WAO-drama dreigt zich elders te herhalen

De kosten van de AWBZ zullen de pan uit blijven rijzen indien de huidige ondoelmatige manier van werken blijft voortbestaan, meent Leo van der Geest.

Meer dan twintig jaar hebben kabinet en sociale partners er over gedaan om een halt toe te roepen aan de explosieve stijging van het beroep op de WAO. Die oplossing ligt nu binnen handbereik. Maar intussen loert een nieuw gevaar: de kosten van de AWBZ (de volksverzekering voor bijzondere ziektekosten, zoals ouderenzorg, gehandicaptenzorg, thuiszorg en geestelijke gezondheidszorg) lopen nog sneller op dan die van de WAO ooit hebben gedaan. Zorggebruikers dreigen de dupe te worden.

Als ook de laatste plooien kunnen worden gladgestreken, bereiken kabinet en sociale partners binnenkort een WAO-compromis over een nieuwe, economisch houdbare, sociale verzekering tegen de risico's van arbeidsongeschiktheid. Het meer dan twintig jaar durende gesteggel om dat doel te bereiken heeft de Nederlandse samenleving tientallen miljarden euro's gekost. Het belangrijkste euvel was dat geen der direct betrokken partijen (werkgevers, werknemers, keuringsartsen, uitvoeringsinstellingen) een wezenlijk financieel belang had om er ervoor te zorgen dat alleen mensen die écht niet anders konden, van de WAO gebruik zouden maken. De rekening kon op de samenleving worden afgewenteld.

Eenzelfde gevaar dreigt nu bij de AWBZ. Niemand wil de alleenstaande bejaarde of lichamelijk gehandicapte de noodzakelijke zorg ontzeggen, net zo min als er bij de WAO iemand tegen een behoorlijke uitkering was voor degene die wegens een ernstig ongeval of ernstige lichamelijke aandoening niet meer kon werken. Maar net als bij de WAO zijn ook bij de AWBZ sterke prikkels nodig om een te groot beroep op de voorziening tegen te gaan en ervoor te zorgen dat de schaarse middelen zo doelmatig mogelijk worden ingezet. Daaraan ontbreekt het in de AWBZ.

Tussen 1998 en 2003 zijn de uitgaven aan de AWBZ gestegen van 13,0 miljard euro tot meer dan 20 miljard euro, een toename met meer dan 50 procent. In diezelfde periode is het aantal ouderen en gehandicapten maar met enkele procenten toegenomen. Een deel van de stijging heeft te maken met het wegwerken van wachtlijsten en het zichtbaar worden van zorgvraag bij mensen die weer hoop kregen dat ze ooit aan de beurt zouden komen. Maar veel belangrijker is dat de erkenning van het recht op zorg – op zich natuurlijk heel positief – niet gepaard is gegaan met bijbehorende prikkels om de doelmatigheid te waarborgen. Ook het CPB heeft daar onlangs op gewezen. Dat geldt niet eens zozeer voor de gebruikers van zorg, die immers wel hogere eigen bijdragen zijn gaan betalen, als wel voor de indicatiestelling en het zorgkantoor.

Wie zorg nodig heeft, klopt aan bij het Regionale Indicatie Orgaan (RIO) in zijn omgeving. Dat beoordeelt volgens een voorgeschreven protocol hoeveel en wat voor soort zorg nodig is. Lang niet alle consulenten houden zich aan dat protocol. Daardoor kan de hoeveelheid geïndiceerde zorg in vergelijkbare situaties aanzienlijk verschillen. Belangrijker is dat de RIO's ook helemaal geen belang hebben bij een strenge beoordeling, die een hoop gezeur kan opleveren. Integendeel, het doel is om indicatiestellingen soepel en zonder problemen (veelal telefonisch) af te handelen. Indicatiebesluiten zijn dan ook bijna altijd conform de aanvraag. Zo conformeren de RIO's zich aan wat de klanten willen. Deze situatie herinnert aan die van de keuringsartsen bij de voormalige bedrijfsverenigingen die de opdracht hadden soepel te keuren teneinde sores te vermijden.

Wanneer een indicatiebesluit is genomen, moet het regionale zorgkantoor de geïndiceerde zorg inkopen. De belangrijkste zorg van het zorgkantoor is dat er tijdig voldoende zorg wordt ingekocht; daar wordt het kantoor op aangesproken. Hoe efficiënt dat gebeurt, doet minder ter zake; de kosten kunnen toch rechtstreeks bij de AWBZ worden gedeclareerd. Omdat in elke regio maar één zorgkantoor is dat de regionale inkoop doet, en dat zorgkantoor bovendien met elke toegelaten aanbieder een contract moet sluiten, ontbreekt elke vorm van concurrentie en prikkel tot doelmatigheid. De tarieven zijn dan ook sterk gestegen. Maar ook vernieuwing blijft uit. Verzorgingstehuizen en thuiszorginstellingen die ideeën hebben hoe de zorg efficiënter zou kunnen worden georganiseerd, krijgen nul op het rekest bij het zorgkantoor, dat weer gebonden is aan de landelijke vergoedingssystematiek. Efficiëntere werkmethoden of innovatieve combinaties van intra- en extramurale zorg komen zo niet van de grond. Ook klanten die ontevreden zijn en van zorgkantoor zouden willen wisselen, hebben geen andere mogelijkheid dan te verhuizen.

Zolang dergelijke ondoelmatigheden blijven voortbestaan, blijven de kosten van de AWBZ de pan uitrijzen. Staatssecretaris Ross heeft al aangekondigd dat ingrepen niet uit zullen blijven. Het gevaar bestaat dat die ingrepen op de verkeerde plek plaatsvinden.

Tijdens de begrotingsvoorbereiding vorig jaar circuleerde al het plan om de huishoudelijke verzorging in de thuiszorg uit de AWBZ te schrappen. NYFER berekende dat tweederde van de thuiszorgcliënten (ruim 218.000 cliënten, voor het merendeel ouderen) daardoor in problemen zou komen. Een deel van hen zou niet langer thuis kunnen blijven wonen en moeten uitwijken naar een verzorgings- of verpleegtehuis, wat uiteraard veel duurder is. Een ander deel zou oud en onverzorgd achterblijven. Inmiddels hebben al meer dan 10.000 ouderen de thuiszorg opgezegd en dat zullen er nog veel meer worden als het aan staatssecretaris Ross ligt, want zij kwam afgelopen weekend opnieuw met het plan om de huishoudelijke hulp uit de thuiszorg te schrappen.

Een tweede vluchtroute is dat de uitvoering van de AWBZ voor een deel naar gemeenten wordt overgeheveld. Daarvoor circuleren nu plannen binnen het ministerie van VWS. Op die manier zou een betere afstemming tussen zorg, huisvesting en andere dienstverlening mogelijk zijn.

Het is best mogelijk dat door een betere coördinatie van wonen en zorg op gemeentelijk niveau besparingen op de AWBZ mogelijk zijn, maar dan moet eerst worden aangetoond waar die besparingen zitten en hoe groot ze zijn. De financiële problemen rond de AWBZ moeten worden aangepakt. Dat lukt alleen als alle betrokken partijen financieel worden geprikkeld om tot een doelmatige inzet van kostbare zorg te komen. Dat is iets anders dan hulpbehoevenden de noodzakelijke zorg te ontzeggen.

Leo van der Geest is directeur van het onderzoeksinstituut NYFER.