De beste prik

Nederlandse baby's krijgen vanaf volgend jaar een buitenlands kinkhoestvaccin. Dat biedt betere bescherming en de bijwerkingen zoals koorts zullen afnemen.

HET KINKHOESTVACCIN waarmee Nederlandse baby's in hun eerste levensjaar viermaal worden ingeënt gaat veranderen. In 2005 schakelt het Rijksvaccinatieprogramma over op een vaccincocktail dat in zijn geheel van een farmaceutisch concern wordt gekocht. Tot nu toe kregen alle Nederlandse kinderen een in Nederland ontworpen en geproduceerd vaccin. Minister Hoogervorst (Volksgezondheid) hakte afgelopen woensdag de knoop door, na heftige discussies in het Nederlandse vaccinwereldje.

Het gevolg is dat na een prik driemaal minder baby's en hun ouders een beroerd etmaal doormaken. Het oude vaccin veroorzaakte bij 1,4 procent van de baby's `zeer belastende' bijwerkingen, zoals koortsstuipen, wegrakingen en urenlang keihard huilen. Het nieuwe vaccin doet dat bij 0,3 procent van de kinderen. De bijwerkingen zijn tijdelijk. Lichtere bijwerkingen komen veel vaker voor, bij het oude vaccin krijgt een derde van de baby's een zwelling rond de prikplek. Bij het nieuwe vaccin gebeurt dat bij een tiende van de gevaccineerden. Blijvende schade richten beide vaccins alleen in zeer hoge uitzondering aan.

Het andere gevolg van de overgang op een buitenlands vaccin is dat het Nederlands Vaccin Instituut (NVI) in Bilthoven voor 13 mensen ander werk moet zoeken omdat het overheidsbedrijf jaarlijks 750.000 vaccinporties minder hoeft te maken. Die productiestop is tijdelijk, heeft de minister bepaald. Het NVI moet `met volle kracht' verder aan de ontwikkeling van een beter kinkhoestvaccin. Het zou al in 2004 klaar zijn. De verwachting is nu 2007.

Het kinkhoestvaccin is gemengd in de vaccincocktail die weerstand geeft tegen difterie, kinkhoest, tetanus, polio en infecties door de bacterie Haemophilus influenzae type B (Hib). Die laatste bacterie veroorzaakt verkoudheid, oorontstekingen en hersenvliesontsteking. De cocktail staat bekend als het DKTP-Hib-vaccin. De oude kinkhoestcomponent in die cocktail is berucht vanwege zijn bijwerkingen. De klachten erover en de beroering namen toe.

Critici van het centraal aangestuurde Rijksvaccinatieprogramma (RVP) dat alle kinderen in Nederland gratis vaccinaties aanbiedt, wezen er op dat ons omringende landen al lang op een moderner kinkhoestvaccin waren overgestapt.

buitenspel

De Gezondheidsraad adviseerde Hoogervorst op 7 april om zo snel mogelijk de in Nederland geproduceerde DKTP-Hib-vaccincocktail buitenspel te zetten en over te stappen op de vaccins van farmagiganten GSK (Glaxo-Smith-Kline) of Aventis (waarin de oude Franse vaccinfabrikant Pasteur-Merieux is opgegaan). De raad heeft sterke vermoedens dat de GSK- of Aventis-vaccins beter beschermen tegen kinkhoest dan het in Bilthoven door het Nederlands Vaccin Instituut (VNI) geproduceerde DKTP-Hib-vaccin. En de raad weet wel zeker dat overschakeling jaarlijks ongeveer 8.250 gezinnen een vrolijker post-prik-etmaal bezorgt. Door het uitblijven van bijwerkingen.

De maatschappelijke onrust over de bijwerkingen speelde een grote rol bij de beslissing van de minister om tijdelijk over te stappen naar een buitenlands kinkhoestvaccin. Hoogervorst besloot afgelopen woensdag tot een Europese aanbesteding voor het DKTP-Hib-vaccin van Aventis of GSK. Hoogervorst schreef deze week aan de Tweede Kamer dat het nieuwe vaccin begin 2005 beschikbaar kan zijn. En ook: ``Voor de tussenliggende periode wil ik benadrukken dat het belangrijk is om voorlopig met het huidige vaccin te vaccineren. Het huidige vaccin beschermt tegen ernstige kinkhoest, waardoor sterfte en ziekenhuisopnames voorkomen worden.'' Er heerst sinds 1996 kinkhoest in Nederland. Jaarlijks worden er 4.000 tot 8.000 zieken gemeld, vooral kinderen. En in die acht jaar overleden er acht kinderen door kinkhoest, waarvan er zeven ongevaccineerd of nog niet volledige gevaccineerd waren. Er circuleert een licht gemuteerde kinkhoestbacterie in Nederland waartegen het vaccin niet goed beschermt. Het nieuwe vaccin doet dat overigens ook niet afdoende, want ook in buitenlanden waar dat vaccin wordt gebruikt heeft kinkhoest de kop op gestoken. Wel zijn er sterke aanwijzingen dat de kinkhoestbacterie in Nederland harder toeslaat.

Beschikbaarheid van de nieuwe cocktail in het begin van 2005 betekent dat ruim een halve jaarklasse van pasgeborenen (ruim 100.000 baby's) als ze 2, 3 en 4 maanden oud zijn, en nog eens 100.000 andere als ze elf maanden oud zijn nog een prik met het oude, Nederlandse DKTP-Hib krijgen.

huilen

Raadselachtig is waarom de minister niet aan de Kamer schrijft dat ouders die dat per se willen al direct kunnen overstappen op het buitenlandse vaccin. Vooral ouders die net hun kindje voor het eerst hadden laten vaccineren, en daardoor een zwaar etmaal van huilen en koortsaanvallen meemaakten, gingen op zoek naar het alternatief met minder bijwerkingen.

Het voor de handliggende alternatief is Infanrix-IPV+Hib. Dat vaccin beschermt tegen precies dezelfde ziekten als de Nederlandse DKTP-Hib-cocktail. Bovendien is het in Nederland als vaccin geregistreerd. Naar de vraag of overstappen op het nieuwe na één of twee vaccinaties met het oude vaccin uiteindelijk een goede afweer geeft, is nooit onderzoek gedaan. Maar vaccindeskundigen zien geen bezwaar. De VS schakelde in 1997 over van het oude naar het nieuwe vaccin en daar werd aangeraden om onmiddellijk op het nieuwe vaccin over te gaan.

Wie zijn kind met Infanrix wil laten vaccineren moet naar de huisarts voor een recept. Infanrix is weliswaar als medicijn geregistreerd, maar het is niet `in de handel'. Dit subtiele verschil betekent dat een apotheek het niet betrekt van een reguliere medicijnengroothandel, maar van een bedrijf dat buitenlandse medicijnen importeert. De Stadsapotheek in Venlo heeft zo'n bedrijf, de Internationale apotheek.

Behalve een recept verlangt de Internationale apotheek een artsenverklaring, waarin de recept uitschrijvende arts verklaart dat zijn patiënt ``niet adequaat kan worden behandeld met in Nederland in de handel toegelaten geneesmiddelen en hij/zij derhalve voor de behandeling van zijn/haar patiënt(e) wenst te beschikken over het geneesmiddel''. De arts verklaart verder ``de volle verantwoordelijkheid te dragen en het risico te aanvaarden voor de behandeling van zijn/haar patiënt(en) met dit geneesmiddel.'' Ook staat in de verklaring dat de arts zich realiseert dat het aangevraagde medicijn niet in Nederland is geregistreerd. Wat voor Infanrix niet geldt.

Truus Maessen van de internationale apotheek: ``Er is een Nederlandse registratie, maar geen Nederlandse verpakking. Wij importeren Infanrix uit Duitsland in een Duitse verpakking en díe is niet in Nederland geregistreerd. Daarom moeten wij van de inspectie om een artsenverklaring vragen. Nadat het rapport van de Gezondheidsraad uitkwam hebben we de eerste voorbereidingen getroffen om Infanrix te importeren. We leveren nu tientallen eenheden per dag. Het loopt nu storm en we hopen dat we voldoende kunnen inkopen.'' Complicerend was dat de Venlose importeur vertraagd de vereiste importvergunning van de Inspectie voor de Volksgezondheid kreeg om Infanrix te importeren.

De internationale apotheek berekent 40 euro per spuit Infanrix-IPV+Hib; de apotheker mag 6,30 euro afleverkosten berekenen en mag ook de verzendkosten van 20 euro doorberekenen. Maessen: ``Het vaccin moet gekoeld getransporteerd worden. Daarvoor gelden bijzondere regels en het versturen is daarom duur. Wij adviseren apotheken om meerdere eenheden af te nemen, want of je nu 1 of 5 vaccins af neemt, de verzendkosten blijven dan 20 euro.''

De kosten per prik kunnen dus oplopen tot ruim 65 euro. Ziekenfondsverzekerden krijgen die kosten niet vergoed. Een paar verzekeraars vergoeden die kosten inmiddels aan particulier verzekerden en mensen met aanvullende verzekeringen. Dus het is de moeite waard bij de verzekeraar aan te kloppen.

``Producent GSK heeft Infanrix niet aangemeld voor opname in de regeling Farmaceutische Hulp,'' zegt John van der Pas, woordvoerder van het College voor Zorgverzekeringen, ``en dan krijgen ziekenfondsverzekerden het niet vergoed. Als alle dossiers in orde zijn duurt het ongeveer twee maanden voordat zo'n beoordeling helemaal is afgerond.''

GSK hoopt, zegt woordvoerster Saskia Doornweerd, dat Infanrix spoedig onderdeel wordt van het Rijksvaccinatieprogramma. Het bedrijf heeft minister Hoogervorst in januari een `kostenneutrale' opname van Infanrix in het Rijksvaccinatieprogramma aangeboden, meldde GSK begin deze maand in een brief aan de Tweede Kamer. De Gezondheidsraad schatte echter dat inkopen van het vaccin 10 miljoen euro per jaar duurder is. Het producerende NVI, dat bij inkoop een belangrijk product kwijtraakt, schatte dat tijdelijke aankoop van een kinkhoestvaccin het Rijksvaccinatieprogramma 18 miljoen euro duurder maakt. Dat geld is niet alleen nodig voor de vaccins, maar ook om faciliteiten en expertise in het Nederlandse productiebedrijf NVI in stand te houden. Het is immers de bedoeling om in 2007 weer zélf een modern vaccin te gaan produceren. De aankoop en productie van alle vaccins van het RVP kosten nu 38,5 miljoen euro.

kosten

Prof.dr. Ben van der Zeijst, directeur van het NVI, kijkt er van op dat GSK zegt dat de kosten per vaccin het vastgestelde tarief niet zullen overschrijden. Van der Zeijst: ``Het tarief voor een vaccinatie met DKTP-Hib-vaccin is 17 euro en 40 cent. Als ik kijk naar de kosten die de vaccinproducenten als GSK in het buitenland berekenen kom ik op 22 à 23 euro. Maar misschien zakken ze in prijs omdat ze onze markt erg graag willen hebben.'' Het prijsverschil lijkt niet al te groot, maar bij de jaarlijks benodigde 750.000 doses gaat het om ruim 4,5 miljoen euro.

``Het is goed dat er een knoop is doorgehakt,'' zegt Van der Zeijst over de ministeriële beslissing die voor het NVI betekent dat een deel van vaccinproductie een paar jaar stil ligt. Het NVI maakt nog een difterie-tetanus-polio-vaccin, het bof-mazelen-rodehond-vaccin en een los poliovaccin voor export naar het buitenland. Van Zeijst: ``De discussie over het kinkhoestvaccin begon het vertrouwen in het Rijksvaccinatieprogramma te ondermijnen. Wetenschappelijk hebben we echter nog wel wat vragen.''

Ook voor de minister is het een zware, snelle, maar toch enkele keren uitgestelde beslissing geweest. In de rapporten van de Gezondheidsraad en in een rapport van het NVI over kinkhoest uit februari van dit jaar staan alle argumenten voor en tegen vaccinverandering opgenoemd. Duidelijk is dat overwegingen van ouders met baby's die aan vaccinatie toe zijn tot een andere beslissing leiden dan op het niveau van volksgezondheid.

Allereerst heeft de regering zich in de nasleep van de 11-septemberaanslagen en de terroristische dreigingen gecommitteerd aan nationale vaccinproductie. Bij grote aanslagen met bacteriologische wapens staat een klein land achter in de rij als plotselinge vaccinlevering nodig is. Een eigen fabriek is dan handig. En productie van de reguliere kindervaccins is een klus die inkomsten genereert en de productieafdeling aan het werk houdt.

Tot zover de bedrijfsmatige en actueel-politieke argumenten. De minister moest meewegen of die van voldoende gewicht waren om Nederlandse baby's nog een aantal jaren met een bijwerkingenrijk Nederlands vaccin, dat bovendien niet goed meer tegen kinkhoest beschermt, in te enten. Het antwoord werd onontkoombaar toen het volk zich roerde.

ouderwets

Het grote verschil tussen het NVI-vaccin en dat van de GSK en Aventis is dat het in Bilthoven geproduceerde cellulaire kinkhoestvaccin bestaat uit gedode, héle kinkhoestbacteriën (van de soort Bordetella pertussis). De modernere acellulaire kinkhoestvaccins van Aventis en GSK bevatten, variërend per producent en vaccin, twee, drie of vijf voor de afweer belangrijke stoffen uit de kinkhoestbacterie. Het cellulaire vaccin wekt wel een veel bredere afweer op, maar zorgt voor meer bijwerkingen. De Gezondheidsraad is ronduit onvriendelijk over het in Bilthoven geproduceerde kinkhoestvaccin: het werkt slecht in vergelijking met buitenlandse vaccins, maar dat gaat niet samen met duidelijk minder bijwerkingen.

Cellulaire vaccins werden de laatste jaren als grof en ouderwets beschouwd. Maar toch is de versterking van de afweer door zo'n cellulair vaccin wat waard: in Groot-Brittannië is bijvoorbeeld, ondanks dat er tegen Hib-ziekten wordt gevaccineerd, het aantal Hib-infecties toegenomen na overschakeling van een cellulair op een acellulair kinkhoestvaccin. Het NVI noemt in zijn pleidooi voor een cellulair vaccin ook de versterkende werking op het difterie- en tetanusvaccin dat onderdeel is van de DKTP-Hib-cocktail. In de onderzoekswereld zijn cellulaire vaccins inmiddels weer modern.

Het Nederlandse cellulaire vaccin heeft ontegenzeggelijk als voordeel dat het beschermt tegen een tweede kinkhoestbacterie, de Bordetella parapertussis. Die veroorzaakt 5 procent van alle kinkhoest in Nederland. Het acellulaire vaccin wekt daar geen afweer tegen op.

En tenslotte, schrijft het NVI, is het van groot belang om de sinds 1996 woedende kinkhoestepidemie de kop in te drukken met een nieuw vaccin dat gericht is tegen de iets gewijzigde kinkhoestbacterie. Alle thans leverbare cellulaire én acellulaire vaccins zijn gericht tegen bacteriestammen die in de jaren vijftig kinkhoest veroorzaakten. Het NVI heeft de stammen die nu voor kinkhoest zorgen geïsoleerd en geanalyseerd en kan daar zowel een cellulair als een acellulair vaccin van maken. Een cellulair vaccin is sneller klaar en het NVI verwacht zo'n vaccin te kunnen maken dat minder bijwerkingen heeft. Het NVI heeft industrieën benaderd om gezamenlijk een modern vaccin te ontwikkelen, maar ``in deze gesprekken is gebleken dat de farmaceutische industrie de ontwikkeling van een verbeterd kinkhoestvaccin niet interessant vindt.'' GSK bestrijdt de desinteresse, maar stelt dat het bestaande acellulaire vaccin voldoende beschermt. Van der Zeijst wil hoe dan ook verder: ``We willen het verbeterde vaccin in 2009 op de markt hebben, maar hebben nog 8,5 miljoen euro nodig voor de ontwikkeling.''