Voor 40 mln aan foute declaraties in zorg

De zorgverzekeraars hebben in 2003 voor bijna veertig miljoen euro aan onjuiste declaraties opgespoord. Daarbij ging het voor ruim vijf miljoen euro om opzettelijke fraude door hulpverleners of door verzekerden, zo heeft hun landelijke organisatie, Zorgverzekeraars Nederland (ZN), vandaag bekendgemaakt.

In totaal onderzochten de verzekeraars vorig jaar ruim 1.900 gevallen van mogelijke fraude. Bij circa eenderde (676 gevallen) bleek sprake van aantoonbare (opzettelijke) fraude, waarmee in totaal 5,1 miljoen euro is gemoeid. In de overige gevallen was er, aldus ZN, sprake van `onopzettelijk' verkeerd uitgeschreven rekeningen.

De verzekeraars zegden het contract met vijf hulpverleners op nadat (herhaalde) fraude was geconstateerd. Zorgverzekeraars Nederland vermoedt dat de fraude in feite omvangrijker is en verwacht daarvan de komende jaren een beter beeld te krijgen.

De cijfers komen uit de inventarisatie van ZN, waaraan vrijwel alle verzekeraars hebben deelgenomen. Het onderzoek is het eerste in het kader van de verscherpte fraudebestrijding waartoe de zorgverzekeraars vorig jaar besloten na berichten over grootscheepse fraude. Sinds 1 januari 2004 geldt een `fraudeprotocol' dat de verzekeraars onder meer verplicht om actief fraude te bestrijden, om een fraudecoördinator aan te stellen en om alle incidenten (landelijk) te registreren.

Het onderzoek heeft betrekking op de door ziekenfonds en particuliere verzekeringen gedekte hulp (onder meer medisch specialisten, ziekenhuizen, huis- en tandartsen en medicijnen) waaraan vorig jaar bijna 20 miljard euro werd uitgegeven. In 2003 leidde de aanpak bij 533 van de 676 geconstateerde fraudegevallen tot sancties. In 22 gevallen werd de zaak overgelegd aan het openbaar ministerie, waarna in acht gevallen tot vervolging werd besloten.

Volgens ZN geeft de huidige inventarisatie de omvang van de fraude in dit deel van de zorgsector nog niet goed weer. ,,We komen net op stoom. Met deze fraudes denken we het topje van de ijsberg te pakken te hebben'', aldus Zorgverzekeraars Nederland, dat pleit voor een aantal aanvullende, wettelijke maatregelen.

Zo is het nog gemakkelijk om met een valse verzekeringspas (of met een kaartje van een ander) hulp te claimen. Vorig jaar werd 45 keer fraude met de verzekeringspas vastgesteld. De verzekeraars vinden een legitimatieplicht dan ook gewenst. Bovendien menen de verzekeraars dat ook ziekenfondsverzekerden die frauderen moeten worden aangepakt, bijvoorbeeld door het opleggen van een boete, iets wat nu vrijwel onmogelijk is. Bij frauderende particulier verzekerden kan de verzekering worden opgezegd.

Ook blijkt het niet mogelijk de administratie van de hulpverleners systematisch te controleren. Daarin zouden ze kunnen nagaan of de gedeclareerde behandelingen ook daadwerkelijk zijn uitgevoerd. De verzekeraars stuiten nu bij controle te vaak op de hulpverlener die zich beroept op het (medisch) beroepsgeheim.

ZN vindt dat deze belemmering moet worden weggenomen door taken en mogelijkheden van de verzekeraars op dit punt ondubbelzinnig vast te leggen. De verzekeraars pleiten daarnaast voor gedetailleerde informatie op de nota's zodat ze ook kunnen nagaan of de behandeling past in de historie van de verzekerde. Zodat bijvoorbeeld niet twee keer het verwijderen van een blindedarm wordt vergoed.