De risico's van gezond vuil

Blootstelling van kinderen aan stof, huisdieren en viezigheid is goed tegen allergie, zegt de hygiënehypothese. Die is nu erg populair. Maar onderzoek bevestigt de hypothese niet.

IN NEDERLAND heeft eenderde van de kinderen last van astma of een andere allergische aandoening. Velen denken dat dit komt door de sterk verbeterde hygiëne in westerse landen. Kinderen komen te weinig in aanraking met vuil, is het idee, en daardoor is hun afweersysteem later in hun leven overgevoelig voor willekeurige prikkels. Deze hygiënehypothese zou verklaren hoe het komt dat het percentage kinderen met allergieën de laatste decennia zo sterk gestegen is.

De hygiënesynthese is inmiddels zo populair dat sommige ouders hun kinderen liever niet laten inenten om ze maar zoveel mogelijk met allerlei ziektekiemen in aanraking te brengen. `Laat ze maar in viezigheid spelen', is het parool. De Maastrichtse hoogleraar Huisartsgeneeskunde Onno van Schayck waarschuwt daartegen. Op deze manier, vindt hij, verwordt de hygiënehypothese tot een bedreiging van de volksgezondheid.

De Britse epidemioloog David Strachan was in 1989 de eerste die opperde dat de merkbare toename van allergische aandoeningen verklaard zou kunnen worden door de betere hygiëne in de vroege kinderjaren. Hij baseerde dat vermoeden op een analyse van de gevallen van hooikoorts en eczeem onder ruim 17.000 kinderen. Strachan keek naar allerlei factoren die daarbij een rol zouden kunnen spelen, zoals de sociale klasse van de vader, het bezit van een eigen huis, borstvoeding, geboorteregio, roken en gezinssamenstelling.

Vooral de gezinsgrootte bleek de kans op allergie sterk te beïnvloeden. Kinderen met meerdere broertjes en zusjes liepen veel minder kans op allergie dan kinderen alleen. Strachan bedacht daar een verklaring voor: peuters in grote gezinnen kwamen door onhygiënische contacten met hun oudere broertjes of zusjes al vroeg in aanraking met allerlei ziekteverwekkers. Daardoor went het afweerapparaat aan bepaalde prikkels. Door de afgenomen gezinsgrootte en de in het algemeen hogere hygiënische standaard is de kans op kruisinfecties binnen het gezin sterk verkleind. Dit zou tevens verklaren waarom van oudsher in meer welgestelde families vaker allergische aandoeningen voorkwamen.

stofmijt ``Op zich een briljante gedachte'', vindt Van Schayck. ``Tot dan toe zag men allergie vooral als een genetische aanleg tot overgevoeligheid – atopie – die alleen tot uiting kwam als er genoeg uitlokkende factoren waren, zoals blootstelling aan allergenen als stofmijt, honden- en kattenharen en bepaalde voedingsmiddelen. En toen was er Strachan: `Kan het wel altijd kwaad als kinderen bloot staan aan zulke prikkels? Zou het niet zo kunnen zijn dat het afweerapparaat zich juist daardoor ontwikkelt en aan die uitlokkende factoren leert wennen?'''

Na 1989 kwam er aanvankelijk steeds meer steun voor Strachans hypothese. Niet alleen een groot gezin met veel broertjes en zusjes bleek te beschermen tegen allergie, ook de crèche was gunstig. Bij kinderen die regelmatig naar de opvang gingen, kwam minder allergie voor. Hetzelfde gold voor boerenkinderen. Die lopen door stallen, staan daar bloot aan bijvoorbeeld bacteriële endotoxinen en hebben daardoor ook minder last. Zelfs honden en katten in huis – toch berucht als uitlokkers van allergie-aanvallen – waren juist gunstig: kinderen die geboren worden in een gezin met een huisdier, hebben minder vaak allergie.

Van Schayck: ``Strachans ideeën hebben een enorme impact gehad. Veel mensen beschouwen de hygiënehypothese nu al niet meer als een hypothese maar als een feit, en dat terwijl hij nog lang niet bewezen is. Er wordt veel over geschreven en de uitleg verliest steeds meer aan nuance: Stel kinderen maar bloot aan vuil. Dat is alleen maar gezond. En laat je kind vooral niet inenten!''

Van Schaycks grote bezwaar tegen de hygiënehypothese is dat deze maar op één manier onderbouwd is: alles is gebaseerd op observationeel onderzoek. ``Is het niet denkbaar dat ouders een allergisch kind niet naar een crèche sturen? Dat ouders die zelf allergisch zijn, niet kiezen voor een boerenbedrijf? Ook een beter schoonmaakgedrag en het al dan niet nemen van katten kunnen heel goed samenhangen met allergie in de familie. Er is al onderzoek gedaan waaruit blijkt dat dit inderdaad zo is. Het lijkt dan alsof de crèche of de boerderij beschermen tegen het ontstaan van allergie, terwijl de oorzaak in werkelijkheid in het gedrag van de ouders schuilt. De blootstelling aan allergenen in dit observationele onderzoek is statistisch gezien niet toevallig verdeeld. Het feit of een kind al dan niet in aanraking komt met een bepaalde factor kan zijn oorzaak hebben in het gedrag van de ouders. Zou het niet zo kunnen zijn dat het oudergedrag doorslaggevend is bij het tot uitdrukking komen van bepaalde factoren?''

De enige manier om de factor `gedrag van de ouders' uit te sluiten is volgens Van Schayck een gerandomiseerd onderzoek naar de hygiënehypothese: groepen kinderen volgens het toeval wel of niet blootstellen aan bepaalde prikkels. ``Dat is natuurlijk heel lastig. Je kunt de beroepskeuze of het aantal kinderen niet beïnvloeden, maar wat wel kan is randomiseren op borstvoeding en op de blootstelling aan huismijt en katten. Wij doen nu in Zuid-Limburg een gerandomiseerd onderzoek, de Prevasc-studie, waarbij we kinderen met een allergische aanleg in de familie vanaf de geboorte wel of niet aan bepaalde prikkels blootstellen. Dan gaat het om wel of geen borstvoeding, wel of geen huismijt-werende hoeslakens en wel of geen katten en honden in huis. Ons onderzoek loopt nog, maar inmiddels zijn er in het buitenland al drie van dit soort grootschalige experimenten afgerond. Daar komt uit dat allergie door minder blootstelling aan prikkels rond en na de geboorte niet toeneemt maar juist vermindert.''

letterlijk

Van Schayck erkent dat bij die onderzoeken steeds kinderen met een aanleg voor allergie betrokken zijn. ``Dat heeft voordelen. Bij die groep is de ruimte voor verbetering veel groter en dat is makkelijker te onderzoeken. Bovendien zijn de ouders van die kinderen natuurlijk gemotiveerder voor maatregelen. Maar het is waar, de resultaten bij deze groep hoeven niet voor alle kinderen te gelden. Toch wijst veel van het tot nu toe gepubliceerde onderzoek erop dat je juist de groep met een sterke genetische aanleg voor allergie niet moet blootstellen aan prikkelende stoffen. De hygiënehypothese wordt erg letterlijk genomen: dat ouders hun kinderen maar beter zo vuil mogelijk kunnen laten opgroeien. Daardoor ontstaat de gevaarlijke situatie dat alles over één kam geschoren wordt. Zo van: als je kinderen blootstelt aan sigarettenrook, geen borstvoeding geeft, niet inent en laat opgroeien met honden en katten, dan krijgen ze geen allergie. Ik vind dat een zorgelijke ontwikkeling.''

De hygiënehypothese is ontzettend aantrekkelijk, zegt Van Scayck. ``Zo simpel, zo makkelijk uit te leggen. Het past ook in de tijdgeest. Terug naar de natuur! Eigenlijk moeten we van de term hygiënehypothese af, maar die is zo populair, dat lukt niet meer. Het is ook niet allemaal onzin. Er zit waarschijnlijk een kern van waarheid in maar om nu het new age-denken te leggen over het ontstaansmechanisme van allergie, dát gaat mij te ver. Er is niets tegen terug naar de natuur, maar je moet niet anderhalve eeuw preventieve geneeskunde overboord gooien. Ziekte en sterfte zijn in die periode veel sterker afgenomen door meer hygiëne en inenten, dan door de hele curatieve geneeskunde bij elkaar.''