Schep ruimte voor behandeling onder dwang

Wanneer kan iemand gedwongen worden opgenomen in een psychiatrisch ziekenhuis? Wat voor rechten heeft hij daar? Kan je iemand een dwangbehandeling geven? Kan je dwangbehandeling bieden buiten het ziekenhuis? Het lijken theoretische, abstracte vragen. Maar het antwoord heeft heel concrete gevolgen. Voor patiënten die in ziekenhuizen onvoldoende behandeld worden. Voor verwarde mensen in separeerkamers. Voor onbehandelde patiënten in de maatschappij of in de gevangenis en voor verwarde daklozen. Het gaat om de vraag wanneer wij als maatschappij vinden dat er mag worden ingegrepen, wanneer dwang gerechtvaardigd is.

De regels hiervoor zijn vastgelegd in een tien jaar oude wet, de BOPZ (Bijzondere Opnemingen in Psychiatrische Ziekenhuizen). Binnenkort moet het kabinet zijn standpunt hierover bepalen, na een tweede evaluatie. Er zijn aanwijzingen dat het kabinet weinig wil veranderen. Dat zou een vergissing zijn, want de huidige regels werken niet.

Ze zijn te sterk gericht op gedwongen opname, op het verwijderen van de patiënt uit de maatschappij. En als de patiënt eenmaal is opgenomen, is de wet te terughoudend inzake gedwongen behandeling. De patiënt mag behandeling weigeren, ook als hij niet wilsbekwaam is. Dwangbehandeling is alleen toegestaan wanneer ,,gevaar binnen het ziekenhuis'' dat ,,volstrekt noodzakelijk'' maakt.

Maar vaak is de situatie dan zo ernstig dat aan verpleging in een separeerkamer niet te ontkomen valt. Maar van separatie, het alleen laten van verwarde mensen, kan je geen behandeleffecten verwachten, maar voornamelijk traumatische ervaringen.

Dat werkt niet. Mensen blijven te lang onbehandeld. De wet biedt ook geen antwoord op de verruwing in de samenleving en op de verslavingsproblemen: er zijn te weinig mogelijkheden om in het ziekenhuis grenzen te stellen aan (agressief) gedrag of om drugsgebruik te bemoeilijken. Soms worden mensen dan maar weer (onvoldoende behandeld) ontslagen, maar dat leidt ertoe dat verwarde patiënten op straat komen en via delicten in de gevangenis of in de TBS.

Er is een ander paradigma nodig: er moet meer ruimte komen voor dwangbehandeling in een eerder stadium, allereerst van ambulante patiënten. Dat blijkt elders goed te werken. Voor wie zich onttrekt aan zo'n ambulante dwangbehandeling, zou de sanctie van dwangopname mét behandeldwang moeten gelden.

Grond voor dwangbehandeling zou – naast gevaar voor de patiënt of anderen – kunnen zijn de noodzaak om nadeel voor de patiënt te voorkomen of de noodzaak tot behandeling. Als er meer ruimte komt voor dwangbehandeling met medicijnen, wordt separeerverpleging duidelijker het ultimum remedium dat zij zou moeten zijn.

Zo'n nieuwe wet zou je in plaats van een opnamewet een `behandelwet' kunnen noemen. Daarin moet het begrip wilsonbekwaamheid een centrale plaats krijgen. Daarbij wordt onderzocht of een patiënt in staat is om zijn oordeel over de voorgestelde behandeling te bepalen. En we moeten niet terugschrikken voor een meer paternalistische bemoeienis voor wilsonbekwame patiënten.

Natuurlijk moet daarbij duidelijk worden geregeld wie de wilsonbekwame patiënt vertegenwoordigt, en moet die persoon belangrijke invloed hebben op de maatschappelijke begeleiding. In andere landen wordt daardoor de sociale context nadrukkelijker betrokken in beslissingen over (ambulante) dwangbehandeling van patiënten.

En natuurlijk moet er een adequate rechtsgang zijn. De huidige bemoeienis door de rechter kan vervangen worden door een drieschaar van jurist, psychiater en maatschappelijk werker, die in samenspraak met de patiënt, zijn vertegenwoordiger en de behandelaar de behandeling bepalen. Dat ontlast onze rechters, het positioneert de behandelaar duidelijker en het kan de acceptatie van dwang bij de patiënt vergroten.

Dit alles vraagt om een nieuwe `Wet Bijzondere Behandelingen en Zorg in de Psychiatrie'. Deze zou tevens dwangbehandeling binnen de TBS (en soms binnen de gevangenis) beter dan nu kunnen regelen.

Dit kan de noodzakelijke afstemming tussen die velden ondersteunen. Het is vaak wenselijk om patiënten terug te plaatsen vanuit de gevangenis of TBSinstellingen naar instellingen binnen de geestelijke gezondheidszorg. Maar dat kan alleen als de veiligheid aldaar beter kan worden gegarandeerd; ook dat vraagt aanpassing van de wet.

We moeten anders gaan denken over paternalisme, over dwang en autonomie. Het is geen makkelijke discussie, want de autonomie van de patiënt is een groot goed. Maar die moet wel in perspectief worden gezien.

Wilsonbekwamen kunnen juist dankzij (dwang)behandeling delen van hun autonomie herwinnen en zo beter in staat worden gesteld met voldoende zorg in de maatschappij te functioneren. En dwangbehandeling kan voor een grote groep patiënten een einde maken aan veelal zinloze separeerverpleging, onnodige lange opnames en aan ongewenst verblijf van onbehandelde psychiatrische patiënten in de gevangenis.

J.R. van Veldhuizen is psychiater en Directeur Zorgontwikkeling van GGZ Noord Holland Noord te Heiloo. Hij is lid van de sectie Psychiatrie en Recht van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie; hij is lid van de Raad voor Strafrechtstoepassing en Jeugdbescherming en was van 1989 tot 1999 inspecteur voor de Geestelijke Volksgezondheid.