Onhanteerbaar

Schizofrenie is een huts-pot van losse symptomen. Zo lang de wetenschap dit warrige concept serieus blijft nemen, zal het onderzoek niet veel opleveren. Vindt psychiater Jan Dirk Blom.

Schizofrenie staat bekend als een van de meest ingrijpende en invaliderende psychische aandoeningen die de mensheid kent. Personen die eraan lijden kunnen last hebben van stemmen en andere hallucinaties, van al dan niet bizarre wanen, van formele denkstoornissen en van tal van andere klachten. Deze zijn vaak zo ernstig dat een normaal leven niet meer mogelijk is. Tien procent van de mensen met de diagnose `schizofrenie' overlijdt door suïcide. Dus wordt er koortsachtig gezocht naar oorzaken. Onderzoeksinstituten over de hele wereld produceren jaarlijks meer dan 2000 publicaties over het onderwerp, maar desondanks blijft de aandoening in essentie onbegrepen. ``Dat is geen wonder'', zegt psychiater dr. Jan Dirk Blom verbonden aan het Parnassia Psychomedisch Centrum te Den Haag, ``want verreweg de meeste studies gebruiken het biomedische schizofrenieconcept als leidraad. En dat concept deugt van geen kant.'' Eind vorig jaar verscheen zijn proefschrift `Deconstructing Schizophrenia' (Boom uitgevers).

Bloms kritiek betreft het containerbegrip `schizofrenie', niet de symptomen zelf. ``Het heeft weinig zin met collega's te gaan touwtrekken over het wel of niet bestaan van de aandoening, of over de vraag of schizofrenie wel of geen hersenziekte is. In de klinische praktijk kom ik net als veel van mijn collega's mensen tegen die last hebben van wanen, hallucinaties, denkstoornissen, apathie en al die andere klachten die wij onder het kopje `schizofrenie' plegen te hangen. Ik kan ook uitstekend met mijn collega's op één lijn komen over de vraag of het klachtenpatroon al dan niet voldoet aan de criteria voor schizofrenie. Die staan namelijk glashelder vermeld in de DSM-IV (het algemeen gebruikte diagnostische handboek). Daarnaast is sinds mensenheugenis bekend dat het brein betrokken is bij denkprocessen en bij de waarneming. Dat schizofrenie iets met het brein van doen heeft staat derhalve buiten kijf. Op grond van dergelijke argumenten zou ik dan ook zeggen: `Natuurlijk bestaat schizofrenie'. Bovendien hoef je maar eenmaal met iemand te spreken die eraan lijdt en je zou de vraag naar het bestaan van de ziekte niet eens durven stellen.''

trauma

Het gaat Blom dan ook niet om het klinische niveau, het niveau dus waarop psychiaters een naam geven aan bepaalde clusters van symptomen. ``Ik heb het over het wetenschappelijke niveau. Het staat namelijk geenszins vast dat het cluster van symptomen dat in de DSM-IV schizofrenie wordt genoemd, valide is. Sterker: ik beweer dat dit niet het geval is. Het gaat in mijn ogen om een bonte verzameling van psychopathologische verschijnselen die niet zijn te vangen onder de noemer van één ziektecategorie. In die zin is schizofrenie niet meer dan een containerbegrip, zoals in het dagelijks taalgebruik `overspannenheid' en `trauma' ook containerbegrippen zijn die betrekking kunnen hebben op tal van symptomen.''

Blom sluit aan bij een traditie van 100 jaar kritiek op het schizofrenieconcept, bijna net zo lang als het concept zelf bestaat. Blom: ``De laatste 10 jaar lijkt die kritiek echter aanzienlijker urgenter van toon te worden. De Britse hoogleraar Mary Boyle bijvoorbeeld, stelt al sinds de vroege jaren '90 van de vorige eeuw dat schizofrenie geen ziektebeeld is dat gebaseerd is op empirische observatie. Om die reden vraagt zij zich hardop af hoe het mogelijk is dat het nu al meer dan een eeuw als leidraad dient voor onze psychiatrische diagnostiek.'' Blom citeert ook zijn Nederlandse collega Pieter Vlaminck. `Het zou beter zijn', schreef deze enige tijd geleden, `dat de term schizofrenie verdwijnt, zodat hulpverleners en onderzoekers weer onbevangen en onbevooroordeeld tegen de klinische werkelijkheid aankijken.

Maar hoe zit het dan met al die studies met behulp van MRI- en PET-scans die de invloed van allerlei risicofactoren voor schizofrenie op de werking van het brein, proberen aan te tonen? Blom: ``De oorzaak van hetgeen wij `schizofrenie' noemen, wordt gezocht in een veelheid aan factoren, zoals genetische defecten, cerebrale schade, complicaties tijdens de geboorte, drugsmisbruik, psychologische stress, bijwerkingen van medicijnen, etcetera. Zo is bijvoorbeeld zichtbaar gemaakt welke hersendelen actiever zijn wanneer iemand hallucineert en welke metabole processen op een lager pitje gaan bij zogenaamde negatieve symptomen, zoals apathie en sociaal terugtrekgedrag. Veel van deze studies maken melding van subtiele, maar ook minder subtiele afwijkingen in de structuur en de functie van het brein bij mensen met schizofrenie. Het punt is alleen dat deze studies elkaar op nogal wat punten tegenspreken. Daar komt bij dat ze afwijkingen rapporteren die niet alleen bij schizofrenie, maar ook bij andere aandoeningen en zelfs bij gezonde personen voorkomen.''

De Canadese onderzoeker Walter Heinrichs heeft in een meta-analyse alle neurowetenschappelijke publicaties op dit gebied met elkaar vergeleken die zijn verschenen tussen 1980 en 1999, zo vertelt Blom. ``Zijn teleurstellende conclusie was dat noch het afbeeldende onderzoek, noch het post mortem histologische onderzoek, noch het genetische onderzoek een grootste gemene deler oplevert voor mensen met de diagnose schizofrenie. Met andere woorden: datgene wat wij schizofrenie noemen is niet te herleiden tot één (of zelfs een aantal) detecteerbare afwijkingen in het brein. Dit probleem is overigens niet uniek voor het probleem van de schizofrenie. Ook bij de depressieve stoornis, de bipolaire stoornis en tal van andere psychiatrische aandoeningen ontbreekt een dergelijke empirische validering.''

kwaliteit

Dat diepere oorzaken voor schizofrenie nog niet gevonden zijn ligt volgens Blom niet aan tekortschietende onderzoekstechnieken. ``In de eerste plaats omdat de huidige technieken al van een ongekende kwaliteit zijn. Het is onvoorstelbaar wat er momenteel allemaal te onderzoeken valt aan het levende brein. Maar belangrijker nog is voor mij het argument dat het gehanteerde concept niet valide is. Wat momenteel in vrijwel alle onderzoekscentra gebeurt, is dat personen met gehoorshallucinaties worden vergeleken met personen met formele denkstoornissen en met personen met waanideeën en ga zo maar door. Al die mensen worden onder de scan gelegd of op andere manieren onderzocht, terwijl er buiten het etiketje `schizofrenie' geen dwingende reden is om ze te beschouwen als lid van een en dezelfde groep. Het probleem zit hem dus in het theoretische kader, dat in feite weinig meer is dan een erfenis uit de 19e eeuw.''

Met deze 19e eeuwse erfenis doelt Blom op de toen vigerende, nogal obscure degeneratieleer, die ook werd aangehangen door de Duitse psychiater Emil Kraepelin (1856-1926). ``Kraepelin gaf de aandoening de naam `dementia praecox' dat zoveel betekent als vroeg optredende dementie'. Daarbij baseerde hij zijn denken op de 19e-eeuwse degeneratieleer. Deze leer behelsde een geloof in een erfelijk bepaalde kwetsbaarheid voor lichamelijk, geestelijk en moreel verval die in opeenvolgende generaties steeds ernstiger vormen zou aannemen. Waar het mij nu vooral om gaat, is dat met de degeneratieleer een enorm scala aan klachten werd `verklaard': aangeboren lichamelijke afwijkingen, mentale retardatie en psychiatrische aandoeningen, inclusief psychopathie, homoseksualiteit en gevoeligheid voor verslavingen; het viel allemaal onder de noemer `degeneratie'. Welnu, dit op één hoop gooien van aandoeningen zie je nu bij schizofrenie. In de uitgebreide tekst van de DSM-IV wordt met betrekking tot schizofrenie gesproken van tal van psychopathologische verschijnselen, maar ook van motorische stoornissen, van `soft neurological signs', van een geneigdheid tot verslavingen, van een tendens tot voortschrijdende verslechtering, van een verhoogde kans op suïcide èn van een verhoogde kans op het krijgen van kinderen met een psychiatrische aandoening.''

De Zwitserse collega van Kreaplin, Eugen Bleuler (1857-1939) veranderde de naam `dementia praecox' in `schizofrenie', hetgeen `gespleten geest' betekent en dat bij het grote publiek nog altijd associaties met gevaarlijke mensen oproept. Waarom deze evident foute benaming eigenlijk nooit door een andere is vervangen, is ook Blom een raadsel. ``Ach, iedereen is eraan gewend. Je weet van elkaar wat ermee wordt bedoeld. Bekend is overigens wel dat het thema van de `gespleten geest' tot in de jaren '70 van de vorige eeuw door bepaalde groepen van psychiaters werd aangehangen. Maar eerlijk gezegd denk ik dat een nieuwe term pas zinvol wordt bij een nieuw model. Overigens dient het idee van de gespleten geest nu als conceptuele mal voor de dissociatieve identiteitsstoornis, voorheen `multipele persoonlijkheidsstoornis' genoemd.''

model

Niettemin beleeft Bleulers schizofrenieconcept in wetenschappelijk kring een herwaardering, met name ten aanzien van zijn hypothese dat het bij schizofrenie om associatiezwakte gaat. Blom: ``Dat is een interessant verschijnsel, ja. De beroemde Amerikaanse psychiater Nancy Andreasen gebruikt het thema als basis voor haar General Model of the Development of Schizophrenia, een prestigieus model waarin alle bekende risicofactoren voor schizofrenie een plaats hebben en waar deze, via het begrip associatiezwakte, worden verbonden met de uiteenlopende psychopathologische verschijnselen van schizofrenie. En zo modderen we maar voort.''