Menselijke fout oorzaak drie doden bij DSM

Bij het onderhoud van de gasgestookte zoutoven bij DSM in Geleen zijn operators op 1 april afgeweken van de geldende werkinstructies. Daardoor ontstond een explosie en kwamen drie collega's om het leven.

Dit is de conclusie van een `bestuurlijk' onderzoek, dat Arbeidsinspectie, provincie Limburg en de gemeente Sittard-Geleen naar het ongeval bij DSM Melamine hebben gedaan. De onderzoekers, die hun eindrapport vanochtend presenteerden, stellen ook vast dat de werkinstructies voor het uit- en in bedrijf nemen van de gasleidingen van de zoutoven ,,onduidelijkheden'' bevatten.

In het onderzoek wordt DSM verweten bij dit soort werkzaamheden ,,structureel onvoldoende toezicht'' te houden. ,,Gebleken is dat het managementsysteem voor `toezicht' niet is geïmplementeerd tot op het niveau van de feitelijke uitvoering van kritieke taken'', aldus het eindrapport. Eerder deden het openbaar ministerie (OM) en DSM zelf onderzoek naar het ongeval. Het OM-rapport is afgerond en ligt momenteel ter beoordeling bij de officier van justitie.

Het eigen onderzoek van DSM vertoont volgens directeur J. Fransen van de Putte van DSM Limburg ,,veel overeenkomsten'' met het bestuurlijk onderzoek. ,,Ook wij stelden vast dat het ongeluk niet zou zijn gebeurd als de operators zich aan de instructies hadden gehouden'', zei hij vanochtend. Volgens het bestuurlijk onderzoek was ,,de ovenconstructie, met name het deksel, de luchtvoorverhitter en het `rookafgaskanaal', niet ontworpen om een aanzienlijke overdruk te weerstaan'', maar dit is ,,niet strijdig'' met de wet. De DSM-directeur zegt dat na het ongeval van 1 april ,,technische aanpassingen'' zijn gedaan, waardoor minder vaak onderhoud nodig is.

In het vanochtend gepresenteerde rapport staat dat DSM de ruimte boven de zoutoven – waar de drie omgekomen werknemers werkten – als ,,bijzondere ruimte'' omschrijft. Maar voor in die ruimte verblijvende personen golden geen speciale voorwaarden. Gezien de risico's moeten die er wél komen, aldus de onderzoekers.