Te vroege longen

Het steroïde hormoon dexamethason kan het leven redden van te vroeg geboren kinderen, door verbetering van de ademhaling. Maar later kan het leiden tot hersenafwijkingen.

TE VROEG geboren kinderen met ernstige longproblemen krijgen vaak in de eerste weken na hun geboorte het steroïd hormoon dexamethason toegediend. Nu blijkt dat hun hersenen zich op den duur duidelijk afwijkend ontwikkelen. Taiwanese onderzoekers schrijven in het New England Journal of Medicine van 25 maart 2004 dat het nut van steroïde hormonen rond de geboorte niet opweegt tegen de nadelige gevolgen daarvan op de lange termijn. De neonatoloog prof.dr. Frank van Bel, verbonden aan het Wilhelmina Kinderziekenhuis van het Universitair Medisch Centrum Utrecht, erkent dat je heel voorzichtig moet zijn met steroïden bij te vroeg geboren kinderen maar zegt dat er soms geen andere keuze is: het gaat dan om leven of dood.

Te vroeg geboren kinderen hebben vaak onrijpe longen en krijgen dan ernstige ademhalingsproblemen. Dat komt onder andere doordat hun longen nog te weinig surfactant produceren. Die stof verlaagt de oppervlaktespanning, wat nodig is voor een goede ontplooiing van de longblaasjes. Vaak verdwijnen de longproblemen dan ook door surfactant in de luchtwegen toe te dienen. Maar dat helpt niet altijd en dan moet het kind toch langdurig aan de beademingsmachine. Die baby's krijgen sinds een jaar of tien steroïd hormoon omdat de situatie daarmee vaak snel verbetert, vermoedelijk door onderdrukking van chronische ontstekingsverschijnselen.

infuus

Taiwanese artsen hebben zo'n tien jaar geleden bij 262 te vroeg geboren baby's een onderzoek ingesteld naar het nut van het steroïde hormoon dexamethason bij ademproblemen. De helft van de baby's gaven ze enige weken per infuus dexamethason en de andere helft een placebo-infuus. Het onderzoek was dubbelblind: de artsen wisten zelf niet welk kind wat kreeg. Na een maand bleek dat dexamethason duidelijk hielp: in de dexamethasongroep hadden 21 baby's last van chronische longziekte en in de controlegroep waren dat er 40. De baby's die dexamethason kregen, hadden iets meer infecties. De soort behandeling bleek overigens weinig uit te maken voor de overlevingskansen van het kind: na een maand was in beide groepen ongeveer eenderde overleden.

Acht jaar later werden 146 overgebleven kinderen opnieuw onderzocht, nu door een kinderneuroloog samen met een fysiotherapeut. Ook deze twee waren weer niet op de hoogte of het kind rond de geboorte al dan niet dexamethason had gekregen. Het bleek dat de met dexamethason behandelde kinderen gemiddeld 3 tot 4 centimeter kleiner waren en dat ook hun hoofdomvang iets minder groot was, ongeveer een centimeter. Motorisch en verstandelijk presteerden deze kinderen duidelijk slechter dan de anderen. Verder was 39% van deze groep in meer of mindere mate gehandicapt, vergeleken met 22% van de controlegroep. Het ging daarbij om cerebrale verlammingen, een verminderd gezichtsvermogen of een verstandelijke handicap.

``Er zijn al jarenlang aanwijzingen voor dit soort bijwerkingen'', is het commentaar van Van Bel. ``In Nederland zijn we dan ook heel voorzichtig met steroïden. Maar soms kunnen we niet anders. Het gaat dan om de keuze tussen wel behandelen, en dan is het kind morgen nog in leven, of niet en dan is er een heel grote kans dat het kind zal overlijden. Die keuze moeten we samen met de ouders maken en die moeten dus eerst heel goed voorgelicht worden. Wij zijn altijd eerlijk, zodat ze weten wat er kan gebeuren. Het is een ethische kwestie. Als je aan tien ouders het probleem voorlegt: `Wij kunnen uw kind redden maar het kan zijn dat het zich vervolgens wat minder goed ontwikkelt', dan zullen er vijf zeggen `Dan maar niet' en vijf anderen juist `Het interesseert ons niet hoe, áls het maar overleeft'.''

preventief

In Taiwan verschilden de overlevingskansen van de mét en zonder dexamethason behandelde baby's nauwelijks: 33 of 30% van hen was na een maand overleden. Het lijkt er dus op dat dexamethason geen enkel voordeel heeft. Van Bel: ``In Taiwan hebben ze de kinderen direct na de geboorte preventief behandeld met dexamethason. Inmiddels is duidelijk dat die aanpak meer nadelen dan voordelen heeft. Wij geven dexamethason daarom alleen aan de allerzieksten die zulke slechte longen hebben dat de beademing gewoon niet kan worden gestopt. Met steroïden kunnen 8 op de 10 van die kinderen heel vlot van de beademing af. Maar de sterfte onder deze groep blijft hoog. Het gaat om de allerkleinste baby's van 25, 26 weken. Bij hen zijn niet alleen de longen onrijp maar zijn vaak ook de hersenen beschadigd.''

Utrecht gebruikt als een van de weinigen in de wereld al jaren het steroïd hormoon hydrocortison in plaats van dexamethason. Van Bel: ``Hydrocortison is veel minder krachtig en het geeft minder bijwerkingen, terwijl het net zo goed werkt tegen de chronische longklachten. Wij hebben nu een groot onderzoek lopen bij 200 kinderen van acht tot tien jaar, waarin we kijken naar de langetermijneffecten van dexamethason en hydrocortison op de ontwikkeling, de afweer en het hart, vergeleken met een niet behandelde controlegroep. Het hart, omdat uit dieronderzoek hier in Utrecht is gebleken dat 30% van de ratten die vlak na de geboorte met steroïden zijn behandeld, vroeg dood gaat aan hartfalen. Op basis van de voorlopige resultaten bij deze 200 kinderen hebben we sterk de indruk dat de behandeling met het minder krachtig werkende hydrocortison minder bijwerkingen geeft op de langere termijn. De kinderen zijn nu bijna in de puberteit maar we willen ze nog langer onder controle houden.''

Al of niet behandelen met steroïden blijft een dilemma. Van Bel: ``We zoeken daarom naarstig naar mogelijkheden om de bijwerkingen te beperken. Samen met de Rijksuniversiteit Groningen proberen we dexamethason heel gericht in de longen toe te dienen. Op die manier zouden we veel bijwerkingen kunnen voorkomen. Een aërosol in de luchtwegen blijkt niet te werken omdat het medicijn dan niet goed ter plaatse komt. We geven het nu per infuus gebonden aan een stof die alleen bindt in de longen. We hopen op die manier veel bijwerkingen te kunnen voorkomen.''

Steroïden worden al veel langer voor de geboorte gegeven, via de moeder, om de longen bij kind sneller te laten rijpen. Het voordeel daarvan is volgens prof. van Bel dat je dan met een veel lagere, eenmalige dosis kunt volstaan: ``Dat lijkt op de lange termijn veel minder bijwerkingen te geven. Maar je weet natuurlijk niet altijd bij welke moeders het kind te vroeg geboren gaat worden.''