Het vermogen tot liplezen

Tot zijn verrassing kwam dyslexie-onderzoeker Leo Blomert erachter dat in Nederland ongewoon succesvolle dyslexie-therapieën worden gegeven. Zelf ontdekte hij onlangs een verband tussen liplezen en de reden waarom niet-dyslectische kinderen zo snel leren lezen.

HET HAD ZO mooi kunnen zijn. Maar nee, verzucht dyslexieonderzoeker Leo Blomert op zijn kamer op de Universiteit Maastricht. Er komt géén subsidieregeling voor dyslexietherapie. Een positief advies daarover van het College Voor Zorgverzekeraars (CVZ), eerder dit jaar, wordt door de regering niet overgenomen. Want geen geld. En dus zullen de ouders van kinderen met ernstige lees- en spellingsproblemen de therapieën voorlopig zelf moeten betalen.

Blomert schreef het wetenschappelijk rapport dat als grondslag diende van het CVZ-advies. Hij schat dat er in de zes grote particuliere instituten voor dyslexie-therapie ongeveer 2000 dyslectici per jaar worden behandeld (à €4500 tot 5000 per behandeling), bij kleinere orthopedagogische en psychologische praktijken wordt jaarlijks een veelvoud daarvan behandeld. ``In de reguliere gezondheidszorg zie je vrijwel geen dyslectici', vertelt Blomert ``Want er is verder helemaal niet zoveel mee aan de hand.'

Voor het rapport verrichtte Blomert ook een wereldwijd uniek onderzoek naar de mate waarin dyslexie überhaupt voorkomt. Internationaal klinken altijd de schattingen van 3 tot 10 %, gebaseerd op steekproeven van hooguit een paar honderd kinderen. Maar Blomert verzamelde de gegevens over in totaal 46.300 leerlingen uit groep 8 van 1969 basisscholen. De inschatting van de oorzaak van de lees- en spellingsproblemen door de leerkrachten kon hij in driekwart van de gevallen controleren met behulp van de cito-toetsen van de leerlingen. Blomert kwam uit op 8,8% leerlingen met taalachterstanden van allerlei soort, en op een specifieke dyslexie-groep van 3,6% (die dus alleen lees- en spellingsproblemen hebben, geen algemeen leerprobleem). Blomert: ``Als je dus de definitie van dyslexie een beetje te ruim neemt, waardoor er ook algemene leerproblemen bij in sluipen, kun je dus gemakkelijk op 9 of 10 procent komen.' Op grond van Blomerts onderzoek kan de totale populatie van dyslectici op de basisschool dus gesteld worden op 36.000, met een jaarlijks instroom van 7200 nieuwe gevallen.

Ziekenfonds

Het idee van het CVZ was om vijf jaar lang jaarlijks ca. 3.000 behandelingen in de grote instituten te subsidiëren en tegelijk een uitvoerige evaluatie van de effectiviteit van die behandelingen mee te laten lopen. Daarbij zou van alle deelnemers de voortgang worden gemeten en een klein deel zou aan nadere testen worden onderworpen, onder meer met hersenscans. Uiteindelijk zou dat moeten uitmonden in opneming in het ziekenfonds van de therapieën waarvan de effectiviteit aldus bewezen werd.

Blomerts opgewekte stijl van spreken raakt wat omfloerst als hij over deze politieke kwestie spreekt. Dat het nu dus allemaal niet doorgaat. ``Want het is zó belangrijk dat we goed weten wat een goede therapie is. Als die dyslectische kinderen niet goed geholpen worden voor ze tien of twaalf zijn, dan kunnen ze het meestal wel vergeten met hun schoolcarrière. En dat is toch absurd? Tien jaar lang heeft het ministerie van Volksgezondheid allerlei initiatieven ontwikkeld en gesteund, en nu ìs er een goede infrastructuur, we wéten om hoeveel kinderen het gaat, er zìjn allerlei goede instituten bezig, we hèbben een goed idee over wat werkt en wat niet, en dan gebeurt er nu ineens niks meer. Jammer.'

Maar ja, dat is politiek. En eigenlijk is Blomert fundamenteel wetenschapper en wil hij het liefst praten over het onderzoek dat hij recentelijk met zijn assistente in opleiding Nienke van Atteveldt en anderen heeft afgerond. Ze hebben namelijk de plek in de hersenen gevonden die actief is tijdens het verwerken van taalklanken en lettertekens het centrale probleem van dyslectici. ``Op welke plaats in het brein tegelijkertijd klanken en letters worden geanalyseerd, wist niemand, terwijl dat toch de basis is van het lezen. Onze hele cultuur drijft daarop. Een van de problemen was dat het bijna onmogelijk is om klankverwerking te analyseren in een fMRI-scan, omdat dat apparaat zelf zo'n lawaai maakt. Maar mijn fMRI-collega Elia Formisano heeft een truc bedacht: op het cruciale moment de scanner even uitzetten. Dat kan omdat fMRI niet direct de zenuwactiviteit, maar het zuurstofgebruik in de hersenen meet. En daar zit altijd een kleine vertraging in, net genoeg. En laat die plek waarop klanken en letters tegelijkertijd worden geanalyseerd nu waarschijnlijk dezelfde zijn als die waar liplezen gedaan wordt! Daar gaat het ook om de combinatie van auditieve en visuele spraakinformatie. En dus zouden we hier wel eens het oude neurobiologische systeem kunnen hebben dat door moderne kinderen wordt gebruikt wordt om zo ontzettend soepel en gemakkelijk te leren lezen. Want dat leren gaat normaal razendsnel behalve dus voor dyslectici.'

Maar goed, het is dus des te jammer dat dat subsidieproject is afgewezen omdat Blomert bij zijn onderzoek voor het CVZ tot zijn verrassing stuitte op een uitgebreide infrastructuur van goed geoutilleerde particuliere instituten (met goed geschoold personeel en op wetenschappelijk onderzoek gebaseerde therapieën). En belangrijker nog: een aantal daarvan werkt met een type therapie dat nauw aansluit bij de heersende wetenschappelijke inzichten en zelfs veelbelovende evaluatieresultaten kon laten zien.

Blomert: ``Iedereen dacht altijd dat iedereen maar wat deed met die therapieën allemaal exotisch gedoe en zelfs nog altijd gehannes met brillen en zo. Maar dat valt dus best mee. Ik heb heel veel van die instituten bezocht. En onlangs was ik in Finland, aan de universiteit van Jyväskylä die vooroploopt in het onderzoek naar de oorzaken van dyslexie. Daar vertelde ik natuurlijk over die Nederlandse therapieën. De directeur van het instituut daar, Heiki Lyytinen, werd gelijk enthousiast. Dat hebben ze daar helemaal niet. Ze zijn ijzersterk in het vroegtijdig identificeren van dyslectici, maar voor de therapie kijken ze nu naar Nederland. Ik moest mijn rapport dus maar onmiddellijk in het Engels laten vertalen. Wat er gebeurde in die instituten was tot voor kort allemaal erg onbekend. Ik wist het ook niet, terwijl ik nu toch al sinds 1997 hier onderzoek doe aan dyslexie. In de wetenschappelijke literatuur is nog nauwelijks over gepubliceerd. Het is het werk van praktijkmensen die toch vooral bezig zijn met hun eigen programma en instituut.'

Precies andersom

Pas nu beginnen de eerste wetenschappelijke evaluaties te verschijnen, met Jurgen Tijms van het Amsterdamse dyslexie-instituut IWAL als belangrijkste (Journal of Research in Reading, juni 2003). Blomert: ``Die psycholinguïstische therapie van het IWAL is helemaal gebaseerd op het fonologie. Eerst wordt geoefend in het herkennen van de klankenopbouw van woorden en vervolgens worden die klanken gekoppeld aan letters en lettergrepen. Precies andersom dus zoals lezen op school geleerd wordt, daar beginnen ze altijd met de letters. Die omdraaiing was een geniaal inzicht van Theo Schaap, die in de jaren tachtig het IWAL oprichtte. De dyslectici worden in feite geschoold tot kleine fonoloogjes. Vervolgens wordt ze een vijftal vuistregels over de Nederlandse spelling geleerd, allemaal op basis van klanken, waarmee ze zo'n 80% van de spelling kunnen dekken. Dat geneest ze natuurlijk niet, maar daarna kan twee derde van de behandelde dyslectici wel lezen en spellen op een acceptabel niveau: het niveau van hun klas op school. Dan hangen ze misschien wel onderaan in die klas, maar toch. Ze kunnen mee. En dat is héél veel waard. En die verbetering blijkt in het onderzoek van Tijms ook stand te houden tot minstens vier jaar na het beëindigen van de therapie.' En dat resultaat had Blomert nu zo graag verder willen onderzoeken in het veel grotere onderzoek dat het CVZ wilde maar enfin. Behalve het IWAL in Amsterdam werken ook de Regionale Instituten voor Dyslexie en de Stichting Taalhulp met een vergelijkbaar systeem die overigens allemaal gepatenteerd zijn.

Nergens ter wereld wordt met de behandeling van dyslectische kinderen zoveel bereikt als in Nederland, legt Blomert uit. ``In Finland heerst nog altijd de auditieve therapie, net als in Amerika. Die gaat uit van de veel te algemene theorie dat de fout zit in een probleem met de verwerking van snelle opeenvolging van geluiden. Eindeloos wordt er daarop geoefend, maar bewijzen van succes zijn er gewoon niet. In Amerika begint die kwestie zelfs te escaleren tot een grandioos beursschandaal. Het gaat om de temporal deficit-therapie die daar ontwikkeld is door de onderzoekers Tallal en Merzenich. Drie jaar geleden begon dat al op congressen. Als hen dan om bewijzen werd gevraagd, kreeg je geen duidelijk antwoord. En in de wandelgangen liep de spanning dan echt heel erg op. Zoveel geld ging er toen al om in hun programma Fast for Word, dat ze gewoon op de markt hebben gegooid. Het is nu oorlog in de VS. Er komen rechtszaken van ouders die zich belazerd voelen.'

Aan de andere drie door Blomert bezochte instituten wordt niet de psycholinguïstische therapie gegeven maar een orthopedagogische. Wat dat dat precies inhoudt blijft in Blomerts rapport enigszins vaag. ``Ja, het is ook vaag. Het staat in de traditie van orthopedagogen en die hebben zich altijd heel sterk beziggehouden met leerproblemen op school, met onderwijsinstructie. Veel van hun onderzoek is naar instructiemanipulatie: hoe leg je iets op een andere manier uit? Mijn kritiek erop is dat de dyslexietherapieën die zo tot stand komen nooit getest zijn. Dat kan ook bijna niet, omdat de aanpak bewust eclectisch is. De ene dag doe je dit, de andere doe je dat. Zelfs binnen instituten bestaan allerlei verschillen. Maar het is een grote groep, met wellicht terechte claims op succes, en ik had ze graag in de evaluatie gehad. Maar enfin.'

Het interessante van de psycholinguïstische therapie is dus dat ze aansluit bij een snel groeiende consensus in het dyslexie-onderzoek dat het probleem van de dyslectici ligt in het combineren van taalklanken en leestekens (in het jargon: fonemen en grafemen). Blomert: ``Typerend voor een dyslecticus is dat hij problemen heeft met een simpele opdracht als `laat van kalf de eerste klank weg'. Maar kleine kinderen en analfabeten kunnen dat dus óók niet. Iedereen denkt dat wij fonemen in ons hoofd hebben, die zet je achter elkaar en dan heb je een woord. Maar zo werkt het niet. Als een kind een taal leert heeft het zo'n gedetailleerde kennis van de klankstructuur van woorden helemaal niet nodig. Woorden onderscheid je niet door fonemen aan elkaar te plakken, je kijkt naar veel grotere brokstukken. Totdat je op school komt. Dan krijgt een kind ineens de belachelijke eis dat je een woord in kleine stukjes moet hakken, en elk stukje hoort bij een letter.' En precies daar gaat het bij dyslectici mis, zoals blijkt uit een lawine van onderzoeken uit de laatste tien jaar.

Blomert: ``Zo specifiek is het nu. Alle meer algemene theorieën uit de afgelopen dertig, veertig jaar, bijvoorbeeld dat het iets te maken zou hebben met algemene aspecten van informatieverwerking, of met een visueel probleem of met moeilijkheden in de verwerking van snel opeenvolgende geluiden, al die theorieën hebben niet lang geleefd. En dat is ook wel logisch, want de meeste dyslectici hebben helemaal geen andere problemen. Als ze niet in een geletterde maatschappij zouden leven, zouden ze helemaal niet opvallen. Als dyslexie onderdeel was van een breder informatieverwerkingsprobleem, was dat allang opgevallen. Ja, bij adhd-congressen hoor je veel over dyslexie, maar op dyslexie-congressen hoor je zelden iets over adhd. Adhd is een veel ernstiger stoornis, met door zijn aard meer kans geeft op andere afwijkingen. Dyslectici zijn meestal alleen dyslectisch.'

Toptijdschrift

Maar hoe zit het nu met dat liplezen? Blomert staat op het punt een artikel over zijn hersenonderzoek in te dienen bij een toptijdschrift, verzekert hij enthousiast. ``Tot onze totale verrassing hebben we een prachtig resultaat. Je kunt op de hersenscans duidelijk zien waar die fonemen verwerkt worden, waar die grafemen verwerkt worden, maar ook waar ze allebei worden verwerkt. Dat is een gebied in de auditieve cortex waar visuele informatie (letters) invloed heeft op de verwerking van spraakklanken. En het geweldige is dat die locatie sprekend lijkt op de lokalisatie voor liplezen, die al eerder door anderen was gevonden. Die overeenkomst moet nog precies worden uitgezocht, hoor, maar het lijkt er sterk op. En het is ook logisch. Want wat is eigenlijk de overeenkomst tussen liplezen en lezen? In beide gevallen combineer je klank en visuele informatie. Je leven lang zie je bewegende monden bij spraak, en hoewel je denkt dat je niet kunt liplezen doe je het toch. Dat is al eerder goed onderzocht. Als een proefpersoon naar een mond kijkt die die `ta' zegt en door een koptelefoon `ka' hoort, dan meldt hij dat hij een geluid hoorde dat er tussenin ligt. Je vermengt het, je laat je beïnvloeden door die mond. En als er dan ruis door de auditieve informatie wordt gestrooid, ga je steeds meer op die mond leunen. Op feestjes zie je dat ook, als er veel herrie is ga je naar iemand kijken die je wilt verstaan. Daarmee hebben we dus een natuurlijke automatische associatie tussen taalklank en visuele input te pakken. En dit is een eerste hint het raadsel opgelost waarom de meeste kinderen eigenlijk zo ontzettend gemakkelijk leren lezen terwijl hun hersenen daar natuurlijk nooit evolutionair op zijn voorbereid.'

Blomert heeft grootse plannen: ``Nu hebben we dit klankletter-onderzoek alleen nog maar gedaan met gewone volwassenen, met volledig functionerend systeem. Volgende zomer gaan we in de scanner naar kinderen kijken, uit groep drie. Die kunnen nog maar net lezen. Hoe zit het daar? Dat wordt echt een hit! Dit is al een hit, maar voor kinderen geldt dat helemaal. Dan kunnen we gaan ontrafelen hoe de voorwaarde voor het leren lezen ontstaat. Daarna gaan we dyslectici doen. Ik zie dit als een grote doorbraak: er is eindelijk heldere theorievorming. Je kunt natuurlijk alles aan dyslectici onderzoeken: of ze grote voeten hebben of slechter biljarten dan anderen. Ik noem maar wat. Maar ik kijk liever in de hersenen waar precies die klanken en letters verwerkt worden.'

Het CVZ-rapport 03/144 (Dyslexie, naar een vergoedingsregeling), inclusief de rapportage van Leo Blomert is te bestellen via www.cvz.nl

Gerectificeerd

Correctie

In het artikel over dyslexie `Het vermogen tot liplezen' (W&O, 18 oktober) wordt het CVZ foutief `College voor Zorgverzekeraars' genoemd. De juiste naam is: College voor Zorgverzekeringen. Het gaat om de opvolger van de oude Ziekenfondsraad.