Te vroeg en te licht

Reageerbuisbaby's zijn wat lichter en kleiner en worden vroeger geboren dan gewone baby's. Wellicht verloopt de innesteling niet ideaal.

IVF-baby's hebben een tweemaal zo grote kans om te vroeg ter wereld te komen, vergeleken met baby's die na een natuurlijke bevruchting worden geboren. Het bestaande idee dat de vroeggeboorten het gevolg zijn van meer tweelingen na IVF-behandeling is onjuist: vooral de IVF-eenlingen komen vaker te vroeg en zijn bovendien vaker kleiner en lichter dan `natuurlijke' eenlingen.

Dat blijkt uit bundeling van de uitkomsten van 17 kwalitatief goede onderzoeken naar IVF-zwangerschappen. De analyse is uitgevoerd door de aan het Leids Universitair Medisch Centrum verbonden gynaecoloog dr. Frans Helmerhorst, met drie collega's (The British Medical Journal, on line 17 jan). Over de uitkomsten en interpretatie van de afzonderlijke onderzoeken hebben IVF-artsen verbeten gediscussieerd. Helmerhorst: ``Je kunt nu niet meer onder de conclusie uit dat de uitkomst van IVF-zwangerschappen wat ongunstiger is. Over de vraag of de kans op vroeggeboorte nu tweemaal of anderhalf keer zo groot is, kun je altijd blijven discussiëren. Ik denk niet dat we het ooit nauwkeuriger kunnen meten. Maar dat er iets aan de hand is staat nu wel vast. We moeten op zoek naar de oorzaak.''

Die speurtocht is moeilijk, want onderzoek aan menselijke embryo's is vanwege de ethische beperkingen nauwelijks mogelijk. En goede diermodellen zijn er niet. Allereerst is het de vraag wat een embryo mist dat een paar dagen in een glazen bakje heeft geleefd en niet de tocht heeft gemaakt van de eileider (waar de rijpe eicel door een spermacel wordt bevrucht) naar de baarmoeder (waar na een dag of vijf de innesteling plaatsvindt). Helmerhorst: ``De innesteling komt op gang komt als het embryo groeifactoren afscheidt waar de moeder op reageert. Op de plaats van de innesteling gearriveerd stimuleert het embryo de baarmoeder bijvoorbeeld om VEGF te produceren. Dat is een groeifactor voor de vorming van nieuwe bloedvaten en daarmee begint de opbouw van de placenta.''

Het kan zijn dat de reactie op de groeifactoren ook nog wordt beïnvloed door de hormonale stimulatie die de meeste vrouwen bij een IVF-procedure hebben ondergaan. De hormonen zijn nodig om in de eierstokken een aantal eicellen tegelijkertijd te laten rijpen. Verder kan het nog steeds gebruikelijke terugplaatsen van twee embryo's bij een IVF-procedure betekenen dat, aldus Helmerhorst: ``Er korte tijd een soort tweelingzwangerschap bestaat, ook als het uiteindelijk een eenling-zwangerschap wordt. Wellicht heeft die vroege innestelingpoging van twee embryo's blijvende invloed.''

zoekactie

Niet iedere IVF-arts heeft zich op grond van de tot nu toe gepubliceerde onderzoeken laten overtuigen dat de IVF-eenlingen wat vaker te vroeg, te klein en te licht ter wereld komen. Dat was de reden voor Helmerhorst en zijn collega-onderzoekers om de resultaten te bundelen van alle onderzoeken naar de uitkomst van IVF-zwangerschappen. Een zoekactie in de wetenschappelijke literatuur leverde 17 artikelen op die van voldoende kwaliteit waren om te worden gebundeld.

Over het samenstellen van een controlegroep bij deze onderzoeken is altijd veel discussie, want de vraag is welke ouderlijke factoren precies van invloed zijn op de uitkomst van een IVF-zwangerschap en of dat ook niet factoren zijn die de IVF-behandeling noodzakelijk maken. Met de leeftijd van de moeder en het aantal kinderen dat een vrouw al heeft gehad wordt altijd rekening gehouden. Maar niet altijd met rookgedrag, de sociaal-economische positie van de ouders, de oorzaken van de onvruchtbaarheid en van andere ziekten. ``Toch geeft matchen altijd een beter benadering van de verschillen tussen IVF- en natuurlijke bevallingen dan onderzoeken zonder controlegroepen,'' schrijven de onderzoekers.

De kans van IVF-eenlingen om voor de 37-ste week van de zwangerschap ter wereld te komen is ruim 11 procent. Voor natuurlijk verwekte baby's is die kans 6 procent. De meeste kinderen hebben er in hun latere leven geen last van als ze een paar weken te vroeg worden geboren. Dat is anders bij veel te vroeg geboren baby's. De kans dat een IVF-baby's na minder dan 32 weken zwangerschap wordt geboren is driemaal zo hoog: 2,0 procent tegen 0,7 procent.

De geboortecomplicaties bij IVF-kinderen werden vroeger altijd toegeschreven aan het grotere aandeel twee- en meerlingen onder IVF-kinderen. IVF-tweelingen worden nog vaker te vroeg geboren dan IVF-eenlingen, en ze zijn bij geboorte vaak te licht of te klein, maar ze verschillen niet veel van de tweelingen uit natuurlijke zwangerschappen. Een tweeling komt `van nature' al in bijna de helft van de gevallen voor de 37-ste zwangerschapsweek ter wereld. Bij IVF-tweelingen is het percentage iets hoger. En ongeveer 7 procent van de tweelingen wordt veel te vroeg geboren (voor de 32-ste week). Dat percentage is vrijwel gelijk bij IVF- en natuurlijke tweelingen. Bij tweelingen zakt het verschil tussen IVF en natuurlijke conceptie weg in de veel grotere kans op ongunstige geboorte-uitkomsten.

invriezen

``We moeten echt van die IVF-tweelingen af,'' concludeert Helmerhorst. ``De geboorte van een IVF-tweeling moeten de gynaecologen beschouwen als een falen van de techniek. En de oplossing is simpel: gewoon nooit meer dan één embryo terugplaatsen. Goede embryo's kun je invriezen en bewaren voor een volgende poging. Zo'n vervolgpoging met een cryo-embryo is ook niet zo belastend, want de hormonale stimulatie om eicellen te laten rijpen kan achterwege blijven. We zien dat de take-home-baby-rate na terugplaatsen van een embryo dat ingevroren is geweest 5 tot 10 procent hoger ligt. De cryo-baby's – zoals wij ze noemen – zijn ook vaak juist wat zwaarder dan de baby's van een natuurlijke conceptie.''

De iets grotere slagingskans van een IVF-poging met een cryo-embryo versterkt het vermoeden dat de ovulatiestimulatie van de moeder invloed heeft op de implantatie. ``Maar het slagen of mislukken van de implantatie is waarschijnlijk niet van één factor afhankelijk,'' zegt Helmerhorst. ``Ook bij natuurlijke zwangerschappen is die implantatie een probleem. We weten dat de natuurlijke bevruchting van een rijpe eicel door een spermacel in 70 tot 80 procent van de gevallen slaagt, maar de implantatiekans van het embryo dat zich daar uit ontwikkelt is maar 10 tot 15 procent. Dat is misschien maar goed ook, want anders zou de wereld al lang overbevolkt zijn.''