Ambulance te laat, politie onwillig

Voor duizenden mensen die voor dood neervallen vanwege een hartstilstand komt de ambulance te laat. De politie inschakelen zou helpen, maar die zegt het te druk te hebben met boeven vangen.

IEMAND DIE voor dood neervalt – met een hartstilstand – is alleen te redden als binnen een paar minuten het bloed weer stroomt en er verse lucht in de longen komt. Een toeschouwer kan daarvoor zorgen, met hartmassage en mond-op-mondbeademing. Dit reanimeren zorgt voor een gebrekkige bloedsomloop. Pas als het hart met een flinke elektrische schok in het gareel wordt gebracht kan de patiënt weer tot leven komen. Die klap moet uit een defibrillator komen. Vanouds zijn defibrillatoren geïnstalleerd in ziekenauto's. Ze moeten worden bediend door deskundig personeel. Ieder jaar krijgen in Nederland tien- tot vijftienduizend mensen een hartstilstand. Voor duizenden mensen per jaar komt de ambulancehulp te laat.

Vorige maand was politiek Den Haag in rep en roer over ambulances die bij spoedgevallen niet altijd binnen 15 minuten arriveren. Minister Hoogervorst (Volksgezondheid) beloofde 18 miljoen euro en een reallocatie van ambulances om de aanrijtijden op zo veel mogelijk plaatsen onder de 15 minuten te houden.

Cardioloog dr. Ruud Koster, werkzaam in het Academisch Medisch Centrum in Amsterdam en jarenlang actief binnen de Nederlandse Reanimatieraad, is nog verbijsterd over die discussie. Ongeveer 10 procent van de 341.000 spoedritten die ambulances in Nederland jaarlijks maken is voor patiënten met een hartstilstand.

Koster: ``Als een ambulance er een kwartier over doet, zijn alle mensen die geen hartmassage krijgen al dood. Van de mensen die in afwachting van de ambulance wel worden geranimeerd, overleeft dan hoogstens 10 procent. De kans dat iemand het haalt daalt gierend, met wel 15 procent per minuut. Er moet eigenlijk binnen 5 tot 7 minuten een defibrillator zijn.''

De uitkomst van de ambulancediscussie in de Tweede Kamer verergert de situatie voor de hartstilstandslachtoffers. Dat laat ir. G.J. Kommer van het Centrum voor Volksgezondheid Toekomst Verkenningen van het RIVM in Bilthoven zien, in antwoord op een vraag van deze krant. Momenteel, aldus het ambulance-rekenmodel van het RIVM, wordt 20 tot 40 procent van de Nederlanders binnen 5 tot 7 minuten bereikt. Na de herschikking van ambulances over Nederland daalt dat naar 19 tot 37 procent. De scenario's in het RIVM-rapport `Ambulances binnen bereik' – met Kommer als eerste auteur – wezen vorige maand de Kamer de weg naar de reallocatie van ambulances. In die discussie was de 15 minutengrens belangrijk.

OMSTANDERS

De norm van het kwartier aanrijtijd komt uit de wereld van de traumatologen, een andere medische discipline. Trauma-artsen willen ongeluksslachtoffers binnen een uur (hun golden hour) op de behandel- of operatietafel hebben. Dat voorkomt restinvaliditeit en eventueel de dood. Hun uur is gedegen onderbouwd, maar patiënten met een hartstilstand hebben niets aan dat golden hour. Koster: ``Vrijwel iedereen met een hartstilstand die geen snelle hulp krijgt is binnen een kwartier dood.'' De overlevingscijfers zijn op dit moment droevig. Koster onderzocht ze halverwege de jaren negentig in Amsterdam. Van de 1046 patiënten met een hartstilstand door (in principe herstelbaar) kamerfibrilleren verlieten er uiteindelijk 134 (13 procent) levend het ziekenhuis. Omstanders die gaan reanimeren voordat de ambulance arriveert verdubbelden de overlevingskans. In dat onderzoek werd in de helft van de gevallen 112 binnen één minuut gebeld, reed de ambulance na vier minuten weg (gemeten vanaf het tijdstip van collaps), arriveerde de eerste auto ruim tien minuten na neervallen en volgde de eerste defibrillatieschok in de helft van de gevallen binnen de 12 minuten.

De overlevenden van zo'n circulatiestilstand leven niet allemaal als kasplantjes met ernstige hersenbeschadiging door het zuurstoftekort, zoals wel eens wordt gedacht. ``Dat is bij een kwart van de overlevenden het geval'', zegt Koster. Kosters promovenda Anouk van Alem presenteerde vorige maand op het jaarcongres van de American Heart Association in Orlando, Florida metingen van de cognitieve prestaties van overlevenden: bijna 60 procent had geen cognitieve handicap.

De oplossing voor het probleem van de te laat komende ambulances is sinds een paar jaar gewoon op internet te koop: de automatische externe defibrillator (AED). Dat schokapparaat waar leken na een eenvoudige training mee om kunnen gaan, bestaat sinds 1980 en is inmiddels uitontwikkeld tot een klein koffertje. Bij openen van het deksel gaan veel van die apparaten vanzelf aan en beginnen te spreken. Het instrueert om bij een slachtoffer elektroden op de borstkas te plakken. Veel apparaten gaan daarna hun eigen gang, stellen een diagnose en dienen zo nodig een schok toe. De AED's zijn veilig en betrouwbaar, maar vaak is toch ook hartmassage nodig. De deskundige dokter of ambulanceverpleegkundige is vervangen door een automaat en een ehbo-er. Toch moet 112 nog gebeld, want een hartstilstandpatiënt moet naar het ziekenhuis voor verdere behandeling. De AED's variëren in prijs van ongeveer 1500 tot 4000 euro (of dollar).

Langzaam dringt in Nederland door dat AED's levens kunnen redden. Tot vorig jaar konden leken die met een AED iemand het leven redden nog voor de rechter worden gesleept. Defibrilleren was volgens de Wet op de Beroepsgroepen in de Gezondheidszorg (BIG) aan medici voorbehouden. De Inspectie voor de Gezondheidszorg heeft zich daarom jaren verzet tegen de AED in lekenhanden. Maar in april 2002 schreef de toenmalige minister Borst van volksgezondheid aan de Tweede Kamer dat de wet BIG zal worden aangepast. Intussen was ``met de Inspectie voor de Gezondheidszorg de afspraak gemaakt dat geen handhaving inzake deze voorbehouden handeling zal plaatsvinden''.

RISICO

``Iedereen kan natuurlijk zelf besluiten tot aankoop van een AED'', zegt cardioloog Koster, ``maar de kans dat het apparaat ooit nodig is, is erg klein. En je kunt mensen met een verhoogd risico maar moeilijk identificeren. Veel van de mensen die een hartstilstand kregen, hadden nooit eerder klachten die op hartproblemen wezen. En mensen met een torenhoog risico komen tegenwoordig in aanmerking voor een implanteerbare defibrillator.'' Dat is een soort pacemaker die in het hart controleert of iemand gaat kamerfibrilleren en dan – intern – een stroomstoot aflevert die het hart weer tot gecoördineerd samentrekken dwingt.

Voor de laag-risicopatiënten die niet zelf een AED kopen, resteren twee andere mogelijkheden: een AED per wijk, bedrijf, evenementenhal, stadion, vertrekhal, verzorgingshuis of appartementengebouw. Of een AED in de handen van first responders, hulpverleners die – in tegenstelling tot de meeste ambulances – wél zeer snel na alarmering ter plaatse arriveren.

Veel bedrijven, en hoogrisicoplaatsen als de vertrekhal van Schiphol en de Amsterdamse Arena, hebben AED's bedrijfsklaar. Koster: ``In de Arena zijn al zeker twee mensen met de AED's gered. Eén zelfs zo goed dat hij niet mee naar het ziekenhuis wilde, maar liever de rest van de wedstrijd wilde zien.'' Bedrijven nemen hun verantwoordelijk.

``Toch krijgt slechts 20 procent van de mensen hun hartstilstand buitenshuis'', relativeert Koster de activiteit van werkgevers en gebouwenbeheerders.

Vast opgestelde AED's moeten dus ook uit woonhuizen snel bereikbaar zijn. In Volendam is de RK EHBO-vereniging St. Willibrordus, met steun van het VSB-fonds De Beemster, begin oktober een twee jaar durende proef begonnen met wijkdefibrillators die op 15 goedbereikbare plaatsen hangen (http://aed.helpt.nl/). De ambulance voor Volendam komt uit Purmerend en redt het vrijwel nooit binnen vijf minuten. ``De bedoeling is dat als iemand een hartstilstand heeft er eerst een ehbo'er bij komt die gaat reanimeren. Die kan dan tegen een omstander zeggen `Joh, ga jij even daar en daar de AED halen','' legt projectsecretaris Han Janson uit. Ondertussen wordt 112 gebeld en als de ambulance komt neemt die de patiënt over. Volendam is uitzonderlijk want maar liefst 1 op de 50 Volendammers is ehbo-er. In de krap twee maanden die de proef nu aan de gang is, is nog geen van de AED's nodig geweest.

De resultaten van een Amerikaans experiment met AED's in kantoren, publieke gebouwen en woonblokken werden vorige maand gepresenteerd op het congres van de American Heart Association. Het National Heart, Lung and Blood Institute plaatste 1500 AED's in 993 winkelcentra, verzorgingstehuizen, wijkcentra en andere openbare gebouwen, in 24 steden. Ongeveer 20.000 vrijwilligers die in de buurt van de apparaten woonden of werkten kregen een training in AED-gebruik. In krap twee jaar tijd kregen 232 mensen binnen het proefgebied een hartstilstand. Van hen verlieten uiteindelijk 44 levend het ziekenhuis: 29 waren met een AED gedefibrilleerd en 15 hadden alleen hartmassage gehad voordat de ambulance arriveerde.

``Er zijn dus 1500 AED's opgehangen en 20.000 mensen getraind om in twee jaar tijd 14 mensen in leven te houden'', stelt Koster vast. ``Dit was dé studie die moest aantonen dat AED's onmisbaar zijn. Daarna zouden ze als warme broodjes over de toonbank gaan. Nou, feitelijk is het een verdubbeling van de overleving, maar erg overtuigend is het resultaat toch niet, gezien de inspanning en investering.''

In de British Medical Journal die vandaag verschijnt worden de kosten en baten geanalyseerd van een Schots experiment met AED's op luchthavens en in trein- en busstations. De kosten per gewonnen levensjaar komen op 43.000 euro, en per QALY (voor kwaliteit van leven gecorrigeerd levensjaar) zelfs op 60.000 euro. Die bedragen liggen boven het bedrag (40.000 euro) dat in de Verenigde Staten en Europa doorgaans als grens genomen wordt voor een kosteneffectieve behandeling. AED's in openbare gebouwen leveren, schrijven de onderzoekers, minder waar voor hun geld dan ``enkele andere strategieën om de overlevingskans van mensen met een hartstilstand buiten het ziekenhuis te vergroten, zoals het gebruik van andere getrainde first responders''.

Koster zelf en promovenda Anouk van Alem onderzochten de afgelopen twee jaar zo'n aanpak met snelle first responders. Ook hun publicatie verschijnt vandaag in de British Medical Journal. Met veel minder AED's (50 in plaats van de 1500 in het grote Amerikaanse onderzoek) en veel minder getrainde mensen (1650 in plaats van 20.000) werden in twee jaar tijd bijna evenveel mensen gered: 11 tegen 14. Het verschil is dat de AED's niet op één plek hingen, maar werden rondgereden in politie- en brandweerauto's waarvan de bemanning ook de eerste hulp levert. Dit is de aanpak met snelle first responders. Naast de AED in eigen huis of de AED in eigen buurt is het de derde mogelijkheid om de bijna altijd te trage ambulance te verslaan. Waarschijnlijk is het de methode met de beste kosten-batenbalans.

EXPERIMENT

In het onderzoek in Amsterdam, Kennemerland en Zaanstreek-Waterland werden de prestaties van politie en brandweer als first responder vergeleken met wat de ambulance kan. Dat werd gedaan door in het onderzoeksgebied alle wagens bij de helft van de (zes) politiedistricten in Kennemerland en Zaanland en de helft van de brandweerkazernes in Amsterdam uit te rusten met AED's. De andere helft van de posten en kazernes waren controlegebied, waar alleen de ambulance met een defibrillator op pad gaat. Na vier maanden verhuisden de AED's naar de andere helft van de politie- en brandweerwagens. In het twee jaar durende experiment was ieder gebied dus in totaal een jaar lang experimenteel gebied en een jaar lang controleterrein.

Van de door first responders geholpen hartstilstandpatiënten verlieten er uiteindelijk 44 (18 procent) levend het ziekenhuis. Van de patiënten die hun eerste hulp uitsluitend van ambulancepersoneel kregen overleefden er 33 (15 procent). Het tijdsverschil tussen de defibrillatieschok van een first responder of van een ambulance was ruim 1,5 minuut. De helft van de first responders had de defibrillatieklap 11 minuten en 8 seconden na de collaps toegediend. De helft van de ambulances had die klus na 12 minuten en 49 seconden geklaard.

Statistisch gezien is met die elf extra gespaarde mensenlevens niet keihard aangetoond dat first responders beter zijn dan de tragere ambulances. Ook Koster vindt het verschil klein en de tijd tot de eerste schok steeds teleurstellend groot. Hij wijst op mogelijke verbeteringen, waardoor de first responders sneller ter plaatse kunnen zijn.

Het draait vooral om de meldkamer. Ook uit het RIVM-rapport `Ambulances binnen bereik' blijkt dat daar vaak kostbare seconden verloren gaan. In de RIVM-modellen krijgt de meldkamer steeds twee minuten om een ambulance de weg op te sturen, maar uit praktijkmetingen blijkt dat soms wel vier minuten te duren. Koster: ``Tijdens het onderzoek bleef de regel bestaan dat bij een vermoede hartstilstand eerst de ambulance wordt gewaarschuwd en daarna pas de first responder als het slachtoffer binnen het experimentele gebied lag. Daar is zeker een extra minuut mee verloren gegaan.'' Die onvolkomenheid in de onderzoeksopzet verkleinde het verschil tussen de schoktijd van first responder en ambulance. Daarnaast kan de responstijd korter worden als er in de meldkamer alerter wordt gereageerd. Daar doen Koster en zijn collega's nu onderzoek naar.

OPSTARTKOSTEN

Koster heeft uitgerekend wat de politie als first responder kost, vergeleken met het opwaarderen van de ambulancedienst: ``Als je de ambulancedienst overal binnen 5 minuten ter plaatse wilt hebben, dan kost dat in de orde van 150 miljoen euro per jaar. Dat geld komt er natuurlijk nooit. De politie als first responder kost, afgezien van de opstartkosten, 1 miljoen euro per jaar. De tijdsinvestering per korps is 50 minuten per etmaal.'' Koster is kortom warm voorstander van de politie als first responder.

De politieleiding moet er niets van hebben. De raad van hoofdcommissarissen wil geen AED's aan boord van politieauto's. Medische handelingen behoren niet tot de kerntaak van de politie. ``Het is principieel'', zegt Cees den Bakker, woordvoerder van de hoofdcommissarissen. ``De politie is 24 uur bereikbaar en de maatschappij gooit alles wat onoplosbaar bij de politie over de schutting. Wij vangen al psychiatrische patiënten op. Wij moeten maar even gaan kijken als er geen ambulance beschikbaar is. Maar wat de maatschappij intussen van ons verwacht is dat we meer boeven vangen en voor veiligheid zorgen. Inderdaad, de meeste politiemensen trainen jaarlijks hartmassage en daar redden we levens mee, maar dat zijn de slachtoffers die we toevallig tegenkomen. We laten mensen niet op straat liggen. De Hartstichting en dokter Koster willen ons die taak nu structureel geven. Maar niemand accepteert dat we een boef laten lopen omdat we even aan het hartmasseren zijn.''

Het ministerie weet ook geen raad met het grijze gebied tussen `hulp bij noodgevallen' en structurele medische hulpverlening. Het ministerie van VWS en ook de inspectie volksgezondheid hebben het afgelopen jaar herhaaldelijk bezwaren geuit tegen politie en brandweer als first responders. Is het waar dat u dat niet toestaat? vroeg CDA-kamerlid Siem Buijs begin dit jaar schriftelijk aan de minister. ``Het antwoord luidt zowel ja als nee'', schreef de minister terug. Nee, omdat iedere leek een AED mag hanteren. De wet wordt er immers voor veranderd. Ja, omdat de minister niet wil dat ``niet-professionele hulp structureel onderdeel gaat uitmaken van de professionele gezondheidszorg''.

Waarmee de minister onbeantwoord laat wie de niet-professionele hulp moet geven zolang de professionele gezondheidszorg (de ambulance) tekort schiet.

    • Wim Köhler