Leren van medische fouten

Op de afdeling neonatologie van de Isala klinieken in Zwolle is met succes een nieuwe werkwijze voor de melding van medische fouten ingesteld. Het aantal meldingen is bijna verviervoudigd en het inzicht in medische fouten is vergroot. Dit schrijven de initiatiefnemers in het weekblad Medisch Contact.

,,Je zorgsysteem wordt alleen maar veiliger als je leert van je fouten'', vertelt A. Molendijk, kinderarts-neonatoloog en een van de initiatiefnemers. Het vermoeden bestond dat medewerkers terughoudend waren in het melden van fouten van zichzelf of collega's uit angst voor verwijten. In januari 2002 werd daarom een commissie ingesteld waar mensen blame free ,,alles wat niet de bedoeling was'' konden melden.

,,Voorheen was er een sfeer van: `Hoe kun je nou zo stom zijn?' Die hebben we veranderd in een sfeer van: `Fijn dat je dit hebt opgemerkt'.'' Daarnaast wordt sneller teruggerapporteerd wat er met een melding gebeurd is. Dat laatste is volgens Molendijk ,,een geweldige motor'' om het melden te stimuleren. Aan de mogelijkheid van strafrechtelijke vervolging is overigens niets veranderd, verduidelijkt hij.

Het aantal meldingen steeg van gemiddeld dertig in de jaren 1997-2001 tot 105 in 2002. ,,Dit jaar gaan we al richting de 150'', aldus Molendijk. ,,En de indruk bestaat dat de veranderingen daadwerkelijk leiden tot minder ernstige incidenten.''

Het aantal meldingen over medische aparatuur is het sterkst toegenomen. Molendijk: ,, Een voorbeeld is een infuuspomp die op hol slaat en opeens aan zo'n baby'tje veel te veel vocht toedient.'' Vroeger werd het probleem alleen verholpen, nu wordt er structureel melding van gemaakt en valt het dus op als het meer dan eens voorkomt. ,,Nu zien we ineens: een clustering van problemen, daar moeten we iets mee doen.''