Genezen door de gekte

Meer vrijheden voor patiënten, minder gezag in de kliniek. Dat waren de eisen van de kritische stroming in de psychiatrie, die opkwam in de jaren zestig. De antipsychiatrie is vaak verketterd, maar historica Gemma Blok velt in een nieuwe studie een opvallend mild oordeel.

Drieëndertig jaar geleden gingen de eerste exemplaren van Wie is van hout. Een gang door de psychiatrie over de toonbank. Er zouden er nog zo'n tweehonderdduizend volgen. De auteur van het boek, de psychiater Jan Foudraine, werd in één klap gebombardeerd tot vaandeldrager van de protestbeweging die op dat moment in psychiatrisch Nederland in opkomst was. Elders hadden psychiaters als Ronald Laing, David Cooper en Thomas Szasz al van zich doen spreken. Hun werk vormde een aanklacht tegen de gangbare praktijk in de klinische psychiatrie en kon net als dat van Foudraine rekenen op een enorme weerklank, niet alleen bij de beroepsgroep maar ook onder journalisten, kunstenaars en sociale wetenschappers.

De kritische stroming die zich door hun denkbeelden liet inspireren staat bekend als de antipsychiatrie. Een ongelukkige term, schrijft de historica Gemma Blok in haar proefschrift Baas in eigen brein. `Antipsychiatrie' in Nederland, 1965-1985, waarop zij vandaag is gepromoveerd. Maar kennelijk wel een handige – aanhalingstekens bieden in zulke gevallen uitkomst. Wat zij op het begrip tegen heeft, is dat de kritische beweging niet echt antipsychiatrisch was. Men wees de psychiatrie niet principieel af, maar streefde, in elk geval aanvankelijk, naar hervorming en verbetering van de bestaande psychiatrische praktijk.

Baas in eigen brein geeft een helder beeld van de opkomst en neergang van de kritische psychiatrie in Nederland, een beweging die, zo schrijft Blok zelf terecht, veelal is afgerekend op haar excessen. Zelf vermijdt ze die valkuil; ze doet de beweging recht maar houdt een open oog voor de extreme en soms ongewild komische aspecten van de hele onderneming. Blok plaatst de psychiatrische hervormingsbeweging tegen de achtergrond van de gelijktijdig opkomende bredere maatschappijkritiek, begeesterd door vergelijkbare idealen van vrijheid, gelijkheid en openheid. In de psychiatrische setting kwam dat neer op een programma van meer vrijheden voor mondige patiënten, minder autoritaire gezagsverhoudingen tussen psychiaters en patiënten, en meer emotionele openheid. De uitwerking van dat programma is in grove lijnen wel bekend. Blok voegt daar geen grote nieuwe inzichten aan toe, maar laat goed zien waar het de hervormers om te doen was en waar ze zich tegen keerden. Jammer is alleen dat ze haar betoog onnodig schools heeft opgezet, met voortdurende aankondigingen van wat gaat komen, samenvattingen van wat we net lazen en een overdaad aan verwijzingen naar vorige en volgende hoofdstukken.

De praktijk in de psychiatrische ziekenhuizen waar de critici zich tegen afzetten, werd kortheidshalve aangeduid als het `medisch model'. `Dat houdt in dat alles klinisch en diagnostisch beredeneerd wordt', stond er in de Gekkenkrant, `met andere woorden, een soort vervreemding van wat je voelt en van waar je door in de war bent geraakt'. Psychiaters deden reuze ingewikkeld over de diagnose, maar hielden zich verder nauwelijks met de patiënten bezig. Het psychiatrisch ziekenhuis was er op gericht de patiënten klein te houden. Via strakke discipline en een vaste dagindeling probeerde men rust en orde te handhaven. Bij wijze van behandeling werd nog altijd gebruik gemaakt van verwerpelijke instrumenten, zoals elektroshocks en de `braakspuit', als vorm van gedragstherapie. Vanaf het midden van de jaren vijftig waren daar de eerste psychofarmaca bijgekomen. Die hadden onmiskenbare verbetering gebracht, maar, zo voerden de vernieuwers aan, het bleef bij symptoombestrijding. In de meeste gevallen moesten de medicijnen de patiënten gewoon rustig houden.

Het was ongetwijfeld een cliché, het beeld van kille en gevoelloze artsen in witte jassen, inrichtingen met lange gangen waarin de echo van rammelende sleutelbossen en klepperende Zweedse muilen weerklonk, en patiënten die met pillen in het gareel werden gehouden, maar wel een cliché dat bijzonder tot de verbeelding sprak. Die verbeelding werd bovendien nog eens gevoed door populaire films als Toestanden, Kind van de zon, Family life en uiteraard de vijfvoudige Oscarwinnaar One flew Over the Cuckoo's Nest, een film die de psychiatrische tegenbeweging meer aanhang en welwillendheid heeft opgeleverd dan al het gestencild drukwerk bij elkaar. Dat het verhaal in die film gebaseerd was op de situatie in Amerikaanse gestichten in de jaren vijftig deed daar niets aan af.

Tegenover het vermaledijde `medisch model' plaatste de tegenbeweging een `sociaal model' van geestesziekte, wat om te beginnen inhield dat er vraagtekens werden gezet bij wat ziek en gezond, normaal en abnormaal heette. Dat werd bepaald door de maatschappij of de sociale omgeving van de patiënt, die er maar al te vaak belang bij hadden dat mensen die zich afwijkend gedroegen en overlast veroorzaakten, netjes werden opgeborgen. Waar lag nu eigenlijk het probleem? Volgens mensen als Cooper en Laing bij de vervreemding en het consumentisme in de westerse samenleving die grote groepen mensen in slaap susten. Zij waren de echt beklagenswaardige types, niet degenen die de maatschappelijke druk tot aanpassing hadden weerstaan en daarbij hun toevlucht hadden moeten nemen tot bizar gedrag. Zij waren zichzelf trouw gebleven en verdienden vanwege hun intense gevoelsleven juist onze bewondering. In het verlengde van deze visie gold een psychiatrische crisis bijna als een benijdenswaardige ervaring: een innerlijke reis die leidde naar groter zelfinzicht. Anderen die ook op zoek waren naar bewustwording en zelfbevrijding konden met behulp van psychedelische middelen de weg vrijmaken.

In Nederland ging de romantisering van de waanzin minder ver. De kern van het `sociaal model' bestond hier uit een grondige `psychotherapeutisering' van de klinische psychiatrie, gericht op persoonlijke groei en zelfontplooiing. In plaats van patiënten te onderzoeken en te observeren moest men het gesprek met hen aangaan en proberen de betekenis van symptomen, wanen en hallucinaties te doorgronden. Wat probeerde iemand ermee tot uitdrukking te brengen? Welke pijnlijke situaties of conflicten wist men door het `gestoorde' gedrag uit de weg te gaan? Geestesziekte werd, met andere woorden, niet langer opgevat als een organische ziekte maar als een zinvolle vorm van gedrag, waarvan men de betekenis moest zien te achterhalen.

Hoe kreeg die vernieuwingsdrang concreet gestalte? Om dat te achterhalen verdiepte Blok zich in de lotgevallen van Conolly, de mannenafdeling van het psychiatrisch ziekenhuis Brinkgreven in Deventer, die onder leiding van een kleine groep vernieuwers werd omgevormd tot therapeutische gemeenschap. De hervormingen die hier werden doorgevoerd waren hooguit radicaler dan de veranderingen die elders in de klinische psychiatrie plaatshadden, maar niet wezenlijk anders. Op veel plaatsen was het model van de therapeutische gemeenschap razend populair. Patiënten werden bewoners, overal in het land klonk de roep om intensievere hulpverlening en gingen de witte jassen en de uniformen uit. Onderonsjes tussen stafleden maakten plaats voor dagelijkse vergaderingen van personeel en bewoners. Verpleegkundigen staakten het schoonmaken en kregen een grotere rol bij de behandeling. Psychologen, die weinig anders gewend waren te doen dan tests afnemen, veranderden in psychotherapeuten en gingen deel uitmaken van multidisciplinaire behandelteams waarin ook maatschappelijk werkers, bewegings- en muziektherapeuten werden opgenomen.

Voor diagnostiek bestond weinig belangstelling want `etiketten plakken' was een vorm van stigmatisering en een uitnodiging aan bewoners om zich met de patiëntenrol te vereenzelvigen. Overal groeide ook de weerzin tegen psychofarmaca en verminderde het gezag van psychiaters. Medicatie werd maar zelden volledig afgezworen, maar wel werd er zo weinig mogelijk gebruik van gemaakt, omdat het doorleven van emoties de voorkeur genoot. Daarvoor in de plaats kwamen andere therapieën, zoals sociotherapie, groepstherapie en soms ook paradoxale therapie. Dat hield in dat bewoners de opdracht kregen het gedrag waar ze last van hadden of waar anderen hinder van ondervonden juist te gaan vertonen. Door die confrontatie met zichzelf zou zelfinzicht ontstaan en gewapend met dit inzicht kon men ervoor kiezen het gedrag op te geven. Ook het volharden in `gestoord' gedrag werd begrepen als een keuze, voortkomend uit onwil om te veranderen.

De motivatie van bewoners, hun bereidheid te veranderen, werd in het nieuwe regime zwaar beproefd. Bewoners moesten permanent `bezig gaan met hun problemen', `werken aan zichzelf' en `emoties toelaten'. Tot in het extreme: Blok tekent het geval op van iemand die om een aspirientje vroeg en te horen kreeg dat hij eerst maar eens bij zichzelf moest nagaan `waar die hoofdpijn vandaan kwam'.

Niet alleen van de inzet van bewoners bestonden hoge verwachtingen, ook aan hun sociale omgeving stelden de psychotherapeutische voorhoede hoge eisen. Symptomen, zo leerde het `sociaal model', werden pas begrijpelijk in de context waarin ze waren ontstaan, en dat was in de meeste gevallen die van het gezin. Antipsychiatrische auteurs benadrukten in hun werk sterk de rol die ziekmakende gezinsrelaties en verstoorde interactie tussen ouders en kinderen speelden bij het ontstaan van `gestoord gedrag'. Dat gedrag moest men dan ook niet geïsoleerd behandelen, de ziekmakende omgeving diende bij de behandeling te worden betrokken. Gezins- en relatietherapie vormden daar dan ook een belangrijk onderdeel van. De medewerking van de ouders was in veel therapeutische gemeenschappen zelfs een voorwaarde voor opname. Andere therapeuten eisten dat bewoners, om zich van hun ziekmakende milieu los te kunnen maken, alle banden met het ouderlijk huis voorlopig verbraken.

De kritische psychiatrie kenmerkte zich in haar hoogtijdagen door een groot therapeutisch optimisme, maar men kon er na een aantal jaren moeilijk omheen dat de resultaten tegenvielen. Een psychose mocht dan in theorie een creatieve uitweg zijn uit een conflictsituatie die men moest doormaken om verder te komen, veel personeel zag met eigen ogen dat dit allesbehalve een positieve en verrijkende ervaring was. De ongeremde angst en wanhoop leidden niet tot zelfverwezenlijking maar slechts tot verdere verstarring. Ook bleek het stimuleren van keuzevrijheid en eigen verantwoordelijkheid niet geschikt voor alle patiënten. Favoriet waren de mensen met relatieproblemen, maar voor chronische patiënten en mensen met zware stoornissen was er in de nieuwe therapeutische gemeenschappen eigenlijk geen plaats. Die waren `niet gemotiveerd'.

Er traden meer zwakke plekken aan het licht. Zo hadden veel vernieuwers de mond vol van openheid, maar ondertussen was in veel therapeutische gemeenschappen de ene hiërarchie gewoon ingeruild voor de andere. Sommige van die gemeenschappen vertoonden ronduit sektarische trekken en liepen vast in ideologische dwingelandij van de hardvochtige soort. Wat te denken van de paradoxale opdracht aan een bedplasser om twee weken lang elke avond voordat hij naar bed ging eerst zijn lakens onder te plassen? 's Ochtends gold dezelfde opdracht voor zijn broek.

De kritische psychiatrie werd omstreeks 1980 verder in het nauw gedreven door de opkomst van een nieuwe tegenbeweging: de anti-antipsychiatrie, in de rug gesteund door de resultaten van nieuw onderzoek. Een ziekte als schizofrenie werd niet veroorzaakt door de verstoorde communicatie tussen ouders en kinderen, voerde de nieuwe garde aan, maar door aanwijsbare neurobiologische processen, die deels erfelijk waren bepaald en met nieuwe medicijnen waren te behandelen. Ouders, vooral moeders, van psychiatrische patiënten die vaak machteloos hadden moeten aanzien hoe hun kinderen achteruitgingen en zich daarbij heel wat arrogante hufterigheid van therapeutische zijde hadden moeten laten welgevallen, sloten zich gaarne bij de nieuwe stroming aan. Het was een krachtige alliantie, waartegen de `Aksiegroep Stop de biopsychiatrie' weinig meer kon uitrichten. Ook de anonieme doodsbedreigingen aan het adres van Herman van Praag, de eerste hoogleraar in de biologische psychiatrie, mochten niet meer baten. Het tij was gekeerd.

Teleurgesteld en gefrustreerd kwam de trouwe aanhang van de kritische psychiatrie tot het inzicht dat de hervorming van het bestaande systeem tot mislukken was gedoemd. Algemene sluiting van de psychiatrische inrichtingen, luidde het nieuwe credo – in navolging van de Italiaanse psychiater Franco Basaglia die al in 1971 was begonnen met de ontmanteling van een groot psychiatrisch ziekenhuis in Triëst. `La liberta è therapeutica' stond er met grote letters op de muren van de ontruimde paviljoens gekalkt.

Met deze koerswijziging is succes geboekt. Het sluiten van grote inrichtingen is onderdeel van het overheidsbeleid geworden, ironisch genoeg nadat het zelfstandig wonen van psychiatrische patiënten dankzij nieuwe psychofarmaca mogelijk was geworden.

Terugkijkend velt Blok een mild oordeel over de `antipsychiatrie', waarschijnlijk mede in reactie op de verkettering die haar onderwerp eerder ten deel is gevallen. Maar die positieve waardering vloeit ook voort uit de nadruk die ze in haar boek legt op de periode van therapeutische hervorming vóór 1975. Aan de tweede fase, die van het radicalisme en de uitwassen, gaat ze sneller voorbij. Daarmee is het minst bekende deel terecht het best belicht, maar blijft de vraag liggen in hoeverre de kiemen van die latere uitwassen niet in het gedachtegoed zelf besloten lagen. Blok legt echter de nadruk op de verworvenheden van de antipsychiatrie die ondanks de zege van de biologische psychiatrie van blijvende betekenis zijn gebleken, zoals de doorbreking van de oude gezagsverhoudingen, de rol van psychiatrisch verpleegkundigen, de multidisciplinair samengestelde behandelteams, de aandacht voor de bejegening van de patiënt en het betrekken van de familie bij de behandeling. Ook de belangstelling voor psychotherapie is ondanks de wending in de psychiatrie nog onverminderd groot.

Zo bezien is het met de antipsychiatrie zelf beter afgelopen dan met haar helden. Foudraine werd zijn cultstatus na een aantal jaren te veel. Hij zocht na een lange reeks conflicten zijn heil bij de Bhagwan en bevindt zich sindsdien in de marge van het psychiatrisch debat. Laing was aan het einde van zijn leven alcoholist en deed enkele zelfmoordpogingen. Maar hij bleef wel tot aan het bittere einde trouw aan zijn strijd tegen het `medisch model'. Toen hij na zijn laatste poging even bijkwam en zijn vriendin hem vroeg of ze een dokter zou halen, zou hij nog gezegd hebben `Fuck the doctors', alvorens zijn laatste adem uit te blazen.

Gemma Blok: Baas in eigen brein. `Antipsychiatrie' in Nederland, 1965-1985. Nieuwezijds, 288 blz. €24,95