Ga nou eerst op waterdieet

Naast Jomanda en andere magiërs zijn er tal van artsen, verpleegkundigen en fysiotherapeuten actief in het alternatieve circuit. Zij klutsen reguliere en alternatieve therapieën door elkaar. Is het een wonder dat patiënten verdwalen?

Kruidenhuis Chang Shou Tang ligt in een Utrechtse winkelstraat tussen een designzaak en een eetcafé. De folder belooft `Bevoegd Geneeskundig Staf, Vol Uitrusting Geneeskruiden Voorraad'. De kruiden staan op planken achter de toonbank, in glazen potten. Rechtstreeks uit China, zegt Liu Chang, een jonge vrouw in witte jas. Ze blijkt een studente communicatiemanagement met een bijbaan: tolken voor de arts. In het Engels, Nederlands spreekt ze niet. De arts, Sun Yibin, strooit kruiden in korrel-, poeder- en schorsvorm uit op kartonnen borden. ,,Plantaardig'', zegt hij, met een zwaar accent. De kruiden zijn ,,not medical'', vult Liu Chang aan. Bij het woord `medical' trekt ze haar neus op. Medicijnen, licht ze toe, zijn slecht voor je lichaam.

Nederlandse artsen vinden medicijnen goed voor je lichaam. Ze leren op de universiteit dat ze uitsluitend behandelingen moeten toepassen waarvan wetenschappelijk onderzoek de werking heeft bewezen. Evidence based geneeskunde is een onomkeerbaar paradigma. Maar buiten de universiteit is dat anders. Daar is geneeskunde een soep van `reguliere', academisch geaccepteerde behandelingen en `alternatieve' of `complementaire' therapieën. Verzekeraars en ziekenfondsen vergoeden beide. Jaarlijks maakt naar schatting zes procent van de bevolking wel eens gebruik van een alternatieve therapie.

Behalve tot magiërs als Jomanda kunnen zij zich wenden tot een aanzienlijk aantal afgestudeerde artsen, verpleegkundigen en fysiotherapeuten die zelf aan alternatieve geneeskunde doen. Onder de behandelaars van Sylvia Millecam bevond zich een internist die zich heeft bekwaamd in de natuurgeneeskunde. Ongebruikelijk, maar niet uniek. Volgens de vorig jaar verschenen negende druk van het standaardwerk Geneeswijzen in Nederland had in 2003 ongeveer tien procent van de 22.602 alternatieve behandelaars een artsendiploma. Het betreft vooral huisartsen, die hebben bijgeleerd in acupunctuur, homeopathie, antroposofische geneeskunde, manuele therapie of natuurgeneeskunde.

Allemaal knoeiers, vindt Cees van der Smagt, gepensioneerd huisarts en bestuurslid van de Vereniging tegen de Kwakzalverij. ,,Je kunt niet acht jaar een wetenschappelijke opleiding doen en daarna een geloof gaan aanhangen.'' Maar waarom gebeurt het dan? ,,Ik denk dat mensen vol idealisme van de universiteit komen en dan merken dat ze in feite weinig kunnen. Dan laat je je verleiden om in een wonder te gaan geloven.''

Leonie Pijnenburg, in 1970 afgestudeerd aan de universiteit van Utrecht, was in haar studietijd ,,hartstikke regulier''. Ze wilde plastisch chirurg worden, maar bleek in de ziekenhuizen niet meer welkom nadat ze was getrouwd. Toen werd ze jeugdarts bij de GGD in Helmond. ,,Na een jaar of vijftien had ik daar een beetje genoeg van. Toen viel mijn oog op een advertentie in Medisch Contact voor een acupunctuuropleiding.'' Inmiddels heeft ze al jaren een eigen praktijk voor acupunctuur en natuurgeneeskunde. ,,Ik vind het ontzettend goed werken. Vooral bij mensen van wie de regulieren zeggen: je moet ermee leren leven. Ik heb mensen met ms die stabiel blijven, mensen met migraine die regulier alleen zware medicatie kunnen krijgen.''

Haar GGD-baan hield ze ook. ,,Met mijn directeur heb ik afgesproken dat ik het gescheiden zou houden. Maar als ik kinderen zie met eczeem of astma die stijf staan van de medicijnen en de ouders staan ervoor open, dan geef ik wel eens een kleine hint.'' Ze verwijst niet door, zegt ze, niet naar haar eigen praktijk en niet naar andere alternatieve praktijken. ,,Dat moeten ze zelf maar uitzoeken.'' Andere reguliere artsen verwijzen wel regelmatig patiënten door naar haar privé-praktijk. ,,Die kennen me nog van vroeger.''

Reumatoloog René Tisscher (64) werkt bij een medisch centrum in Bunnik, waar ook de internist werkt die Sylvia Millecam heeft geraadpleegd. Tisscher werkt daarnaast bij het reguliere ziekenhuis Bernhoven in Veghel en heeft op een aantal plaatsen een eigen alternatieve praktijk. ,,Hier zit ik regulier'', zegt hij in zijn kleine werkkamertje in Bunnik. Het verschil zit hem in de vergoeding, zo blijkt: ,,Hier kan ik regulier declareren, dat wordt helemaal vergoed. Bij alternatief wordt maar een deel vergoed.''

Tisscher is de alternatieve kant opgegaan op verzoek van patiënten, zegt hij. Een vrouw bij wie ondanks zware medicatie de reuma `actief bleef' vroeg hem of dat niet zou kunnen liggen aan wat ze at. Tisscher raakte ervan overtuigd dat dat het geval was en dat de geneeskunde die hij had geleerd aan de universiteit van Nijmegen tekortschoot. ,,Op een gegeven moment had ik de indruk dat ik patiënten een bord met medicijnen voorschotelde in plaats van eten.'' Hij ging experimenteren met diëten, en bleef dat doen. Het kostte hem zijn baan in een Eindhovens ziekenhuis. ,,Ik deed het te pas en te onpas en dat gaf deining met de andere reumatoloog.'' In het Bossche Jeroen Bosch-ziekenhuis mocht hij blijven, al was men daar volgens een woordvoerder ook ,,niet gelukkig'' met zijn behandelmethoden. Onlangs zegde hij volgens de woordvoerder ,,in goed overleg met het ziekenhuis'' ook daar zijn praktijk op.

Hoewel hij altijd óók regulier bleef behandelen, week hij daar soms ver van af. Eens had hij, vertelt hij, een `waterdieetpatiënte' die op de vierde dag een zelfmoordpoging deed. ,,Wat bleek? Ze was steeds aan het uittreden maar werd door de verpleging steeds weer naar beneden gehaald. Ze zocht rust, daarom had ze pillen geslikt. Dus ik ging aan de verpleging vragen of ze haar met rust konden laten. Dan kijk ik eerst welke zuster of broeder paranormaal begaafd is. Dat kun je zien aan de ogen.''

Tisscher houdt hij nog weleens een voordracht voor de reumatologenvereniging. Volgens voorzitter Piet van Riel krijgt hij daar veel kritiek. ,,Dat hij onzin uitkraamt, dat hij aanwijzingen moet hebben. Die heeft hij niet.'' Maar een royement is nooit overwogen. ,,Wij kijken alleen of iemand nascholing doet en zijn accreditatiepunten haalt. Dat doet hij. Hij komt ook op de wetenschappelijke vergaderingen en is al eens gevisiteerd. Dat heeft geen problemen opgeleverd.'' Tisscher zelf noemt de reacties van zijn collegae ,,gereserveerd''. Het maakt hem niet uit. ,,Mensen die mij niet kunnen volgen, zijn niet slim genoeg.''

Het is artsen, verpleegkundigen en fysiotherapeuten niet verboden alternatieve therapieën toe te passen. Volgens de wet-BIG (voor Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg) kan iedereen die dat wil zich vestigen als genezer, zolang hij geen gezondheidsschade veroorzaakt. De Inspectie voor de gezondheidszorg beschouwt alternatieve geneeswijzen niet per definitie als onverantwoord.

Ook van hun beroepsverenigingen hebben artsen weinig te vrezen. De KNMG kent de gedragsregel geen geneeswijzen toe te passen met voorbijgaan aan `methoden ter diagnostiek en behandeling welke algemeen in de medische wereld zijn aanvaard', maar daar hoort geen sanctie bij. Ook het Nederlands Huisartsengenootschap (NHG), de wetenschappelijke vereniging van de huisartsen, stelt zich terughoudend op. ,, Een arts heeft een individuele verantwoordelijkheid, krachtens de eed en krachtens de wet'', zegt Lex Goudswaard van het NHG. Bovendien, voegt hij daaraan toe, zijn er allerlei wettelijke eisen. Voor homeopathische cursussen krijgt een huisarts geen nascholingspunten, wat het volgen daarvan ontmoedigt. ,,En als je naar onze richtlijnen kijkt, dat zijn er een stuk of 80, dan is er geen enkele richtlijn die een behandeling aanbeveelt die valt onder het predikaat alternatief. Wij baseren ons op evidence.''

Volgens Goudswaard is er geen enkele homeopathische behandeling waarvan de werking is bewezen. Maar hoe zit het dan met de regulier opgeleide apothekers, die deze middelen wel op grote schaal verkopen? ,,Ik denk dat de apotheker in een spagaat zit'', zegt Peter de Smet, hoofd onderzoek van het Wetenschappelijk Instituut Nederlandse apothekers (WINAp). ,,Als natuurwetenschapper weet hij: zo sterk verdund kán een stof niet meer werken. Maar hij is ook zorgverlener. Hij moet naast de patiënt staan en helpen de problemen op te lossen.'' Dat neemt niet weg, vindt hij, dat de farmacie de wetenschappelijke mening wel wat sterker zou mogen neerzetten. ,,Die middelen helpen misschien wel, maar ze werken niet.''

Soms werken alternatieve genezers in het hart van het reguliere circuit. Revalidatiecentrum De Hoogstraat in Utrecht heeft een osteopaat in dienst (osteopathie: leer die uitgaat van de totale samenhang van alle bewegingen in het lichaam). Dat is in zekere zin toeval, benadrukt Steven Berdenis van Berlekom, manager van het kenniscentrum van De Hoogstraat. ,,Dit is een fysiotherapeut die zijn carrière hier is begonnen. Een zeer bekwaam diagnosticus voor het houdings- en bewegingsapparaat. Die heeft in de loop van de tijd zijn praktijk uitgebreid naar osteopathie. Toen hebben wij gezegd: wij willen jouw expertise niet kwijt, we houden jou in dienst.'' Daaraan werden wel voorwaarden verbonden. ,,Zijn handelen valt onder verantwoordelijkheid van de revalidatiearts en moet verklaarbaar zijn volgens het model van de reguliere geneeskunde. Dus: hij mag zijn gang gaan voorzover wij kunnen snappen wat hij doet. Daar ligt de grens.''

Een enkele keer, zegt Berdenis van Berlekom, zijn de benaderingen van osteopaat en artsen onverenigbaar. ,,Mensen met chronische pijn zijn vaak al jaren op zoek naar een middel om van de pijn af te komen. Revalidatie dient bij deze mensen in het algemeen niet om van de pijn af te komen, maar ermee te leren leven. De osteopaat gaat nog wel op zoek naar een middel om van de pijn af te komen. Als er dan hoop ontstaat, strandt onze behandeling.'' Dat wil De Hoogstraat voorkomen, maar niet door af te zien van de diensten van de osteopaat. ,,Wij proberen dat te scheiden. We zeggen: ga nou eerst naar de osteopaat en kom terug als je daarmee klaar bent. Of doe het andersom.''

In het Universitair Medisch Centrum Radboud in Nijmegen werkt al jaren anesthesist dr. Kho. Kho maakt in zijn werk gebruik van elektro-acupunctuur, stroomstootjes die via naalden worden toegediend om de energiehuishouding op bepaalde punten in het lichaam te herstellen. Dit zou de behoefte aan pijnstillers na de operatie verminderen. Volgens Frans König, directeur staf Medische Zaken, is het de bedoeling dat Kho zijn theorieën wetenschappelijk onderbouwt, maar is het daar wegens het tekort aan anesthesisten nog niet van gekomen. Toch past hij zijn inzichten wel toe op patiënten. König vindt dat niet bezwaarlijk. ,,Een heel groot deel van wat wij in het ziekenhuis doen is niet evidence based, maar practice based. Stel, je breekt een pols. Dan ga je zes weken in het gips. Evidence dat dat zes weken moet zijn ontbreekt. Dat is overlevering. Maar met zes weken krijg je doorgaans een goed resultaat.

,,Voor acupunctuur bestaat geen inzichtelijke, natuurwetenschappelijke basis. Er is geen body of evidence voor. Wél is bekend, dat elektro-prikkeling van bepaalde zenuwbanen invloed heeft op pijn. Wij zijn er daarom van uitgegaan dat het geen kwaad kan.'' Rob Koene, gepensioneerd nierspecialist uit het Radboud en bestuurslid van de Vereniging tegen de Kwakzalverij, vindt die opstelling te zacht. ,,Het is betrekkelijk ongevaarlijk, maar in strijd met het zindelijk denken, zeker in een academisch ziekenhuis.''

Ook Königs collega-directielid Emmy Janssen, directeur Zorg, is strenger dan hij. Toen een verpleegkundige zich vorig jaar wilde bijscholen in de `complementaire zorg', behandelingen als aromatherapie, massage, kruidentherapie, weigerde zij iedere medewerking. ,,We hebben toen eens geïnventariseerd hoe vaak patiënten erom vroegen, via een enquête onder de hoofdverpleegkundigen, en wat de behoefte was aan scholing. Daar bleek nauwelijks sprake van te zijn. Toen hebben we gezegd: wij zijn een universitair medisch centrum. Wij richten ons op behandelingen en zorg waarbij sprake is van evidence – wetenschappelijk bewijs dat iets werkt. Evidence ontbreekt. De vraag bij patiënten is beperkt – dat doen we niet.''

Oncologieverpleegkundige Helma Hoogendoorn kreeg wel toestemming voor een dergelijke opleiding, al betaalde haar werkgever, de Daniel den Hoedkliniek in Rotterdam, er niet aan mee. Ze volgde vorig jaar de eenjarige opleiding voor Complementaire Zorg aan het College voor Zorg van de Mondriaan onderwijsgroep in Den Haag, de enige opleiding van dit type in Nederland. Ze leerde er massage en ontspanningsoefeningen geven, werken met etherische oliën, de werking van kruiden. ,,Mijn interesse was gewekt door een avondhoofd'', zegt Hoogendoorn. ,,Als patiënten niet konden slapen gaf zij ze een druppel lavendel op het kussen, of een ontspannende voetmassage.'' Wat zij doet is niet `alternatief', maar `aanvullend', zegt ze. ,,Als de patiënt niet kan slapen, zal ik niet zeggen: neem je tabletje niet in, ik heb wel wat anders. Ik vraag het aan de patiënt of ik combineer het: een onspannende voetmassage én een tabletje.'' De artsen staan het toe, al wordt er volgens Hoogendoorn wel lacherig over gedaan.

De meeste ziekenhuizen willen er helemaal niet aan, zegt Susan Hupkens, de coördinator van de Haagse opleiding die sinds 2002 bestaat en 20 plaatsen heeft. ,,De meest voorkomende vrees is dat de verpleegkundige op de stoel van de therapeut gaat zitten, maar dat willen wij uitdrukkelijk niet. Wij willen dat de verpleegkundige bij haar taak blijft, volgens de wet-BIG het verplegen, verzorgen en begeleiden.'' De ziekenhuizen lopen achter, vindt Hupkens. In verpleeg- en verzorgingshuizen en in de kraamzorg is complementaire zorg volgens haar al redelijk geïntegreerd. ,,Bij `snoezelen' is het al heel normaal om te baden in oliën of zachte muziek te spelen. En welke moeder heeft geen tubetje calendula of arnicazalf in de keukenla liggen? In landen als het Verenigd Koninkrijk en de VS zijn onderzoeksinstituten voor complementaire geneeskunde die heel veel geld hebben. Maar hier, hoewel heel veel mensen alternatieve middelen gebruiken, wordt geen barst aan onderzoek gedaan.''

Want op de Nederlandse universiteiten is evidence koning. Nergens behoren alternatieve geneeswijzen tot het curriculum van de studie geneeskunde. Maastricht begint volgend jaar met vier colleges in het derde jaar over acupunctuur, homeopathie, fytotherapie (kruidentherapie) en antroposofie. Groningen heeft een keuzevak acupunctuur, de Vrije Universiteit een gastcollege homeopathie. Utrecht kent het vak `Fytotherapie en homeopathie', een keuzevak voor farmaciestudenten. Docent Johan van Meer vindt dat de apotheker op de hoogte moet zijn van wat er is. ,,Veel alternatieve geneeswijzen leveren kennelijk een bijdrage. Dan hoef je het niet meteen te omarmen, maar je moet je wel afvragen wat het is, waar het over gaat en wat eraan wordt onderzocht.''

Van Meer vindt het raar dat dergelijke colleges voor artsen nog vrijwel ontbreken. Een kleine groep geneeskundestudenten deelt die mening. Ze zijn verenigd in Granulla, een marginale club met landelijk niet meer dan 40 à 50 leden. ,,Wij promoten het niet'', zegt voorzitter Cathrien Raedts, vierdejaars geneeskunde in Nijmegen. ,,Maar de patiënt wil meer dan het reguliere. Dan moet je er als arts iets vanaf weten.''

De weerstand is groot, geeft ze toe. ,,Er zijn artsen die vinden dat wij geen arts kunnen zijn omdat we ons hiermee bezighouden. Ik vind dat heel kort door de bocht. Door samen te werken met goede therapeuten voorkom je dat patiënten verdwalen in het alternatieve veld. Kwakzalverij moet je bestrijden, maar de reguliere geneeskunde kan niet alles.''

Wilt u reageren? Mail uw reactie naar zbrieven@nrc.nl of schrijf het Zaterdags Bijvoegsel, postbus 8987, 3009 TH Rotterdam.

De reumatoloog: Ik kijk welke zuster of broeder paranormaal begaafd is. Dat kun je zien aan de ogen