Omgeving arts bepaalt type zorg

Of u voor uw rug of galblaas naar het ziekenhuis wordt doorverwezen en hoe u daar wordt behandeld is sterk afhankelijk van waar u woont. ,,De cijfers kloppen'', zegt de onderzoeker.

Delftenaren gebruiken veruit de meeste medicijnen. In Midden-Kennemerland bezoeken mensen het vaakst de tandarts. In het Gooi maken bewoners het meest gebruik van specialisten. Eindhovenaren worden én vaker gedotterd én ondergaan meer bypassoperaties dan landelijk het geval is.

Arts Leo Ottes onderzocht voor de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ) hoe groot de verschillen zijn in zorggebruik tussen de verschillende regio's in Nederland. Die zijn groot, ontdekte hij. Als een inwoner van Hoogeveen met klachten over lage rugpijn naar de huisarts gaat, heeft hij zo'n honderd keer meer kans hiervoor in het ziekenhuis te worden opgenomen dan een Eindhovenaar. Het Nederlandse ziekenhuis met de meeste opnamen voor heelkunde neemt de helft meer mensen op dan het landelijk gemiddelde. Het ene ziekenhuis verwijdert dertig keer vaker een glasblaas dan een ander ziekenhuis.

Hoe dat kan? Het zijn volgens Ottes in ieder geval niet de patiënten die zich per gebied anders gedragen. Het aantal ziekenhuisopnames en het soort verrichtingen blijkt sterk af te hangen van de specialisten die in de buurt werken. Als een ziekenhuis bijvoorbeeld sluit, blijken de huisartsen in de regio minder vaak naar een specialist verwijzen. Toen het ziekenhuis in Kampen sloot, nam het aantal verwijzingen van huisartsen naar specialisten daar met eenvijfde af.

Ook is van belang wat de specialisten in een bepaald ziekenhuis kunnen en wat ze vinden. Ottes: ,,Je ziet wel dat de plaats waar een specialist is opgeleid van invloed is op de manier waarop hij handelt. Dat kan soms de invloed van één opleider zijn. Ook maakt het uit hoe oud de arts is, wanneer hij is afgestudeerd.''

Voor vrijwel alle specialisaties hebben de beroepsgroepen zelf medisch-wetenschappelijke richtlijnen opgesteld, protocollen die voor iedere klacht, iedere pijn beschrijven wat er stap voor stap moet gebeuren. In vergelijking met andere landen houden Nederlandse artsen zich redelijk goed aan deze richtlijnen. Ongeveer 30 procent van de handelingen van artsen blijkt niet volgens de richtlijnen te gebeuren. Meestal voeren ze daarbij minder handelingen uit – en schrijven ze minder medicijnen voor – dan de richtlijnen willen. ,,Er is dus eerder sprake van onderconsumptie dan van overconsumptie van zorg'', aldus Ottes.

Uit een grootschalig onderzoek van de Europese vereniging van cardiologen bleek onlangs dat hartpatiënten in Nederlandse ziekenhuizen onderbehandeld worden, gemeten naar de eigen, door de beroepsgroep opgestelde wetenschappelijke richtlijnen. Patiënten krijgen te weinig medicijnen voorgeschreven en worden te weinig en te laat gedotterd. Volgens de cardiologen houden andere artsen zich evenmin aan hun eigen richtlijnen, zij hadden het alleen voor het eerst echt gecontroleerd. Andere artsen was het alleen gevraagd. Ottes: ,,Bij de technisch georiënteerde specialisaties, zoals hart- en vaatziektes, zie je dat artsen zich juist goed aan de richtlijnen houden. Bij psychiatrie bijvoorbeeld worden stammenstrijden uitgevochten over de beste behandeling.''

Artsen zijn niet altijd even goed op de hoogte van de wetenschappelijke richtlijnen, soms zijn ze het er niet mee eens, en soms is er gewoon te weinig personeel of geld om patiënten te behandelen zoals wetenschappelijk gezien zou moeten. Ook is de kennis die artsen tijdens hun studie opdoen vaak alweer verouderd wanneer ze die jaren later toe moeten passen.

Zorgverzekeraars, zegt Ottes, zullen binnenkort met artsen onderhandelen over het aantal behandelingen die ze jaarlijks uitvoeren en het geld dat ze daarvoor ontvangen. Ze zouden de artsen dan kunnen verplichten zich aan de richtlijnen te houden. Kunnen ze dat controleren? ,,Nee. Wel kunnen patiënten zelf beter worden ingelicht over wat ze van de arts kunnen verwachten, zodat ze zelf kunnen controleren of de arts zijn werk wel goed doet.''

Dat artsen, maatschappen, ziekenhuizen deels zelf bepalen hoe ze patiënten behandelen is niet altijd fout, oordeelt de RVZ. Toch is het wenselijk om grote verschillen in zorgconsumptie zoveel mogelijk te voorkomen. Als je overconsumptie voorkomt, bespaar je kosten, bij het beperken van onderconsumptie beperk je ernstigere klachten later.

Zijn artsen zich eigenlijk bewust van hun afwijkend medisch gedrag? In ieder geval niet in Hoogeveen. Daar ontkent Ben Luten, huisarts en voorzitter van het regionaal overleg van huisartsen, dat hij en zijn collega's patiënten met lage rugpijn vaak zouden doorverwijzen naar het ziekenhuis. ,,In mijn praktijk zie ik iedere dag wel iemand met lage rugpijn. Per jaar verwijs ik er nog geen tien door. Dit moet een misverstand zijn.''

In ziekenhuis Bethesda, het enige ziekenhuis in Hoogeveen, reageert Peter Lollinga, organisatorisch manager van `het snijdend cluster', net zo verbaasd. ,,Een factor honderd verschil? Ik geloof er geen klap van'', zegt hij. ,,Onze neurologen zijn juist heel terughoudend in het opnemen van patiënten met lage rugklachten.'' Het zou kunnen zijn, oppert Luten voorzichtig, dat de verschillen te maken hebben met de patiënten. Het is mogelijk, zegt Lollinga, dat de marges zo klein zijn dat iedere afzonderlijke patiënt een groot statistisch verschil veroorzaakt, ,,maar dan nog''. Luten: ,,In Hoogeveen wonen nu eenmaal meer dikke mensen, ze bewegen minder waardoor ze meer kans hebben op lage rugklachten. Zou dat het kunnen zijn?''

,,De cijfers kloppen'', zegt Ottes stellig. Toen hij en zijn mede-onderzoekers de opmerkelijke verschillen zagen tussen regio's, zijn ze het nog speciaal nagegaan. Ook voor Hoogeveen. Kleine marges, grote mensen? ,,Natuurlijk kan dat invloed hebben op de statistieken, maar een factor honderd? Kom nou.''

    • Esther Rosenberg