Mes, vork en lepel

Nederlands eerste levertransplantatie kwam 25 jaar geleden voor rekening van Ruud Krom. Met zijn multidisciplinaire aanpak oogstte hij ook in Amerika succes. `Ze dachten eerst dat ik een sissy was.'

`DE DONORWERVING in Nederland, met zo'n centraal maar vrijblijvend register, dat werkt niet. Het is bureaucratisch, maar er zit geen dwang achter.''

Chirurg prof.dr. Ruud Krom (63) verrichtte de eerste Nederlandse levertransplantatie, vorige maand 25 jaar geleden, in het Academisch Ziekenhuis in Groningen. In 1985 vertrok hij naar de Verenigde Staten waar hij in de Mayo Clinic in Rochester, Minnesota, een beroemde levertransplantatiegroep opbouwde. Krom kreeg daags voor Koninginnedag in Groningen het lintje van Commandeur in de Orde van de Nederlandse Leeuw omgehangen, het hoogste dat de Koningin dit jaar (eenmaal) gaf.

Nog altijd heeft Krom veel contacten in de Nederlandse transplantatiewereld. En hij was in de VS betrokken bij het professionaliseren van een donorwervingsorganisatie. Hij praat liever over transplantatiegeneeskunde, maar is als geen ander in staat de donorwerving in Nederland en de Verenigde Staten te vergelijken: ``Toen ik in de VS begon, wierf de orgaanwervingsorganisatie in mijn staat Minnesota jaarlijks 12 donoren per miljoen inwoners. Dat was niet zo best. De organisatie in de staat naast ons, in Wisconsin, had er al 20 per miljoen. De situatie verbeterde door professionalisering, maar het aantal donoren steeg naar 30 per miljoen toen er een nieuwe wet kwam. Die is in alle staten van kracht en bepaalt dat iedereen die overlijdt moet worden aangemeld bij een donororganisatie. Daardoor hebben we nu tweemaal zoveel donoren per miljoen inwoners als in Nederland en wordt er bijna geen potentiële donor meer gemist.''

U had het over de Nederlandse bureaucratie van een centraal register. Maar moet in de VS echt iedereen die overlijdt worden aangemeld? Dat is toch ook een bureaucratische maatregel?

Krom: ``Kijk, een telefoontje over een hopeloos verkeersslachtoffer, of over iemand met een uitgezaaide tumor is snel afgehandeld. Maar uiteindelijk is het de donororganisatie die beslist of iemand potentieel een donor is. Ziekenhuizen die niet meewerken kunnen een deel van hun financiering verliezen. Ze moeten kunnen aantonen dat ze niet te veel potentiële donoren missen. Als er een vermoedelijke donor is aangemeld, gaat iemand van de donororganisatie naar het ziekenhuis. Dat is iemand die getraind is in het vragen van toestemming voor orgaanuitname bij de nabestaanden. De behandelend artsen vragen dus niet. Die zijn te betrokken bij de behandeling van de patiënt.''

In Nederland zegt 70 procent van de nabestaanden `nee' als de potentiële donor zich niet zelf al als donor in het centrale register heeft aangemeld. Ligt dat anders als niet de behandelend arts of een beschikbare arts, maar een ervaren iemand die vraag stelt?

``In ons donorwervingsprogramma zegt een derde van de nabestaanden `nee'. Dat vinden we nog steeds veel, maar er blijven altijd mensen die `nee' zeggen. Zoals mijn vrouw. Ze zou bijvoorbeeld nooit toestemming geven om mij donor te laten zijn, terwijl ik me zelf als orgaandonor heb aangemerkt. In Amerika kun je dat in je rijbewijs aankruisen. Overschakelen op een systeem waarin wordt aangenomen dat iedereen toestemming geeft tenzij nadrukkelijk een weigering is geregistreerd, zoals in Nederland nu wordt gepropageerd, verandert de situatie niet veel. Er wordt toch altijd met de nabestaanden gesproken. Je kunt nooit een hersendode patiënt van al zijn organen ontdoen en dan tegen de arriverende familie zeggen: `Hij had niet geweigerd.' Dat is ethisch onacceptabel en zal de orgaandonatie in het algemeen schaden.''

Zijn er in de VS genoeg donoren, nu er 30 donoren per miljoen inwoners worden geworven?

``Ongeveer wel, als ik me tot de levertransplantaties beperk. In Amerika krijgen jaarlijks ongeveer 5.000 mensen zo'n ernstige leverziekte dat ze snel een nieuwe lever nodig hebben. En er komen ook ongeveer 5.000 donorlevers beschikbaar, op 293 miljoen inwoners. Nederland voert nu jaarlijks ongeveer 110 levertransplantaties uit, op 16 miljoen inwoners. In de VS doen we er dus per inwoner meer dan tweemaal zoveel. Volgens mij moeten er meer leverziekten in Nederland zijn waarbij een levertransplantatie gewenst is. En er moeten zeker meer potentiële donoren zijn. In de VS komen bovendien steeds meer levende donoren beschikbaar. Dat zijn donoren die een deel van hun lever afstaan. In principe groeit het weggeopereerde deel weer aan. Het afgelopen jaar zijn er in de VS al ongeveer 300 van die transplantaties gedaan. Het begint meer en meer routine te worden. Maar toch, levertransplantatie met levende donoren is ingewikkeld. En soms gaat er wel eens wat mis.''

Ook met de donor?

``Ja, de operatiesterfte ligt omstreeks de 1 procent. Dat mag eigenlijk helemaal niet, maar aan de andere kant is het voor zo'n grote operatie wel normaal. Als je een lever ontdoet van uitgezaaide tumoren ligt de mortaliteit tussen de 1 en 2 procent. En een conventionele open galblaasoperatie had een 0,5 procent mortaliteit.''

25 Jaar geleden deed u de eerste levertransplantatie in Nederland. Was dat ook úw eerste levertransplantatie? U heeft het vak toch in de VS geleerd, bij pionier Starzl?

``No way dat je daar als kleine jongen meer mocht doen dan `aan de haken hangen'. Je leerde door bij de operaties toe te kijken. Een levertransplantatie heb ik er nooit gedaan. Dus mijn eerste levertransplantatie was in Groningen. De eerste succesvolle transplantatie die we konden vieren was eerlijk gezegd mijn tweede, want die allereerste patiënt overleed op de operatietafel. De tweede Groningse patiënt leeft nog en doet het heel goed. En mijn laatste patiënt in Groningen zat vanmiddag hier aan de feestlunch. Die heb ik in 1983 of 1984 getransplanteerd.''

En uw Amerikaanse patiënten?

``Ik ben betrokken geweest bij ongeveer duizend levertransplantaties. In de Mayo Clinic hebben we een onderzoeksdatabase waar al onze levertransplantatiepatiënten in zitten. We hebben een eerstejaarsoverleving van 91 procent, een vijfjaarsoverleving van 85 procent en een tienjaarsoverleving van 80 procent. Berekeningen laten zien dat met de moderne medicijnen de helft van levertransplantatiepatiënten 15 tot 25 jaar zullen overleven.''

Toen u 20 jaar geleden uit Groningen wegging, was de eenjaarsoverleving van een levertransplantatiepatiënt ongeveer 60 procent. Nu is het rond de 90 procent. Waar zit dat verschil in?

``In medicijnen en in apparatuur. En de diagnostische tests zijn sneller en preciezer.''

En waarom gaat het nog wel eens mis?

``De patiënten zijn behoorlijk ziek en ondergaan een heel grote operatie. Vaak is hun stofwisseling helemaal in de war en zijn ze sterk ondervoed, alles vanwege hun leverziekte. Om te beginnen is er dus al operatiemortaliteit. Daarna krijg je de gevaren van afweeronderdrukking en infectieziekten. Die bestaan nog steeds.''

Hebben die veranderingen ook tot andere patiëntenbestanden geleid? In 1989 zei u in een interview met mijn voorganger Ed Boer in deze krant dat u er geen voorstander van was om pasgeboren baby's een levertransplantatie te geven. Bent u van mening veranderd?

``Wat ik heb gezien van de baby's tot zes maanden oud is niet erg bemoedigend. Misschien iets beter dan ik in mijn pessimisme dacht, maar met name op lange termijn, waar het bij deze hele kleine patiëntjes natuurlijk om draait, gaat het niet altijd goed.''

Bij welke leeftijd begin je dan wel?

``De langstlevende levertransplantatiepatiënte ter wereld was drie toen ze werd getransplanteerd. Ze is patiënte van Starzl, getransplanteerd in Denver, in 1970. Nu is ze moeder van kinderen en het gaat prima met haar. Ze is alleen klein van stuk, vanwege de groeiremmende steroïden die indertijd werden gebruikt om de afweer te onderdrukken. Dus ik zou zeggen: doe het als de anatomie en de fysiologie van de lever een beetje gerijpt zijn, zo rond het derde levensjaar. Maar over baby's heb ik twijfels. Daartussen zit een grijze zone waarover ik me niet durf uit te spreken.''

En aan het andere einde van het leeftijdsspectrum?

``Ik heb zelf een patiënt van 73 getransplanteerd. In het Mayo-programma is tot 75 jaar getransplanteerd. Er is eigenlijk geen echte leeftijdsgrens gesteld, maar het houdt een keer op natuurlijk. Vergeleken met jongere patiënten doet de groep van 65 en ouder het eigenlijk ook niet zo goed, vooral niet als er hepatitis C in het spel is.''

Waarom bent u eigenlijk naar de VS weggegaan?

``Om veel redenen natuurlijk. Om te beginnen, als je al twee jaar in Amerika hebt gewerkt, dan heb je een andere instelling. Amerika heeft zoveel meer mogelijkheden. Zoveel minder bureaucratie. Zoveel minder kleinzieligheid. Dat gaat meespelen. Amerika trekt. Toen wij later, met de Groningse groep, in 1982 in de Amerikaanse consensusmeeting over levertransplantatie als één van de vier groepen waren uitgenodigd om onze resultaten en technieken te presenteren, lieten wij de beste cijfers zien. Het was het mij onmiddellijk duidelijk dat Amerika zou proberen ons te rekruteren. Voor het Groningse ziekenhuisbestuur had dat ook duidelijk moeten zijn. Als ze íets hadden gedaan om me te houden was dat gelukt. Maar dat bleef achterwege.''

Ooit nog gedacht aan terugkomen?

``Nee. Dat kon ook niet meer. In de eerste plaats vanwege het unieke programma dat we in de Mayo Clinic hadden opgezet. Het was een geheel geprotocolleerd programma. Alle patiënten werden op dezelfde tijdstippen na transplantatie onderzocht. Al het weefsel en serum bewaarden we. Dat heeft ontstellend veel inzichten opgeleverd. Tot 1995 hebben we alle wetenschappelijk congressen over levertransplantatie gedomineerd. Er was geen congres waar we geen key lecture hadden.''

En nu?

``Nu zijn er veel groepen op hetzelfde niveau. En eerlijk gezegd: de ontwikkelinsperiode was fascinerend, ik ben blij dat ik hem heb meegemaakt. Maar voor een chirurg is de transplantatiewereld op het ogenblik routine, en wetenschappelijk gezien zelfs saai.''

O?

``In de jaren zeventig waren de chirurgen de top van de transplantatiegeneeskunde omdat we de exacte anatomie en fysiologie uitvogelden en de verbindingen leerden maken. Dat is nu grotendeels bekend. Natuurlijk, er zijn nieuwe instrumenten gekomen. Een vaatklem zus. Of een lasermes zo. Maar in principe blijft het nu allemaal hetzelfde: werken met een mes, een vork en een lepel. Het werkelijke denken over levertransplantaties gebeurt nu binnen andere medische specialismen.''

U heeft als chirurg twee keer een succesvol levertransplantatieteam opgezet. Wat is daar voor nodig?

``Een multidisciplinaire aanpak. Toen we in Groningen begonnen wist ik niets van leverpatiënten af. Chris Gips en Els Haagsma waren de sleutelfiguren in de medische behandeling van de leverpatiënten. En ik deed met ze mee. Ik werd een soort leverziektespecialist die ook nog kon opereren. In de Mayo Clinic vonden mijn nieuwe collega-chirurgen me erg vreemd. Een chirurg die internisten zijn patiënten liet behandelen! En waar ook longspecialisten, een infectieziektespecialist en anesthesisten zich nog mee bemoeiden! Een chirurg die zijn patiënten niet op de chirurgische intensive care, maar op de internistische IC-unit liet verplegen! Dat was onbestaanbaar. Ze dachten dat ik een sissy was. En weet je hoe het tegenwoordig in de Mayo Clinic is? Er bestaan geen chirurgische IC's meer. Ze zijn allemaal multidisciplinair, onder leiding van getrainde specialisten. En het staat bekend als het Mayo model.''

En wat is nu nog het grote raadsel in de transplantatiegeneeskunde?

``De heilige graal is de tolerantie. Hoe komt het dat een orgaanontvanger het donororgaan op gegeven moment volledig accepteert en met weinig afweeronderdrukkende medicijnen toe kan? Waarom lukt het bij sommigen nooit? Waarom ontstaat er soms opeens weer crisis? We beginnen een beetje te begrijpen hoe dat kan. We weten een beetje welke celtypen belangrijk zijn. Maar levertransplantatie is een uiterst gecompliceerd model om dat uit te vogelen. De lever bestaat uit veel celtypen, die al of niet worden vervangen door cellen van de orgaanontvanger. Niertransplantatie is op het ogenblik veel interessanter. De transplantatie is minder gecompliceerd, de aantallen zijn veel groter en zijn veel levende donoren. Wetenschappelijke analyses kunnen dus worden gebaseerd op grotere aantallen en de gegevens van de levende donoren kunnen worden betrokken in het onderzoek naar de tolerantie. Als ik nu de transplantatiegeneeskunde in zou gaan, zou ik geen chirurg worden maar internist of immunoloog. En ik zou niet aan levertransplantaties maar aan de niertransplantaties gaan werken.''