Kinderkans

In het ene ziekenhuis maakt een vrouw meer kans op een succesvolle IVF-behandeling dan in het andere. ``Je moet durven erkennen dat er kwaliteitsverschillen zijn. We zijn een vakgebied in ontwikkeling.''

WIE ZICH voor IVF meldt in het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC), heeft per IVF-poging 27 procent kans op een zwangerschap die hoogstwaarschijnlijk leidt tot de geboorte van een kind. In Leeuwarden, een dependance van het Academisch Ziekenhuis Groningen, is die kans 11 procent. De beroepsvereniging van gynaecologen stelt dat dit verschil te wijten is aan verschillen in de patiëntenpopulatie. Maar anderen schrijven de wisselende resultaten grotendeels toe aan kwaliteitsverschillen tussen de dertien IVF-centra.

Gynaecoloog J. Santema uit Leeuwarden, wiens patiënten overigens het grootste deel van de behandeling in Groningen ondergaan: ``Vrouwen krijgen na drie mislukte IVF-pogingen geen vierde poging vergoed. Als ze die dan tóch zelf moeten betalen, verwijs ik ze nogal eens naar Gent. Daarvandaan zie ik patiënten vaak zwanger terugkomen.''

Jaarlijks worden er in Nederland een kleine 4.000 IVF-kinderen geboren. Bij IVF zijn er tal van omstandigheden die de kans op succes beïnvloeden. De leeftijd van de vrouw bijvoorbeeld – hoe ouder de vrouw, des te kleiner de zwangerschapskans. En de hormoonbehandeling, die dient om meerdere eicellen te laten rijpen. Hoe meer hormonen, hoe meer eicellen, hoe hoger de zwangerschapskans – mits de eierstokken niet te sterk verouderd zijn. Maar te veel hormonen verhogen het risico op een levensbedreigende complicatie: het ovariële hyperstimulatiesyndroom (OHSS).

Na de hormoonbehandeling volgt de punctie, waarbij via de vagina de rijpe eiblaasjes in de eierstokken worden leeggezogen. Dat vereist ervaring, om de kostbare eicellen niet verloren te laten gaan. Net als het zoeken naar de eicellen onder de microscoop, in het laboratorium. Het soort kweekmedium waar de eicellen in worden gelegd, beïnvloedt mogelijk ook de succeskans.

De analist ontdoet het sperma van de zwakste cellen en voegt ze bij de eicellen, waarna die de broedstoof ingaan. De temperatuur en de zuurgraad van het medium luisteren nauw. Na een dag beoordeelt de analist of de eicellen zijn bevrucht – een secuur werkje, waarbij de eicellen kunnen beschadigen. Bevruchte eicellen gaan terug in de broedstoof en worden meestal de derde dag bij de vrouw in de baarmoeder teruggeplaatst. Dat moet vooral niet te diep gebeuren.

resultaten

Dit hele proces geeft vrouwen in Nederland een gemiddelde succeskans van 22,1 procent per gestarte IVF-cyclus, zo blijkt uit cijfers op de website van de gynaecologenvereniging (www.nvog.nl). Een IVF-cyclus staat voor een gestarte hormoonbehandeling. Bij de genoemde cijfers zijn de resultaten samengevoegd van IVF, ICSI (waarbij de zaadcel in de eicel wordt geïnjecteerd) en terugplaatsing van ingevroren embryo's. Voor de vrouw maakt het immers niet uit hóe ze zwanger wordt, áls ze maar zwanger wordt.

Leiden en Utrecht liggen daarbij op kop met een kans op een doorgaande zwangerschap, in 2002, van respectievelijk 27,4 en 26,3 procent. Het Erasmus Medisch Centrum in Rotterdam, met ruim 2.000 IVF-cycli een van de grootste klinieken van het land, zit met 19,7 procent onder het landelijk gemiddelde. Het laagst scoort de Stichting Medisch Centrum voor Geboorteregeling, een privé-kliniek in Leiden, met 15,6 procent. Het Medisch Centrum Leeuwarden zit daar nog onder, maar staat niet apart vermeld op de website omdat het een transportkliniek van Groningen betreft. Dat wil zeggen dat alleen de hormoonbehandeling en het opzuigen van de eicellen in Leeuwarden plaatsvindt. Voor het labwerk en het terugplaatsen van de embryo's gaan de patiënten naar Groningen.

Op de website van de gynaecologenvereniging staat dat de kans op succes afhangt van de leeftijd van de vrouw en van de indicatie voor IVF. Verschillen tussen de centra worden volgens de gynaecologenvereniging ``veeleer door deze factoren verklaard dan door verschillen in kwaliteit''.

Gynaecoloog J. Kremer uit Nijmegen, die het initiatief heeft genomen om ``in de avonduren'' de IVF-cijfers te vergaren, zegt dat de verschillen niet alléén door kwaliteit worden veroorzaakt. ``Als je als kliniek selecteert aan de poort, bijvoorbeeld door oudere vrouwen te weren, kun je je cijfers enorm omhoog krijgen.'' Nederland loopt met de summiere cijfers hopeloos achter, zegt hij. Een betere registratie, waarbij onder meer ook het percentage tweelingen en de leeftijd van vrouwen wordt vermeld, is in de maak.

Volgens gynaecoloog C. Jansen, hoofd van het IVF-laboratorium van het Reinier de Graafziekenhuis in Voorburg, zijn de verschillen tussen de klinieken te wijten aan verschillen in de patiëntenpopulaties. In zijn kliniek accepteert hij vrouwen van boven de 42 onder voorwaarden voor een behandeling. Veel andere klinieken doen dat niet, omdat de kans op succes, gezien de veroudering van de eicellen, dan te klein wordt geacht. Dat zóu kunnen verklaren waarom in Voorburg de succeskans in 2002 onder het landelijk gemiddelde lag, op 21,1 procent. Maar het verklaart niet waarom de kansen in een jaar tijd gestegen zijn tot 25,9 procent in 2003. De oudere patiënten werden dat jaar niet geweerd. Wel werd het kweekmedium veranderd. Dat is dan toch een kwaliteitsverbetering? ``Dat kun je niet zomaar zeggen'', vindt Jansen.

``Dat is gelukkig wél een kwaliteitsverbetering'', reageert embryoloog N. Naaktgeboren, hoofd van de IVF-afdeling in het LUMC. Hij hekelt de ``ontkenning'' van Jansen en van de gynaecologenvereniging. ``Kwaliteitsverschillen zíjn er'', zegt Naaktgeboren, ``dat moet je durven erkennen. Ook wij werken daar nog steeds aan. We zijn een vakgebied in ontwikkeling. Aanvankelijk dachten we: die IVF is een fluitje van een cent. Je stopt zo'n embryo in de baarmoeder en klaar. Maar er zijn veel details die ertoe doen.''

Fundamenteel onderzoek aan embryo's wordt in Nederland nauwelijks gedaan, omdat de wet dat niet toestaat. Embryo's in verschillende kweekmedia leggen en kijken waar ze het beste op groeien, is bijvoorbeeld niet toegestaan. Toch, zegt Naaktgeboren, zijn er voldoende manieren om patiëntenonderzoek te doen naar de effecten van verschillende behandelwijzen of kweekmedia. Onderzoek naar kwaliteit is dan ook goed mogelijk.

verschillen

Naaktgeboren gelooft niet dat de verschillen tussen de klinieken voornamelijk verklaard worden door verschillen in patiëntenpopulaties. Zijn kliniek, vertelt hij, is ``een normaal, randstedelijk ziekenhuis'' dat geen speciaal aannamebeleid kent. Van de IVF-patiënten is 12,5 procent er ouder dan 40 en 5 procent ouder dan 41 - volgens Naaktgeboren normale percentages.

Naaktgeboren ontdekte acht jaar geleden dat in zijn eigen kliniek een van de artsen voortdurend hogere succespercentages behaalde dan de andere. Deze arts bleek de embryo's ondiep in de baarmoeder terug te plaatsen – niet tegen de bovenwand, de zogeheten fundus van de baarmoeder maar halverwege. Toen alle artsen daartoe overgingen, verdubbelden in een jaar tijd de zwangerschapscijfers in het LUMC. Het aanraken van de bovenwand van de baarmoeder veroorzaakt krampen die klaarblijkelijk de innesteling bemoeilijken.

Nadat Naaktgeboren zijn ontdekking bekendmaakte op internationale congressen, ontstond er wereldwijd aandacht voor. Sommige klinieken, zoals Utrecht en Zwolle, namen de methode over en zagen eveneens hun resultaten stijgen of zelfs verdubbelen. Andere klinieken bleven sceptisch.

Het hoofd van het IVF-centrum van het Academisch Ziekenhuis Groningen, de gynaecoloog A. Simons, behoort tot de sceptici. Naar zijn zeggen plaatste hij altijd al terug zoals dat in Leiden wordt gedaan: ``een centimeter onder de fundus, op het gevoel''. ``Trouwens'', voegt hij eraan toe, ``ik heb heus wel eens iemand een prikje in de fundus gegeven. Dan kwam er toch een goed kind uit.''

De cijfers van de kliniek in Groningen lagen de afgelopen zes jaar ver onder het landelijk gemiddelde, hoewel het ene jaar beter was dan het andere. Simons heeft geen verklaring voor de relatief lage cijfers, en evenmin voor de fluctuaties. ”Het is een fenomeen waar je je vinger niet achter krijgt'', zegt hij.

De Groningse cijfers over 2002 zijn moeilijk te interpreteren. Bij de helft van de patiënten werd in onderzoeksverband IVF verricht in een natuurlijke cyclus, met één eicel. Dat vermindert de kans per cyclus, wat deels wordt goedgemaakt door extra behandelingen.

Voor de patiënten die, net als in andere klinieken, wél een hormoonbehandeling ondergingen, was de kans op een doorgaande zwangerschap in Groningen 20 procent per cyclus. In het Medisch Centrum Leeuwarden, dat als transportkliniek samenwerkt met Groningen, was die kans slechts 11 procent per cyclus. Ook daar is geen verklaring voor. Aan het transport van de eicellen, van Leeuwarden naar Groningen, kan het niet liggen. Daar is uitgebreid onderzoek naar gedaan.

Gynaecoloog J. Santema uit Leeuwarden, die in Rotterdam veel ervaring opdeed met IVF, vertelt dat het om één slecht jaar gaat, waarin ongebruikelijk veel vrouwen een buitenbaarmoederlijke zwangerschap kregen. Pure pech, denkt hij. ``Als dit bij ons altijd zo was, zou ik er acuut mee ophouden'', zegt hij. ``Dan is het moreel onaanvaardbaar om vrouwen zo'n zware behandeling te laten doormaken.'' De behandeling is zowel psychisch als lichamelijk zwaar, mede doordat de vrouw veel hormonen krijgt toegediend.

oogst

Santema hanteert exact hetzelfde medicatieschema als de kliniek in Groningen. En het aantal eicellen dat hij gemiddeld `oogst' bij een eicelpunctie is bij hem zelfs iets hoger. ``Het ligt dus niet aan het eerste deel van de behandeling'', zegt hij. ``En het tweede deel van de behandeling vindt plaats in Groningen. Daar heb ik geen enkele invloed op.'' De klinieken zitten contractueel aan elkaar vast.

Roel van Kooij van de Stichting Medisch Centrum voor Geboorteregeling (SMCG) in Leiden wijst erop hoe belangrijk het is dat de laboratoriummedewerkers en artsen ervaren zijn. ``Of je een mooi embryo krijgt'', zegt hij, ``is voor een groot deel genetisch bepaald. Maar je kunt er alles aan verpesten. IVF is teamwork. Daarbij moet je geen onwillige hond in je hok hebben.'' Een groot personeelsverloop vindt hij in dat licht funest.

Van Kooij, een ervaren embryoloog die eerder in het Universitair Medisch Centrum Utrecht het IVF-laboratorium heeft opgezet – dat uitstekende cijfers heeft – werd in 2002 naar de privé-kliniek in Leiden gehaald om er een kwaliteitsverbetering door te voeren. De succespercentages zijn er al jaren laag. Voordat Van Kooij werd aangetrokken, durfde het IVF-centrum niet te investeren, omdat het onzeker was of het een vergunning zou krijgen. Er was geen apparatuur om embryo's in te vriezen, de artsen verrichtten er weinig IVF-behandelingen, en ook het laboratoriumpersoneel had met IVF weinig ervaring. Bovendien kwamen er veel oudere patiënten, omdat de kliniek een van de weinige in Nederland is die alleenstaande – dus vaak wat oudere – vrouwen accepteert voor een behandeling met donorzaad. Als een spontane zwangerschap uitblijft, komen ze in aanmerking voor IVF met donorzaad.

Van Kooij heeft de leeftijdsgrens voor toelating verlaagd tot 41, strakke protocollen opgesteld voor het laboratorium en de artsen, en een invriesprogramma opgestart om overgebleven embryo's in te vriezen. Daarnaast zijn er ervaren IVF-artsen aangetrokken. De eerste verbetering is daarvan zichtbaar in 2003. De kans op een doorgaande zwangerschap is gestegen tot 19 procent.

Toch zegt de zwangerschapskans niet alles. De kans op een twee- of drieling is ten minste zo belangrijk. Ook voor de ouders. Het succespercentage kan omhoog door veel embryo's terug te plaatsen, maar twee- en drielingen lopen een grotere kans op groeiachterstand, vroeggeboorte, handicaps en sterfte rond de geboorte. In een artikel in het gezaghebbende tijdschrift Human Reproduction van januari dit jaar stellen Canadese auteurs voor om de IVF-successen uit te drukken in het percentage gezonde eenlingen die worden geboren per gestarte cyclus. Het aantal meerlingen bij IVF-behandelingen ligt in Europa rond de 23 procent en in Nederland rond de 20 procent van de doorgaande zwangerschappen. In het LUMC is dat 10 procent. Wat bijzonder is, gezien het hoge succespercentage.

Het LUMC dankt de lage tweelingcijfers aan het beleid van de Single Embryo Transfer (SET): bij bijna 40 procent van de vrouwen onder de 36 wordt slechts één embryo teruggeplaatst. Reden is dat deze jonge vrouwen bij terugplaatsing van twee embryo's een kans van 50 procent hebben op een tweeling. Het SET-beleid reduceert bij deze groep de zwangerschapskans van ongeveer 70 tot 50 procent per IVF-poging. Die kans wordt weer opgetrokken tot 60 procent door, na een mislukte poging, de volgende maand ingevroren embryo's terug te plaatsen. Omdat er geen aparte hormoonbehandeling voor nodig is, behoort het terugplaatsen van ingevroren embryo's tot dezelfde gestarte IVF-cyclus. Als er per cyclus een aantal embryo's, elk afzonderlijk, wordt ingevroren, kunnen er per hormoonbehandeling soms wel drie keer embryo's worden teruggeplaatst. Dat kost de patiënt niets extra – alleen voor een gestarte hormoonbehandeling wordt het IVF-tarief in rekening gebracht (zo'n 2.500 euro). En de vrouw hoeft het zwaarste deel van de behandeling, de hormoonbehandeling en de eicelpunctie, niet opnieuw te ondergaan. Elk overgebleven embryo van redelijke kwaliteit wordt in Leiden dan ook ingevroren.

Het invriezen van embryo's, de zogeheten cryopreservatie, draagt op deze manier belangrijk bij aan de slagingskans bij een kliniek. Toch wordt niet in alle klinieken veel ingevroren. In het LUMC komt een kwart van alle zwangerschappen tot stand door de zogeheten cryo's, maar het landelijke gemiddelde ligt op 6,9 procent. In Groningen is dat 4,7 procent. ``Als een vrouw één gaaf embryo over heeft'', vertelt Simons, ``gaan we dat niet invriezen. Daar hebben we de personele bezetting niet voor, dat is een geldkwestie. En ja, daar doe je vrouwen mee tekort.''

In Rotterdam, een van de grootste klinieken van Nederland, ligt het cryopercentage op 4,2 procent. Maar Rotterdam wil geen commentaar geven op de cijfers.

In het VU Medisch Centrum dragen de cryo's 2 procent bij aan het aantal doorgaande zwangerschappen. Je zou zeggen dat een enthousiaster invriesbeleid de succespercentages in de VU, die onder het landelijk gemiddelde liggen, zou kunnen verbeteren. ``Bij ons overleeft maar de helft van alle ingevroren embryo's'', vertelt gynaecoloog en hoofd van de IVF-afdeling Roel Schats. Hoe dat komt, weet Schats niet. De iets hogere gemiddelde leeftijd van de patiënten, van 35 jaar, kan daarin meespelen. Zijn team is in Leiden gaan kijken. ``Er waren maar heel kleine verschillen in werkwijze. Die zijn we nu aan het doorvoeren. Of dat effect heeft, kunnen we nog niet zien. Het lijkt zo makkelijk om alles precies na te doen, maar zo werkt het niet.''

Het tweelingpercentage in de VU ligt op 22 procent, maar Schats durft niet op grote schaal de Single Embryo Transfer te introduceren om dat percentage terug te dringen. ``Ik ben daar zeer vóór, maar met mijn getallen kan dat niet. Mensen hebben liever een tweeling dan een `nulling'. Het kabinetsbeleid speelt daar ook in mee.''

bezuinigen

Het beleid van de regering draagt niet bij aan de kwaliteit van IVF. Waar in België is ingevoerd dat stellen zes behandelingen vergoed krijgen, mits ze maar één embryo laten terugplaatsen, wordt er in Nederland bezuinigd. Patiënten moeten zelf de eerste en een eventuele vierde en verdere behandeling betalen. Dat leidt ertoe dat stellen liever twee of drie embryo's laten terugplaatsen, waardoor het aantal tweelingen, vroeggeboorten, couveuse-opnames en kinderen met leerproblemen de komende tijd weer zal stijgen. Waar de minister dacht te bezuinigen, konden de kosten daardoor wel eens veel hoger uitvallen. ``In plaats van deze bezuiniging'' zegt Naaktgeboren, ``had er beter ingezet kunnen worden op een kwaliteitsverbetering, zodat alle klinieken beter scoren. Dat had meer opgeleverd, zowel voor de patiënt als financieel.''

Dát er kwaliteitsverschillen zijn tussen de klinieken, daar zijn alle ondervraagden het wel over eens. Ook hamert iedereen op het invoeren van een goede registratie, die nu ontbreekt maar in de maak is. De gynaecologenvereniging vindt dat mensen niet moeten gaan `shoppen' voor het beste resultaat. Maar Simons uit Groningen zegt: ``Als ik in de ene winkel twee keer zoveel kreeg als in de andere, dan wist ik het wel.'' Embryoloog Van Kooij uit Leiden vindt de verschillen tussen de klinieken ``opmerkelijk groot''. Hij vindt dat je vrouwen een zware IVF-behandeling niet aan kunt doen zonder optimale kansen te bieden. Patiënten, zegt hij, ``moeten goed om zich heen kijken voor ze aan een behandeling beginnen''.

Mariël Croon is auteur van het onlangs verschenen boek `Zwanger worden' (uitg. Thoeris)

    • Mariël Croon