Kinderen aan de antidepressiva

Artsen schrijven regelmatig antidepressiva voor aan kinderen, al dan niet onder druk van hun ouders. Uit onderzoek blijkt dat deze middelen bij kinderen niet of nauwelijks effect hebben en zelfs kunnen leiden tot zelfmoord. Groot-Brittannië deed de pillen in de ban. Nederland wacht af.

`Onze oudste dochter verhing zich, ze had zeven dagen Zoloft geslikt. Zeventien was ze pas. Nooit eerder een zelfmoordpoging gedaan of zichzelf verminkt. In onze familie is niemand depressief. Ook heeft niemand zelfmoord gepleegd.'' Tom Woodward had vorige maand op een hoorzitting van de Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA) twee minuten spreektijd om de dood van zijn dochter Julie te beschrijven. Tientallen ouders getuigden die dag van de vernietigende werking van moderne antidepressiva op hun kinderen.

Kinderartsen, psychiaters en huisartsen in westerse landen hebben de laatste jaren steeds vaker serotonineheropnameremmers (ssri) voorgeschreven aan kinderen. De Verenigde Staten liepen voorop en daarvandaan kwamen de eerste berichten van kinderen die niet vrolijker werden, maar onder invloed van die medicijnen zelfmoord pleegden. Zoloft, dat Julie slikte, is een in 1990 geïntroduceerde ssri. Prozac, eind jaren tachtig op de markt gekomen, is het boegbeeld van de ssri's. Het voorschrijven aan kinderen kwam eind jaren negentig – aanvankelijk aarzelend – op gang.

Eind vorig jaar ontvingen artsen in de Verenigde Staten, Groot-Brittannië, Canada en nog enkele westerse landen een brief. De colleges die toezicht houden op registratie en gebruik van geneesmiddelen waarschuwen daarin tegen het voorschrijven van ssri's aan kinderen. Er stond overigens bij dat het gebruik niet van het ene op het andere moment moet worden gestopt. Dat kan gevaarlijker zijn dan doorslikken.

De brief volgde op onderzoek door commissies van de FDA en het Britse geneesmiddelenregistratiebureau. Bij de ontwikkeling van een programma om medicijnen geschikt te maken voor kinderen, had de FDA de ssri-fabrikanten gevraagd naar gemelde bijwerkingen bij kinderen. Eén fabrikant had alle bijwerkingen gerangschikt onder het label `emotionele labiliteit'. Uit verder onderzoek naar de bijwerkingen ontstond een verontrustend beeld. Daartegenover stonden povere resultaten: voorzover bij kinderen onderzocht, blijken de zeven ssri's die op de markt zijn depressies bij kinderen niet of nauwelijks te genezen. Vaak werken ze nauwelijks beter dan een neppil (placebo). Tijdens de onderzoeken naar de werkzaamheid van ssri's bij kinderen werden geen zelfmoorden geregistreerd. Maar het `gedrag dat met zelfmoord te maken heeft' nam wel toe. De balans tussen gunstige en ongunstige effecten is daardoor voor de meeste middelen negatief.

Voorlopig resultaat was dat het Britse geneesmiddelencollege eind vorig jaar het gebruik van ssri's door kinderen gecontraïndiceerd noemde. Het voorschrijven is dan zo veel als een medische fout. De FDA ging minder ver en stuurde alleen een in duidelijke taal gestelde waarschuwing de wereld in. De organisatie behield wel twijfels en doet verder onderzoek, net als de Britse en de Europese registratieautoriteiten. De Amerikaanse hoorzitting van afgelopen maand moet leiden tot een nieuw advies. Eén fabrikant in de VS heeft al op eigen initiatief indringende waarschuwingen in de bijsluiter opgenomen.

Intussen klinken in de ingezondenbrievenrubrieken van de internationale medisch-wetenschappelijke bladen tegengeluiden. ,,Zelfmoord is sowieso een waarschijnlijke gebeurtenis tijdens een depressie'', schrijft huisarts Kenneth Shenderey uit Leeds in de British Medical Journal van 28 februari. Hij en andere artsen wijzen erop dat het al lang bekend is dat ssri's vooral in de eerste weken risico's met zich meebrengen. Bij depressieve kinderen moet je opletten dat ze geen zelfmoord plegen, vindt Shenderey.

Implicieter tegengeluid komt van kinderpsychiater Madelyn Gould, hoogleraar aan Columbia University. Zij en drie collega's analyseerden vorig jaar de zelfmoordcijfers onder kinderen en pubers in de Verenigde Staten. Het aantal liep de laatste tien jaar terug. ,,Hoewel deze teruggang aan een aantal factoren is toe te schrijven, lijkt een van de aannemelijkste dat er in deze periode aan adolescenten in toenemende mate antidepressiva zijn toegeschreven'', is de conclusie. De zelfmoordcijfers onder kinderen en pubers waren tussen 1960 en 1986 dramatisch gestegen. Bij jongens bijvoorbeeld van 6 tot meer dan 20 per 100.000 kinderen per jaar.

Meer dan de helft van de zelfmoorden in Amerika wordt met een vuurwapen gepleegd. In 1994 zijn wetten ingevoerd waardoor het moeilijker was om vuurwapens te kopen. De afname van het aantal zelfmoorden begint in 1986 en zet na 1996 goed door, wat een verband lijkt te suggereren. Maar de kinderpsychiaters wijzen er in hun artikel op dat ook in Engeland, Duitsland en Zweden tegenwoordig minder jongeren zelfmoord plegen. Daar zijn vuurwapens schaars, terwijl artsen er wel ssri's voorschrijven. Van de ssri's, schrijven ze ook nog, is bij volwassenen aangetoond dat de zelfmoordgedachten afnemen. Mogelijk is dat bij kinderen ook het geval.

Daar denken de ouders op de FDA-hoorzitting anders over. ,,Matt hing zich 's nachts in zijn slaapkamerkast op aan een haak die nauwelijks hoger hing dan hij lang was'', vertelde Mark Miller over zijn 13-jarige zoon. Een paar uur eerder had Matt zijn zevende ssri-pil geslikt. Miller: ,,Om die ondenkbare daad uit te voeren heeft hij zijn benen moet optrekken tot hij buiten kennis was. Hij dwong zichzelf om ons te verlaten.''

In de verhalen van de ouders was de farmaceutische industrie de boosdoener. Die heeft onvoldoende gewaarschuwd, vinden zij. En de Amerikaanse regering heeft dat laten gebeuren. ,,Onder het bewind van Bush heeft de FDA de belangen van de farmaceutische industrie laten prevaleren boven de bescherming van het Amerikaanse publiek'', zei vader Tom Woodward. Van de 14 miljoen dollar die de farmaceutische industrieën bijdroegen aan de vorige presidentiële verkiezingscampagnes ging 86 procent naar de Republikeinen, zei Woodward. ,,Wij zijn er 100 procent van overtuigd dat Zoloft onze dochter heeft gedood.''

Nederland wacht af. Het Nederlandse College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) maande begin december – in een bescheiden bericht op zijn website – `tot voorzichtigheid' bij het gebruik van ssri's bij depressieve kinderen en pubers. Het CBG zegt dat in de productinformatie van ssri's al staat dat veiligheid en werking bij jongeren onvoldoende zijn onderzocht. Dan gaat het over `kortdurende' kuren van een week of acht. Naar langdurig gebruik door kinderen en pubers is nooit onderzoek gedaan. Voor verdere maatregelen wacht Nederland de uitkomst af van onderzoek door het Europese geneesmiddelenregistratiebureau Emea. Dat kan ,,nog maanden op zich laten wachten'', zei de woordvoerder van het CBG eerder deze week.

Volgens het CBG schrijven kinderpsychiaters ssri's alleen bij hoge uitzondering voor. Maar over de precieze aantallen lopen de berichten uiteen. Eind januari schreef minister Hoogervorst (Volksgezondheid) aan de Tweede Kamer dat in 2001 ongeveer 4.500 kinderen een ssri kregen voorgeschreven. Hij baseerde zich op het Geneesmiddeleninformatieproject van het College voor zorgverzekeringen (CVZ). De Stichting Farmaceutische Kengetallen (SFK) registreerde echter 40.000 uitgeschreven recepten voor jongeren onder de 20 in 1999. Oplopend naar 61.000 in 2002 en 59.000 in 2003.

Het verschil met de CVZ-cijfers is groot, en wordt maar gedeeltelijk verklaard doordat één kind jaarlijks meerdere recepten voor een ssri kan krijgen. Afgaand op detailcijfers van de SFK uit 2003 betekent 60.000 recepten dat 10 à 20.000 kinderen vorig jaar ssri's slikten. Wat opvalt aan de SFK-cijfers is de sterke toename van 50 procent binnen vier jaar. Maar vorig jaar was de groei er opeens uit.

Er is niets te doen tegen dokters die kinderen ssri's voorschrijven, schrijft Hoogervorst in antwoord op Kamervragen van Agnes Kant (Socialistische Partij). Een arts kan elk geregistreerd medicijn aan kinderen voorschrijven, ook als dat niet is onderzocht voor gebruik bij kinderen. De Europese Commissie wil geneesmiddelenfabrikanten wel gaan `motiveren', schrijft Hoogervorst, om ook de werking bij kinderen te onderzoeken.

De middelen die de Britse registratieautoriteit voor kinderen in de ban doet zijn fluvoxamine (Faverin), sertraline (Zoloft), paroxetine (Seroxat), citalopram (Cipramil), venlafaxine (Efexor) en escitalopram. De farmaceutische naam van het middel staat als eerste genoemd; de eventuele Nederlandse merknaam staat tussen haakjes. Bij die middelen overheersen de negatieve effecten de heilzame werking, zo die al ooit bij kinderen zijn gemeten. Alleen over fluoxetine (Prozac) oordelen de Amerikaanse en Britse geneesmiddelenbeoordelaars positief. Het Nederlandse Farmacotherapeutisch Kompas schrijft echter over Prozac: ,,Vanwege onvoldoende gegevens niet toedienen aan kinderen.'' Soortgelijke waarschuwingen staan in de strenge Nederlandse geneesmiddelenbijbel van het College voor zorgverzekeringen bij de andere ssri's.

Agnes Kant refereert in haar Kamervragen aan het bedrijf Glaxo Smith Kline dat resultaten van een trial met paroxetine uit 1996 pas vorig jaar aan de Britse geneesmiddelenregistratieautoriteit overdroeg. Ook fabrikant Pfizer meldde, aldus Kant, niet dat in een onderzoek met sertraline 9 procent van de jonge gebruikers zelfmoordplannen ontwikkelde. ,,Het achterhouden door een farmaceutisch bedrijf van informatie waarin effecten vermeld worden die (potentieel) schadelijk zijn voor de gezondheid keur ik af'', schrijft Hoogervorst in zijn antwoord. Resultaten van onderzoek horen aan het registratiedossier te worden toegevoegd, ook als de werkzaamheid van een middel niet kon worden aangetoond.

Hoe fabrikant Glaxo Smith Kline de slechte onderzoeksresultaten van ssri's bij kinderen probeerde te verdoezelen, liet vorige week het Canadian Medical Association Journal (2 maart) zien. De redactie kreeg een intern memo uit 1998 van SmithKline Beecham in handen. SmithKline, inmiddels opgegaan in Glaxo Smith Kline, verkoopt de ssri paroxetine (Seroxat). Uit de onderzoeken van het middel bij kinderen was de conclusie getrokken dat een aparte registratie voor behandeling van kinderdepressie onhaalbaar was. Het interne memo was bedoeld om `iedere potentiële negatieve commerciële impact' voor het product te vermijden. Daarom moest de vrije verspreiding van de resultaten `effectief gemanaged' worden. Hoewel paroxetine in de meeste onderzoeken niet beter scoorde dan een neppil, was het ,,commercieel gezien onacceptabel om te verklaren dat de werkzaamheid niet is aangetoond, want dit ondermijnt het profiel van paroxetine''.

Een uiteindelijk gepubliceerd onderzoek (in J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 40 (2001), pagina 762) draagt er de sporen van. In de conclusies staat: ,,Paroxetine wordt over het algemeen goed verdragen en is werkzaam bij depressie in adolescenten.'' Maar de ouders en de kinderen merkten zelf het verschil niet tussen het medicijn of de neppil, staat in de samenvatting van de resultaten. De Britse geneesmiddelenautoriteit concludeert over alle onderzoek met paroxetine bij kinderen: ,,De werkzaamheid is niet aangetoond.'' De woordvoerster van Glaxo Smith Kline zei tegen de redactie van het Canadese medische tijdschrift dat het interne memo van destijds `een misplaatste conclusie trok en dat de inhoud niet overeenkwam met de feiten'.

Wilt u reageren? Stuur uw reactie naar zbrieven@nrc.nl of schrijf het Zaterdags Bijvoegsel, Postbus 8987,

3009 TH Rotterdam.