De mens is van beton

Agressie, depressie, wat is er aan te doen? De aanleg zit in het karakter, zegt Dick Swaab. En karakter is `per definitie van beton'. Maar Rudi van den Hoofdakker zegt dat depressies te behandelen zijn door praten. En Fernando Lopes da Silva denkt dat er uiteindelijk geen verschil is tussen het effect van woorden en van medicijnen.

RUDI VAN DEN Hoofdakker, psychiater en hersenonderzoeker (en dichter, maar dan heet hij Rutger Kopland) deed samen met biologen eens een experiment waarbij ze mannelijke ratten met elkaar lieten vechten en de verliezers na afloop apart opsloten. Die ratten verloren hun eetlust, hadden geen zin meer in seks, waren nergens in geïnteresseerd – alles wat bij een mens een depressie wordt genoemd. Toen werden de ratten wakker gehouden. ``De dag daarna waren ze onherkenbaar'', zegt Van den Hoofdakker. ``Ze waren actief, ze hadden overal zin in.'' Maar nadat ze geslapen hadden, waren ze weer even lusteloos als eerst.

Van den Hoofdakker deed het experiment omdat hij vermoedde dat depressies bij mensen iets met slapen en waken te maken hadden, en dus met het deel van de hersenen dat onder andere het ritme van slapen en waken regelt, de biologische klok. Bij depressieve mensen had hij ook gemerkt dat ze vrolijker werden als ze een nacht uit de slaap waren gehouden. Hij dacht dat depressieve mensen misschien op de verkeerde momenten sliepen, waardoor ze een soort jetlag kregen. Hij deed een experiment, met andere onderzoekers, waarbij mensen een tijdlang in een ruimte werden ondergebracht waar ze niet konden weten of het dag of nacht was. Wat bleek? De biologische klok werkte bij depressieve mensen precies zo als bij niet-depressieve mensen.

Van den Hoofdakker leerde ervan dat de oorzaak van depressies niet in een gestoorde biologische klok gezocht moest worden. Hij leerde dat de stemming van mensen beïnvloed kan worden door manipulatie van de slaap, maar niet blijvend. Met de biologische klok van de depressieve mensen is niets mis, zegt hij. Er verandert ook niets als ze uit hun slaap worden gehouden.

Maar Dick Swaab, arts, neurobioloog en hersenonderzoeker, wijst erop dat Van den Hoofdakker zijn waarnemingen deed bij mensen met een zogenoemde seizoensdepressie – een vrij zeldzame groep. Bij mensen met de meest voorkomende vormen van depressie, zegt Swaab, is de biologische klok wél minder actief. Hij heeft dat vastgesteld in stukjes hersenweefsel van overleden patiënten. En bij mensen met Alzheimer, zegt Swaab, is de klok ook beschadigd. Hersencellen worden minder actief waardoor de mensen die aan de ziekte lijden hun ritme niet meer aan donker en licht aanpassen. Ze gaan niet slapen als het nacht is en overdag zitten ze te dutten.

lampenUit experimenten die hij doet, weet Swaab dat de biologische klok van mensen met Alzheimer wel beïnvloed kan worden. In verpleeghuizen werden sterkere lampen in het plafond gedraaid en die bleven overdag aan. De Alzheimer-patiënten gingen 's nachts weer meer slapen en zaten niet meer de hele dag te dutten. Swaab zag bewezen wat al eerder werd vermoed: de biologische klok, een kwart kubieke millimeter in de hypothalamus, kan zich herstellen. Door stimulatie met licht ontstaan er weer actieve hersencellen.

``Het is dus niet allemaal beton'', zegt Dick Swaab. Hersenen zijn veranderlijk, ze zijn zelfs tot op hoge leeftijd veranderlijk. Dat laatste is een betrekkelijk nieuw inzicht. Tot voor kort werd gedacht dat mensen bij het ouder worden alleen maar hersencellen verliezen. Maar dat de hersenen veranderlijk zijn, betekent niet dat mensen als persoon zo maar te veranderen zijn. Over die schijnbare tegenstelling gaat dit verhaal.

Een van de aanleidingen is de moedeloosheid van behandelaars van ter beschikking gestelde criminelen over de resultaten van hun inspanningen. Drie weken geleden nog zeiden directeuren van alle tbs-klinieken in Nederland in deze krant dat die resultaten er eigenlijk niet waren. Het lukte wel om de agressie van gestoorde criminelen min of meer onder controle te houden. Maar genezen – nee.

En dan de depressies. Na de uitvinding van de eerste medicijnen daartegen, vijftig jaar geleden, is de euforie over de behandeling daarmee steeds groter geworden. Praten, psychotherapie en zeker psychoanalyse worden nu door steeds meer psychiaters gezien als tijdverspilling, pillen zijn de oplossing. Een half miljoen mensen in Nederland slikt ze, en dat zullen er bij het ouder worden van de bevolking zeker meer worden. De mens als speelgoed, schrijft Rudi van den Hoofdakker in zijn essaybundel Twee Ambachten. Er is iets stuk in het hoofd, er wordt een stofje toegediend, en hup, daar gaat-ie weer. Van den Hoofdakker zegt dat hij gruwt van die manier van doen. ``Mensen zijn geen opwindautootjes.''

lissabonFernando Lopes da Silva is de derde hersenonderzoeker die in dit verhaal aan het woord komt. Hij is ook psychiater, maar het is veertig jaar geleden dat hij patiënten behandelde – in Lissabon, waar hij werd geboren en opgeleid. Hij ging naar Londen, en daarna naar Nederland, waar hij bij TNO ging werken. Met Dick Swaab hoort hij bij de internationaal bekendste hersenonderzoekers die Nederland heeft. Rudi van den Hoofdakker is de enige van de drie die altijd patiënten is blijven behandelen. Hij is ook psychotherapeut, en hij is emeritus hoogleraar aan de Universiteit van Groningen. Dick Swaab is directeur van het Nederlands Instituut voor Hersenonderzoek en hoogleraar aan de Universiteit van Amsterdam. Fernando Lopes da Silva is emeritus hoogleraar aan de Universiteit van Amsterdam. Hij doet zijn leven lang al onderzoek naar het deel van de hersenen dat de hippocampus wordt genoemd, en daardoor denkt hij anders over de veranderlijkheid van de hersenen en de onveranderbaarheid van de mens dan Dick Swaab, die zich het meest bezighoudt met de hypothalamus, en ook weer anders dan Rudi van den Hoofdakker, die vooral depressie als onderwerp heeft.

De hypothalamus is het deel van de hersenen dat niet alleen het ritme van waken en slapen regelt, maar ook honger en dorst, en temperatuur, seksuele drift, agressie, angst en stress. De hippocampus is vooral betrokken bij het geheugen. Het is het meest veranderlijke deel van de hersenen. Dat is een van de vaststellingen waaraan Lopes da Silva met zijn werk heeft bijgedragen. Hij vertelt over een man die aan een ernstige vorm van epilepsie leed en bij wie de hippocampus links en rechts werd verwijderd. Het is een bekend verhaal uit zijn vakgebied, uit 1953. Lopes da Silva zegt dat hij er zeer door gemotiveerd raakte om onderzoek te gaan doen naar de werking van de hippocampus. De man had na de operatie geen epileptische aanvallen meer, maar hij bleek ook geen geheugen voor nieuwe feiten meer te hebben. Wat hij voor de operatie wist, was gebleven. Maar hij kon er niets meer bij leren.

Lopes da Silva leerde door experimenten met katten en ratten dat de hippocampus niet de opslagplaats voor het geheugen is, maar de plaats waar het geheugen wordt gevormd. Hij zag dat de hersencellen in de hippocampus sterker reageerden op bepaalde prikkels naarmate die vaker waren toegediend. Hij weet nu ook dat bij mensen met bepaalde vormen van epilepsie alleen het deel van de hippocampus met de dode of vervormde hersencellen hoeft te worden weggehaald. De kans is groot dat ze daarna geen aanvallen meer hebben. En het vermogen om nieuwe dingen te leren raakt niet aangetast.

Fernando Lopes da Silva heeft vèrgaande ideeën over de veranderlijkheid van de hersenen en over de mogelijkheden tot beïnvloeding ervan – door medicijnen, door elektromagnetische golven, of door psychotherapie. ``Uiteindelijk maakt dat niet uit'', zegt hij. ``Het effect uit zich steeds in een verandering in de overdracht van signalen tussen hersencellen.'' Hersencellen die elektrisch worden gestimuleerd geven chemische stoffen af die andere cellen beïnvloeden en waarmee bijvoorbeeld een epileptische aanval kan worden opgewekt of tegengehouden. Maar die chemische stoffen kunnen ook door medicijnen worden afgegeven. Dat is één voorbeeld. Een ander voorbeeld gaat over Sigmund Freud. Die dacht ook dat psychiatrische aandoeningen uiteindelijk biologisch verklaard konden worden, zegt Lopes da Silva. Geen vreemde gedachte, vindt hij. ``Neuroses en trauma's moeten terug te vinden zijn in de hersenprocessen.''

Dat Freud en zijn volgelingen psychiatrische aandoeningen probeerden te genezen met praten vindt Lopes da Silva ook geen vreemde gedachte. Woorden, taal, brengen hersenprocessen op gang. Met een bepaald gebruik van taal zouden die processen gericht kunnen worden beïnvloed. Alleen is met taal nog lastiger vast te stellen wat er precies beïnvloed wordt dan met medicijnen of wat anders. En zal het effect blijven? Dat weet Lopes da Silva niet.

Rudi van den Hoofdakker, die zijn leven lang onderzoek deed naar depressie, heeft ook vèrgaande ideeën over de veranderlijkheid van de hersenen, maar hij praat er toch anders over dan Fernando Lopes da Silva. Wat voor Lopes da Silva meer een gedachtenexperiment is, is voor Van den Hoofdakker een overtuiging: depressies zijn te behandelen door psychotherapeutische gesprekken. Hij zegt dus niet: met woorden. Hij zegt: met gesprekken. Rudi van den Hoofdakker wil niet horen dat mensen met een depressie een persoonlijkheidsstoornis hebben, waardoor ze niet te behandelen zijn. ``Op de afdeling in het ziekenhuis waar ik werkte, werd dat wel gezegd. Als het bij een patiënt erg lang duurde, dan werd er gezegd: het is ook wel een moeilijk karakter, hoor. Maar als de depressie verdwenen was, bleef er van dat zogenaamd moeilijke karakter niets meer over.''

ouderwetsMedicijnen kunnen helpen om een depressie te laten opklaren, zegt Van den Hoofdakker. Maar met gesprekken worden óók hersenprocessen op gang gebracht die tegen een depressie kunnen werken. Hij weet dat zulke processen moeilijk meetbaar zijn en dat de theorieën daarover vaak worden afgedaan als vaag en ouderwets. Maar bij medicijnen, zegt hij, is het net zo onduidelijk hoe ze werken. Hij maakt een vergelijking met pillen tegen hoofdpijn. ``Die schakelen de pijnmelders uit. Ze doen niets aan de oorzaak.'' En vaak doen medicijnen niet meer dan wat een placebo doet. Ze brengen iets op gang omdat degene die ze slikt dénkt dat ze dat zullen doen.

tegenslag'Twee Ambachten', zijn essaybundel uit 2003, gaat voor een groot deel over zijn verzet tegen het mechanische mensbeeld dat nu zo dominant is in de psychiatrie. Hij slaat met zijn hand op tafel als hij zegt dat mensen áltijd het resultaat zijn van de interactie tussen hun aanleg en hun omgeving. Iemand kan geboren worden met een grotere gevoeligheid voor depressie. Maar of die depressie tot uiting komt, hangt af van wat er daarna gebeurt. Alleen al het verschil tussen een moeder die bij de kleinste tegenslag al `o jé, o jé' roept of een moeder die ook bij rampen `kom op' zegt. En ook zonder aangeboren gevoeligheid voor depressie kunnen mensen door ziekte of dood of andere ellende toch depressief worden.

Depressies worden geproduceerd door de hersenen, dat is wat Van den Hoofdakker zeker weet. Maar hoe? ``Geen idee.'' Hij fantaseert er wel over. Hij denkt dat de oorzaak van gevoeligheid voor depressies gezocht zou kunnen worden in wat hij verkeerd gelopen stressreacties noemt. De hormonen die bij angst en nood vrijkomen kunnen, als ze maar vaak genoeg worden opgewekt, schade aanrichten in de hersennetwerken. Vooral als die netwerken nog niet voltooid zijn, bij ongeboren en heel jonge kinderen. En daarmee komt Van den Hoofdakker in de buurt van wat Dick Swaab zegt, al lijken ze nog zulke verschillende opvattingen over de veranderlijkheid van de hersenen te hebben.

Dick Swaab, de onderzoeker van de hypothalamus, praat namelijk graag over de ónveranderlijkheid van de hersenen. Hij zegt: ``Alles is te veranderen. Behalve het karakter.'' Hij zei al dat het niet allemaal beton is. Maar het karakter is dat volgens hem per definitie wel. Het is de verzameling van de onveranderbare eigenschappen van de hersenen. En er is erg veel dat onder karakter valt. Hij vertelt een verhaal uit zijn vakgebied, over een onderwerp waarmee hij zelf bekend is geworden: seksuele identiteit. Een jongetje van nog geen jaar wordt in Amerika geopereerd omdat hij een penis met een te nauwe voorhuid heeft. De operatie mislukt en de penis van het jongetje raakt onherstelbaar beschadigd. Het is 1975, iedereen denkt nog dat kinderen niet worden geboren als jongen of meisje, maar dat ze zo worden gemaakt – door de opvoeding en door de omgeving. Daarom wordt bij dit jongetje besloten om zijn penis weg te halen en een meisje van hem te maken. Hij wordt aangekleed als een meisje, krijgt psychologische begeleiding en oestrogenen, en vijfentwintig jaar lang gaat het verhaal de wereld over als een succes.

Vijfentwintig jaar later heeft Swaab allang bewezen dat seksuele identiteit bij de geboorte vastligt in de structuur van de hersenen. Ouders, artsen en psychologen kunnen proberen wat ze willen, daar valt niets aan te doen. Hij heeft ook bewezen dat er anatomische verschillen zijn tussen de hypothalamus van homoseksuelen en die van heteroseksuelen. Op een congres in de Verenigde Staten zegt hij dat het geval van het jongetje wat hem betreft het enige voorbeeld is waarbij de verandering van seksuele identiteit gelukt is. ``Maar toen stond professor Diamond uit Honoloeloe op'', zegt hij. ``En die zei dat het helemaal niet gelukt was. De vrouw die van het jongetje was gemaakt was diep ongelukkig geworden. Ze had zich, toen ze volwassen was, weer laten veranderen in een man. Hij was getrouwd en hij had kinderen geadopteerd.''

fobieToch zegt Swaab geen dingen die niet overeenstemmen met wat Lopes da Silva over de veranderlijkheid van de hersenen zegt. Het meest veranderlijk, zegt Swaab, is alles in de hersenen wat met het geheugen te maken heeft. Mensen moeten veel kunnen onthouden, maar ook veel kunnen vergeten. Een fobie is daardoor nog betrekkelijk gemakkelijk aan te pakken. Die is aangeleerd en kan weer worden afgeleerd. Maar agressie? En depressie?

De aanleg daarvoor – en voor allerlei andere aandoeningen en eigenschappen – zit volgens Swaab in het karakter. ``Deels zit aanleg al op het moment van de bevruchting in het DNA. Deels ontwikkelt die zich in de baarmoeder of in de vroege jeugd. En als de netwerken die zich tijdens de ontwikkeling in de hersenen vormen er eenmaal zijn, heb je het karakter.'' Daarna is het risicofactoren stapelen. De ene mens, met dat bepaalde karakter, krijgt ook nog eens met erg veel rottigheid te maken en wordt een misdadiger. De andere mens, met een vergelijkbaar karakter maar minder rottigheid, wordt dat niet.

En wanneer zijn die netwerken in de hersenen af?

Dick Swaab: ``Sommige blijven tot op hoge leeftijd in beweging, bijvoorbeeld die in de hippocampus. Andere liggen al voor de geboorte vast.'' De seksuele identiteit. Of de ontvankelijkheid voor taal. Maar de ontwikkeling van de móedertaal komt pas na de geboorte. Een westers kind dat in Japan opgroeit, zegt Swaab, krijgt door de taal een Japans brein. En andersom.

De aanleg voor agressie is er volgens Swaab voor een groot deel al bij de bevruchting. Agressie zit in iedereen: alleen mensen die miljoenen jaren geleden in de savanne het schaarse voedsel op andere mensen wisten te veroveren overleefden. Maar in de een zit het meer dan in de ander. En die aanleg kan in de baarmoeder sterker worden als in het lichaam van het kind veel van het mannelijke hormoon testosteron circuleert. Of door nicotine. ``Moeder rookt tijdens de zwangerschap?'' zegt Dick Swaab. ``Kind heeft later twee keer zo veel kans om met justitie in aanraking te komen.'' Testosteron heeft nog invloed op de hersennetwerken als mensen volwassen zijn. Mannen met veel testosteron komen vaker in de gevangenis terecht voor geweldsdelicten.

En depressie?

De aanleg voor bepaalde vormen, zegt Swaab, is er ook voor een groot deel al bij de bevruchting. Bijvoorbeeld de vorm waarbij mensen ook manisch zijn. Maar andere vormen ontwikkelen zich vooral doordat de moeder ondervoed is, of doordat de placenta niet goed werkt. Swaab vertelt dat mensen met een moeder die in de hongerwinter van 1944 zwanger was een grotere kans op depressie hebben. Kinderen die al heel jong mishandeld of verwaarloosd worden, hebben later ook een grotere kans op depressie. Daarna kunnen omstandigheden of gebeurtenissen de depressie losmaken. Of juist niet. Dan kunnen er medicijnen gegeven worden, of elektroshocks of magnetische golven. Of er kan worden gepraat. Maar de aanleg, zegt Dick Swaab, verandert nooit meer.