worden ingegrepen.

Agnes Kant is SP-Tweede-Kamerlid, André den Exter en Martin Buijsen zijn gezondheidsjuristen.