Patiënt moet kunnen kiezen, maar liever niet kopen

Morgen praat de Tweede Kamer opnieuw over een modernere opzet van de zorgsector. Hoe kan ervoor worden gezorgd dat de beste zorg wordt geleverd, zonder dat burgers ongebreideld van de voorzieningen gebruikmaken?

Nooit meer een blauwdruk, beloofde mevrouw Els Borst (D66) toen zij in 1994 minister van Volksgezondheid werd. De zorgsector had toen net een langdurige, op lobbyend Nederland vastgelopen discussie over een nieuwe opzet achter de rug. Hans Simons, de staatssecretaris (PvdA) die in het derde kabinet-Lubbers de discussie moest `trekken', werd door velen verantwoordelijk gehouden voor de mislukking van de stelselherziening. Maar onderzoek door de Tweede Kamer leerde later dat hij zeker niet de enige was wie het falen kon worden verweten. Vrijwel alle belangengroepen, en de zorgsector telt er veel, hadden daar om uiteenlopende redenen baat bij. Simons was bovendien niet de eerste op het regeringspluche die bakzeil haalde. Vóór hem deden onder meer zijn ambtgenoten Hendriks (KVP) en Dees (VVD) dat ook al, bij veel minder ingrijpende plannen.

De mislukking mocht voor velen dan welkom zijn, de grote problemen in de sector waren er niet door opgelost. Borst moest daarom al snel gaan repareren, al leek het er in de jaren negentig soms op dat het ene gat met het andere werd gedicht. De kleine stapjes die de minister propageerde, gingen allemaal min of meer in de richting die Simons had uitgezet: minder centrale sturing door Den Haag, meer onderlinge concurrentie tussen hulpverleners en de feitelijke financiers (verzekeraars en ziekenfondsen), meer samenhang tussen de verschillende vormen van hulpverlening en een zwaardere stem voor de hulpvrager.

Bedoeling was om de kwaliteit en de doelmatigheid van de hulpverlening te verbeteren, terwijl men tegelijkertijd de stijging van de kosten onder controle wilde krijgen. Om dat te bereiken moest uiteindelijk ook het zorgverzekeringsstelsel worden aangepakt. Daarbij zouden ziekenfonds en de verschillende vormen van particuliere verzekeringen in elkaar worden geschoven tot een basisverzekering; de concurrerende (private) verzekeraars moesten de regie krijgen over organisatie en functioneren van de sector.

Ook Borst bleek uiteindelijk niet zonder `blauwdruk' te kunnen. In juli 2001, tijdens het tweede Paarse kabinet, publiceerde de minister samen met haar staatssecretaris Margot Vliegenthart (PvdA) de hoofdlijnen voor de vernieuwing van het zorgstelsel. Uit hun nota Vraag aan bod bleek dat Borst en Vliegenthart van Simons' ervaringen hadden geleerd: ze leunden stevig op het advies dat de Sociaal-Economische Raad (SER) in 2000 over het zorgstelsel uitbracht. De werkgevers, een belangrijke partij in de SER, waren ruim tien jaar in belangrijke mate debet aan het fiasco van de vernieuwingsdiscussie.

Morgen bespreekt de Tweede Kamer voor de tweede keer de door Borst en Vliegenthart aangegeven `hoofdlijnen van het zorgstelsel'. De eerste keer gebeurde dat in maart 2002, kort voor de verkiezingen waarin de Paarse coalitie van PvdA, VVD en D66 een zware klap te verwerken kreeg. Nog een verkiezing later lijkt de Kamer aan een reprise toe. Want ook nu nog staan de hoofdlijnen uit de nota Vraag aan bod stevig overeind, zo leert de brief waarin minister Hoogervorst en staatssecretaris Ross vorige maand hún hoofdlijnen schetsten.

Uit die brief blijkt ook dat er in de laatste jaren op Volksgezondheid al heel wat stappen zijn gezet op weg naar modernisering van het zorgstelsel. In de Kamer wachten verscheidene wetsvoorstellen die onder meer de hulpverleners en verzekeraars meer vrijheid moeten geven, op parlementaire behandeling; andere kunnen binnenkort bij het parlement worden ingediend.

Bij het Kamerdebat in maart 2002 kregen de bewindslieden op Volksgezondheid het groene licht van de Kamer voor de koers van de nota, net als voor de hoofdlijnen ervan. Op enkele politiek gevoelige punten bleek de Kamer verdeeld. Zoals over de samenstelling van het verzekeringspakket, het eigen risico en de manier van premieheffing. Maar ook op die punten lijken de rijen inmiddels redelijk gesloten en kan Hoogervorst op een vrijwel zekere steun rekenen voor de `gereguleerde marktwerking' die hij in de sector op alle fronten wil invoeren.

Daarbij gaat Hoogervorst uit van het huidige, op 1 januari `opgeschoonde' ziekenfondspakket – waarvan hij de laatste tijd herhaaldelijk heeft gezegd dat hierin wat hem betreft niet meer wordt gesnoeid. Voor de eigen bijdrage (het eigen risico) lanceerde de minister eerder dit jaar de `no claim-korting', waarbij verzekerden hun premie (deels) terugkrijgen als ze in een jaar niet of beperkt aanspraak maken op zorg. Die oplossing wordt inmiddels ook door een deel van de oppositie (PvdA) als aanvaardbaar omarmd. Ten slotte is er nog de premie: die wordt nominaal geheven. Dat wil zeggen dat iedereen bij een verzekeraar hetzelfde bedrag betaalt. Burgers bij wie de premie hoger uitvalt dan een bepaald percentage van het inkomen kunnen (naar analogie van de huursubsidie) straks aanspraak maken op een zorgtoeslag.

Maar daarmee hebben Hoogervorst en Ross de slag nog niet binnen, want de Kamer wordt nog steeds intensief bewerkt door uiteenlopende belangengroepen als werkgevers en zorgverzekeraars. Zo zien de werkgevers niets in de door Hoogervorst in een concept-wetsvoorstel opgenomen regel dat zij 50 procent van de premie voor hun rekening nemen. Weliswaar zijn ze daarmee grosso modo evenveel kwijt als zij nu al betalen aan ziekenfondspremie en andere vaak in de CAO opgenomen ziektekostenregelingen, maar de werkgevers vrezen dat die kosten snel zullen oplopen als het kabinet de zorgsector niet aan een vast budget bindt.

Verzekeraars en werkgevers hebben ook grote moeite met de manier waarop de minister collectieve (bedrijfs)verzekeringen denkt te regelen. Hij wil eigenlijk alleen nog maar `kwantumkorting' op de premie toestaan, waarbij een verzekeraar alle bedrijven gelijk moet behandelen. De werkgevers willen meer speelruimte omdat ze dat zien als een secundaire arbeidsvoorwaarde waarmee ze zich kunnen onderscheiden.