Meneer staat al jaren op dat balkon

Er is vraag naar dwang. Gemeentebesturen willen lastige verslaafden van straat kunnen halen, psychiaters willen hun patiënten eerder onder dwang met medicijnen kunnen behandelen. Lezers die reageren op het verhaal van een moeder met een schizofrene zoon roepen juist op tot `nieuwe barmhartigheid'. Heeft gedwongen opname zin? `Een gezond paternalisme is heilzaam.'

In een mintgroene isoleercel staan een rechter, een advocaat, een psychiater, een griffier en twee verpleegkundigen met de rug naar de muur. De griffier heeft een alarmknop in haar hand. Ze kijken naar een jonge vrouw, die opgerold en weggedoken in een slaapzak op een matras op de grond ligt. Ze is de nacht ervoor opgepakt door de politie in Rotterdam en tegen haar zin naar psychiatrisch centrum Bavo RNO in Capelle aan den IJssel gebracht. Ze zwerft, verdient haar geld als straatprostituee. Volgens de politie had de vrouw mensen bedreigd en toen mishandeld door stenen naar ze te gooien. Dat was niet voor het eerst. Volgens haar arts lijdt ze aan een borderline-stoornis.

,,Wil ze eigenlijk wel met iemand praten?'', vroeg de rechter in het voorgesprek aan de advocaat van de vrouw. ,,Er komt nu geluid uit'', zei de advocaat toen.

,,Dag mevrouw'', zegt de rechter tegen de jonge vrouw. Ze wacht even en zegt dan: ,,De psychiater zegt dat u soms psychotisch bent door cocaïnegebruik.''

,,Soms'', zegt de vrouw.

,,Wat denkt u nu zelf dat er moet gebeuren?'', vraagt de rechter.

,,Lekker veel keus heb ik dan, of niet'', zegt de vrouw.

De rechter legt uit dat de psychiater haar wil overplaatsen naar een andere instelling, het DeltaBouwman-ziekenhuis, waar ze behandeld kan worden voor psychose én verslaving.

De vrouw weet best waar de rechter het over heeft. Woedend wordt ze. Ze schreeuwt. ,,Begin niet weer over dat kankerdeltabouwman.'' Ze is er eerder opgenomen geweest. ,,Ik blijf niet aan de gang.''

,,Mevrouw, als u gaat schelden, ga ik weg.''

,,Ga maar weg, daahag.''

,,Dag mevrouw.''

De rechter is Vera Koster. Ze heeft een bruin broekpak aan, zwarte schoenen met een hakje. Haar blonde haar is opgestoken in een knot. Koster is familierechter in Rotterdam en heeft vandaag `Bopz-dienst'. Op besloten rechtszittingen bij iemand thuis, op een politiebureau of in een ziekenhuis of inrichting, beslist ze of een psychiatrisch zieke tegen zijn wil mag worden opgenomen. Vandaag heeft ze acht zittingen in verschillende inrichtingen, die elk ongeveer een half uur duren.

De wet-Bopz (Bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen), die dwangopname regelt, is tien jaar oud en vertoont gebreken. Ongeveer 24.000 mensen met ernstige psychiatrische problemen blijven mede door de wet verstoken van hulpverlening, schreef de Gezondheidsraad begin deze maand. Zij verkommeren, vereenzamen of krijgen problemen met de buurt. Volgens de wet kan hier niets tegen worden gedaan zolang er geen direct gevaar is voor de patiënt of zijn omgeving. Dat duurt vaak veel te lang, vinden familieleden. Ook overheden zijn het zat. Het college van Rotterdam zoekt naar wegen om een groep van 700 problematische verslaafden vóór 2006 uit de samenleving te verwijderen, desnoods onder dwang.

Psychiatrische patiënten die wel onder behandeling zijn, wonen steeds vaker in rijtjeshuizen in de wijk, buiten een gesloten inrichting. Ook dáár is de wet niet op berekend, vinden psychiaters. ,,Als iemand thuis medicatie weigert, wil je hem thuis onder druk kunnen zetten of dwingen'', zegt Juan Stienen, psychiater op de afdeling chronische zorg van GGZ Noord-Holland Noord. ,,Nu kun je hem alleen opnemen. Je haalt hem weg uit zijn omgeving, hij raakt zijn netwerk kwijt. Ik vind dat een groot verlies.'' Zeventig procent van zijn patiënten, vooral schizofrenen, woont `in de maatschappij'. ,,Dat zijn bijna allemaal mensen die er geen idee van hebben dat ze die ziekte hebben. Een gezond paternalisme is dan heel heilzaam.''

De Gezondheidsraad pleit voor aanpassing van de wet om `zorgmijders' sneller te kunnen opnemen en behandelen. De Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie is aan het lobbyen voor een geheel nieuwe wet. De BOPZ is ,,een relict uit de jaren zeventig'', vindt psychiater Remmers van Veldhuizen, directeur Zorgontwikkeling van de GGZ Noord-Holland Noord, die de lobby trekt. De wet ademt volgens hem het gedachtegoed van de antipsychiatrie, waarin de autonomie van de patiënt centraal staat. `Baas in eigen brein'. ,,In bijvoorbeeld Australië worden mensen veel eerder geholpen, niet in een inrichting maar in de maatschappij. Ze kunnen langer in hun eigen gezinsverband blijven.'' In Nederland hebben patiënten, in buitenlandse ogen, vooral the right to rot. Het kabinet beslist binnenkort – vóór de zomer – over aanpassing van de wet.

Suïcidaal

Als het gaat om dwangopnames, speelt de rechter de hoofdrol. Hij beslist, als enige, wie tegen zijn wil mag worden opgesloten en wanneer. De oude Krankzinnigenwet (1884-1994) gaf de rechter ook het laatste woord, maar dat was een formaliteit. De patiënt was overgeleverd aan zijn familie en de artsen. De wet-Bopz, tot stand gekomen na 25 jaar discussie, bepaalt dat alleen de officier van justitie de rechter om dwangopname mag verzoeken en dat alleen de rechter erover beslist. Na onderzoek. Daarom reist Vera Koster vandaag de instellingen in de regio af en hoort ze patiënt, arts en eventueel familie. Het belangrijkste criterium is niet, zoals onder de Krankzinnigenwet, wat volgens derden het beste is voor de patiënt (het zogeheten bestwilcriterium), maar het `gevaar' dat de patiënt vormt voor zichzelf en zijn omgeving.

Hoe gevaarlijk is de schizofrene man die al een paar keer op de rand van het balkon van zijn flat is gaan staan, op de zesde verdieping, omdat stemmen hem de opdracht geven een einde aan zijn leven te maken? In het voorgesprek waarschuwt zijn psychiater dat de man met geen mogelijkheid vrijwillig is te behandelen. Dat hebben de artsen al eerder geprobeerd. Maar volgens de advocaat wil hij dat dit keer wel. Als hij maar naar huis mag, weg uit de inrichting.

,,Hij staat al jaren op dat balkon'', zegt de advocaat.

,,U schat in dat het niet gebeurt'', zegt Vera Koster.

De advocaat: ,,Ja, dat weet ik niet. Het is een moeilijke meneer.''

De psychiater: ,,Hij is impulsief.''

De advocaat weer: ,,Als u hem hier houdt, wil hij niets.''

De advocaat haalt zijn cliënt. Het is een man met grijzend, borstelig kort haar. Hij heeft een blauwe trui aan, een uitdrukkingsloos gezicht. Soms knippert hij razendsnel met zijn ogen.

Hij vindt het geen goed idee, nog een half jaar in de kliniek. ,,Ik knap hier niet op. Ik krijg geen behandeling, alleen medicijnen. Ik heb het thuis altijd gered.''

Rechter: ,,Ik begrijp dat u ernstig suïcidaal bent.''

De patiënt: ,,Dat klopt.''

De rechter: ,,Wat zou er volgens u moeten gebeuren?''

De patiënt: ,,Ik zou hier kunnen komen voor een gesprek en medicijnen en dan ga ik weer naar huis.''

De rechter: ,,Wat doet u thuis?''

De patiënt: ,,Ik heb een zoontje van negen jaar. Ik deed de opvoeding, de huishouding, dat ging prima allemaal tot er een kink in de kabel kwam. Ik heb geprobeerd werk te vinden maar dat gaat niet vanwege de huidige situatie.''

De rechter: ,,Wat is dan uw situatie?''

De patiënt: ,,Ik heb een zoontje. Ik was kok en nu kan ik niet meer 's avonds of in het weekend werken.''

De rechter: ,,En als u dan op de balkonrand ging staan?''

De patiënt: ,,Daar is hij nooit bij geweest. Ik bracht hem altijd onder bij familie als het verkeerd dreigde te gaan.'' Dan: ,,Ik hoor soms stemmen die willen dat ik mezelf dood. Eerst waren die stemmen om me heen. Nu zijn ze in me gekomen. Dat is geen verbetering.'' In zijn dossier staat dat die stemmen hem wel eens opdracht geven zijn moeder en zoon te doden.

Koster vraagt de psychiater en de patiënt of ze er nog even over na mag denken. Ze twijfelt, zegt ze in de dienstauto, op weg naar een volgende afspraak, omdat de advocaat zei dat de man al jaren op de balkonrand gaat staan. ,,Als er in het recente verleden niet echt iets gebeurd is, ga ik toch al gauw vragen: wat is nu het gevaar? Maar als die man dan zegt dat hij stemmen hoort om zich van het leven te beroven, dan is het enkele feit dat hij het nog nooit heeft gedaan niet afdoende.''

Postbus

Rechters stemmen bijna altijd in met dwangopname. De Rotterdamse Bopz-rechters wijzen volgens Vera Koster hooguit een op de zeventig zaken af. Landelijk werden in 2003 482 verzoeken afgewezen, 6,4 procent van het totaal. De belangrijkste redenen voor afwijzing waren dat het gevaar inmiddels was geweken en dat de patiënt bij nader inzien vrijwillig opgenomen wilde blijven. Vera Koster vindt dat de rechter weinig kan beginnen tegen een goed beargumenteerd verzoek van de psychiater. Ze probeert zich in te lezen, maar kan soms pas op de dag zelf de dossiers inzien en treft daar vaak summiere informatie aan. ,,Je moet onze rol niet groter maken dan hij is. Het is maar een toetsing van hooguit een half uur.''

Veel psychiaters vinden de waarde van die toetsing beperkt. Rechters hoeven alleen maar te kijken naar het gevaar van dat moment, als de ergste crisis voorbij is. Meestal zien ze de patiënt voor het eerst. Zij, de artsen, kennen de patiënt. Ze kunnen inschatten hoe groot het gevaar is dat het weer fout gaat. Psychiater Remmers van Veldhuizen zou de rechter het liefst vervangen door een jurist, een psychiater en een maatschappelijk werker, die niet alleen beslissen over dwangopname in een inrichting, maar ook over gedwongen behandeling thuis. Hiertegen zou de patiënt achteraf in beroep moeten kunnen gaan bij de rechter, bij voorkeur een die in dit soort zaken is gespecialiseerd. Dit is ook het standpunt van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie.

Vera Koster vindt dit te ver gaan. ,,Gut ja. Ik zou zeggen, houd die controle door de rechter nou maar. Ik kan niet zeggen dat ik hele slechte ervaringen heb met psychiaters. Maar in de veelheid van zaken kunnen ze wel eens fouten maken en dan gaat het wel om iets heel ingrijpends.''

Maar de Groningse rechter Wilbert Dijkers, die vorig jaar promoveerde op de Bopz, vindt ook dat de rechterlijke toetsing niet goed functioneert. Híj wijt dat vooral aan de officier van justitie. Die dient het verzoek tot dwangopname in, maar in de praktijk vrijwel altijd van achter het bureau. Zelden of nooit is een officier op een zitting aanwezig. ,,Het openbaar ministerie steekt alle energie in strafzaken'', zegt Dijkers. ,,Bij Bopz-zaken zijn ze alleen een postbus. Op de zitting moet de arts daarom soms tegen de wil van de patiënt pleiten. Dat doet hij niet graag, omdat hij de patiënt daarna ook nog moet behandelen. En de rechter wordt gedwongen vooral te denken aan het algemeen belang, terwijl hij juist alle belangen tegen elkaar af moet wegen, dus ook dat van de patiënt.''

Harde wereld

12.30 uur. Een man van 34 jaar neemt plaats tegenover Vera Koster. Hij heeft zwart haar, een piercing door zijn wenkbrauw en draagt een zwarte leren jas. Begin april heeft een rechter al bepaald dat hij enkele weken onder dwang mocht worden opgenomen. Nu moet Koster bekijken of de man nog zes maanden langer mag worden opgesloten. Zijn psychiater heeft daarom gevraagd. De man zegt niet veel, hij lijdt aan mutisme.

Koster laat de behandelend arts aan het woord.

De psychiater: ,,Het gaat nu beter met meneer, maar hij kan nog niet veel hebben. Ze moeten niet te dicht in zijn buurt, niet aan zijn shag komen.''

De rechter: ,,Ziet u gevaar als meneer terug de maatschappij in gaat?''

De psychiater: ,,Beperkt, maar dat is niet iets waar ik zeker van ben.''

De rechter: ,,Wat is de stoornis?''

De psychiater: ,,Ik denk een psychose. Deze man was vrij vroeg uit huis, gebruikte veel drugs, dan kan je hem wel een etiket opplakken, maar...''

De rechter: ,,Voor dwangopname volgens de Bopz is een psychiatrische stoornis nodig.''

De psychiater: ,,Dan zou je kunnen zeggen: een psychose n.n.o. – een psychose niet nader omschreven. Wat het precies is weet ik niet, maar het is niet normaal.''

De rechter vraagt de patiënt of hij zelf wil blijven. Hij zegt: ,,Ja.''

De rechter: ,,Stel dat we behandeling op vrijwillige basis proberen, is hij dan morgen weer weg?''

De psychiater: ,,Ik denk het niet. Niet op zo'n korte termijn.''

De advocaat: ,,Maar of hij dan klaar is met zijn behandeling dat weet ik niet, is dat uw standpunt?''

De psychiater: ,,Als hij na een tijd weg wil, dan moeten wij zeggen: ga maar. Dat is misschien vanuit juridisch oogpunt juist, maar dan is de behandeling mislukt.''

De rechter: ,,Waar het mij om gaat, zijn de criteria van de Bopz.''

De psychiater: ,,Het is meer een kwestie van standpunten. Ik vind dat hij moet blijven.'' Later zegt hij nog dat hij er ook mee kan leven als de man niet verplicht mag worden behandeld, maar dat hij denkt dat het voor diens eigen bestwil is.

Als na het gesprek de patiënt, de rechter en de griffier de kamer uit zijn, zegt de advocaat tegen de psychiater: ,,Misschien mag ik het niet zeggen, hoor. Maar ik zou: zeggen geef die man toch een rechterlijke machtiging [tot dwangopname]. Dat heeft hij toch niet in de gaten.'' De psychiater: ,,Inderdaad''.

Rompslomp

Lang niet iedereen is overtuigd van de noodzaak tot aanpassing of vervanging van de wet. Gezondheidsjuriste Ada Blok, voormalig patiëntenvertrouwenspersoon en Bopz-advocaat: ,,Ik ben bang dat we met de veranderingen die nu worden voorgesteld terug bij af zijn, in een situatie waarin de patiënt nauwelijks een rechtspositie heeft.'' Ze vindt dat de wet, al is die ook volgens haar hier en daar voor verbetering vatbaar, wél met de tijd mee is gegaan. Zo kunnen patiënten sinds kort gedwongen opname voorkomen door zich te houden aan een aantal voorwaarden, zoals het gebruik van medicijnen.

Blok denkt dat psychiaters nooit helemaal hebben kunnen breken met het oude bestwilcriterium, waarbij zij het veel meer voor het zeggen hadden. Maar ze vreest dat de psychiatrische lobby succes krijgt. ,,Het past wonderwel in de tijdgeest. De samenleving wordt intoleranter. Je mag niet meer roken, niet je hond los laten lopen. En alle gekken sluiten we weer op en spuiten we plat.'' Daarnaast is er, vermoedt Blok, een grotere groep zeer moeilijke patiënten. ,,De grenzen tussen strafrecht en psychiatrie vervagen en de moeilijke gevallen worden steeds meer richting psychiatrie geschoven. Op een afdeling met van die zware jongens is het wel makkelijk om te kunnen teruggrijpen op dwang. Daarover zou meer moeten worden nagedacht.''

De Haagse advocaat Eva Huineman Lindt staat al 25 jaar psychiatrische patiënten bij. Over een uur heeft ze een zitting met een dementerende cliënt, die in een impuls naar Bali is gereisd om zelfmoord te plegen. Huineman noemt de Bopz ,,een fantastische ontwikkeling van het recht''. Eindelijk werden de rechten van de patiënten gewaarborgd, waren zij geen speelbal meer van artsen en familie. Een groter probleem is volgens haar dat er te weinig opvang en begeleiding is buiten de instellingen. ,,Het Leger des Heils, het begeleid wonen – overal wordt bezuinigd. En de steeds commerciëler opererende woningbouwverenigingen zetten mensen op straat als die stemmen horen en daarom de muziek hard zetten. Zo komt het dat mensen gaan zwerven.''

Natuurlijk, ze heeft begrip voor ouders die hun schizofrene kind af zien glijden en eisen dat er iets tegen wordt gedaan. ,,Maar ook die jongeren hebben recht op rechtsbescherming.'' Dat veel patiënten geen ziekte-inzicht hebben vindt ze niet altijd reden voor meer dwang. ,,Artsen roepen dat al gauw als een patiënt geen medicijnen wil. Dan kun je zeggen: Je neemt dat wèl. Of je gaat om de tafel zitten om de patiënt uit te leggen dat het in zijn belang is.'' Onder dwang of druk medicijnen geven, zonder goed overleg, is volgens Huineman contraproductief en leidt tot trauma's. ,,Preventie van dwang, dát is belangrijk.''

Het grootste probleem is dat psychiaters de wet onvoldoende benutten, vindt Huineman. Zij kunnen volgens haar alle verloederde patiënten laten opnemen die ze willen, omdat ook `zelfverwaarlozing' in de wet geldt als `gevaar'. Ook Vera Koster vraagt zich wel eens af waarom een arts ,,in godsnaam'' geen beroep op de Bopz heeft gedaan. Zoals laatst, een rechtszaak van een Chinese familie waarbij de kinderen onder toezicht moesten worden gesteld. ,,Als je zag hoe die kinderen hebben geleden onder de psychische stoornis van hun ouders, dan denk ik: waarom heeft het Riagg niet eerder ingegrepen? Dan zegt het Riagg vaak te snel: is er wel voldoende gevaar?'' Volgens rechter Dijkers maken psychiaters vooraf de afweging die de rechter op de zitting zou moeten maken. ,,Het is ook daarom dat rechters nauwelijks verzoeken afwijzen: ze zijn al gefilterd.''

Maar psychiater Stienen geeft hiervan ook de wet de schuld. Voor psychiaters geeft het volgens hem enorm veel ,,papieren rompslomp'' om iemand gedwongen op te nemen. En áls het al lukt, dan mag mogen ze hem alleen onder dwang behándelen als ook binnen de inrichting gevaar ontstaat. ,,Ik heb nu bijvoorbeeld een jongen opgenomen die zichzelf thuis verwaarloost. Hij heeft een opvallend grote baard. Maar op de afdeling is hij rustig, hij weet bij God niet waarom hij hier zit. Dan kan ik eigenlijk helemaal niets doen. Dat kan toch niet de bedoeling van zo'n dwangopname zijn.''

Aan het eind van de dag, in de dienstauto op weg naar de rechtbank, hakt Vera Koster de laatste knopen door. Voor de schizofrene man die op het balkon ging staan kent ze het verzoek tot dwangopname toe. Vanwege die stemmen.

En de man die aan mutisme lijdt? ,,De psychiater heeft niet duidelijk kunnen maken dat hij zo gevaarlijk is en zo weinig ziekte-inzicht heeft dat hij gedwongen moet worden opgenomen'', overweegt ze. ,,Als hij toch zelf in de inrichting wil blijven, denk ik, wat is het gevaar? Dan denk ik, bij zo veel twijfel...''

Ze wijst het verzoek af.

Het gaat nu beter met meneer, maar ze moeten niet aan zijn shag komen