Stop het geregel in de gezondheidszorg

Met nog meer regels en met meer toezicht neemt de kwaliteit van de gezondheidszorg af, niet toe. Er moet meer keuzevrijheid voor patiënten komen, dus moet de politiek leren loslaten, vindt H.M. le Clercq.

Het gaat beter in de gezondheidszorg dan menigeen wil doen geloven. Er kan heel veel meer dan veertig jaar geleden. In de nostalgische jaren vijftig zat je heel wat langer in de wachtkamer van de dokter. Maar eisen gaan omhoog, ontevredenheid is een politiek feit en het moreel in de zorgsector is gevaarlijk gezakt.

Door te weinig geld? Natuurlijk zijn er knelpunten, ernstige zelfs. Maar die zullen er, naarmate er meer kan, altijd zijn. Wil de burger een acceptabele premiedruk, dan betekent dat óók voor de zorg keuzen maken bij de altijd bestaande schaarste. Daar komt voor de komende tien jaar ook nog eens een fors tekort aan dokters bij. Als het moreel goed is, zet men zijn schouders eronder en is tevreden over het bereikte dat met schaarse middelen tot stand is gebracht. Maar zo niet in de zorg.

Wat gaat er dan mis?

In de eerste plaats koesteren we te hoge verwachtingen. Het recht op gezondheidszorg blijkt geen recht op gezondheid, de mens blijft sterfelijk, hoeveel onvrede daarover ook bestaat. Je kunt proberen de toegankelijkheid van de zorg zo groot mogelijk te maken. Alle zorgverleners zo goed mogelijk op te leiden. Maar niemand, ook de overheid niet, kan gezondheid garanderen. Of garanderen dat er nooit fouten worden gemaakt.

Ten tweede heeft de patiënt in het collectieve stelsel weinig keuzemogelijkheden. Het veld lijkt het erover eens dat de patiënt nauwelijks eigen verantwoordelijkheid kan en wil dragen en zich eigenlijk geen mening kan vormen over de behandeling die hij/zij moet ondergaan. De overheid meent dat het aan de zorgverzekeraar moet worden opgedragen om voor de patiënt op te treden en de zorg is collectief georganiseerd. Zonder individuele afweging door patiënt en zorgaanbieder is het geen wonder dat de zorgconsumptie ongebreideld stijgt. Alles is in feite gratis want er is al in de vorm van premies voor betaald en de discussie gaat vooral over hoe die kosten afgewenteld kunnen worden. De collectieve lasten moeten feitelijk door aanbodbeperking worden beheerst.

Ten derde is er iets mis met de besturingsfilosofie van de sector. Op papier is alles tot in de puntjes geregeld: protocollen, richtlijnen, voorschriften, beschikkingen, convenanten, wetten, inspecties, kwaliteitscertificaten, diploma's. De besturingsfilosofie is er één van regelgeving, maar regelgeving is gestold wantrouwen, om Ruud Lubbers te parafraseren. Regelgeving betekent dat beslissingen niet ter plaatse worden genomen in relatie tot de omstandigheden, maar vooraf, dwingend en uniform zijn voorgeschreven. Onafhankelijk gemaakt van het menselijk oordeelsvermogen. Lang van te voren door deskundigen en niet-zo-deskundigen in een langdurig proces tot stand gebracht. Met slechts één goed antwoord op elke hulpvraag. Zo weinig mogelijk wordt aan het toeval (aan organisaties of individuen) overgelaten. Dit is een keurslijf dat weinigen lekker zit. Niet alleen blijkt het ineffectief, het is ook een inefficiënt systeem.

Nu lijken politiek en vaderland het er wel over eens dat er gedereguleerd moet worden, het Hoofdlijnenakkoord Balkenende II maakt het tot een officiële kabinetsdoelstelling. Maar zal het gaan lukken? Twijfel is gerechtvaardigd omdat de hele Haagse machinerie op wet- en regelgeving is gericht. Dat is het bestaansrecht, de raison d'être van de politiek, haar instrument om de wereld te verbeteren. De productiviteit van de wetgevende macht wordt gemeten aan juist meer regelgeving.

Daarnaast lijkt het uitgangspunt bij alle politieke stelseldiscussies dat gezondheid veel te belangrijk voor de burger is om aan de burger te worden overgelaten. Men blijft geloven in centrale regie en als er al wat vrijheid wordt gegeven, dan wordt dat door een regieorgaan of zelfstandig bestuursorgaan ZBO gemakkelijk weer teruggenomen. Zo wordt de fictie gecreëerd dat de verantwoordelijkheid voor gezondheid bij de overheid ligt en dat je je bij de politiek kunt beklagen. Die kan dat niet waarmaken, en dat moet dan wel komen doordat zorgaanbieders onbekwaam zijn, zich niet houden aan de regelgeving of frauderen. Want het kan toch niet aan de (deels tegenstrijdige) regels liggen? Meer blauw aan het bed om naleving te controleren en af te dwingen?

We moeten af van al dat geregel. Want nóg meer regels en wetten leiden ons in een doodlopende straat. Met meer regels neemt de kwaliteit af, niet toe. En dat geldt overigens niet alleen in het land, maar ook voor de organisaties intern. Er is en er wordt steeds weer intern in de instellingen ook veel bureaucratie opgebouwd.

In onze instelling, het Leids Universitair Medisch Centrum, proberen we decentralisatie verdergaand door te voeren en daarmee intern te dereguleren, ook al is er nog een hele weg te gaan in `deritualisering' en `ontbureaucratisering'. We stellen vast dat de organisatie te groot en te complex is om centraal te managen. Dat om dat te kunnen doen er een verstikkend stelsel van voorschriften nodig zou zijn. Dus proberen we een besturingsfilosofie vorm te geven van beoordeling achteraf, in plaats van voorschriften voor van alles vóóraf. We proberen de interne regelgeving en bureaucratie aan banden te leggen en beslissingen aan lagere echelons over te laten en hun daarbij zo weinig mogelijk in de weg te leggen.

Dat betekent controle loslaten en alleen grote kaders aangeven. Zorgen dat binnen divisies ook verder `doorgedecentraliseerd' wordt naar de afdelingen. We kunnen niet garanderen hoe iets gebeurt, niet van tevoren de uitkomst voorspellen.

Er gebeuren ook dingen die we als Raad van Bestuur zelf anders zouden hebben gedaan. Maar misschien wel niet beter, want ter plekke kan een betere afweging gemaakt worden over hoe te handelen. We gaan ervan uit dat mensen in principe goedwillend zijn en verstandig handelen. Het is veel effectiever naar bevind van zaken te handelen en zeer veel motiverender voor de staf.

Natuurlijk moet achteraf beoordeeld worden hoe een en ander is gegaan. Hoe een bepaald managementteam of beroepsbeoefenaar functioneert. Die beoordeling is gebaseerd op de uitkomst, het resultaat, niet op het nauwgezet volgen van de voorschriften. Maar is wel eerlijker en strenger. Houdt de mogelijkheid in hem of haar bevoegdheden te ontnemen. Belangrijk onderdeel van die besturingsfilosofie is het jaarlijkse beoordelingsgesprek en systematische tussentijdse terugkoppeling over de kwaliteit van het werk.

Decentralisatie is een moeilijk proces dat geleerd moet worden. Bestuurders moeten wijs zijn en afstand doen van hun neiging tot ingrijpen, medewerkers moeten leren verantwoordelijkheid te nemen en verantwoording af te leggen, en eventueel de consequenties te dragen. Geef hun een budget om te besteden, niet een groot aantal potjes met geld met bestemmingen die een rationele besteding van schaarse middelen (geld, tijd, vierkante meters) in de weg staan. Zij zullen creatiever met schaarste omgaan. Zullen meer gemotiveerd zijn en meer inzet voor hun werk tonen.

Het grootste gevaar voor de zorgsector is gedemotiveerde medewerkers `die het niet meer zien zitten'. Die zich concentreren op arbeidsvoorwaarden en de werkdruk als ondraaglijk ervaren. Omdat zij geen invloed meer hebben op hun eigen werkomstandigheden.

Rechtvaardigheid moet niet boven doelmatigheid worden gesteld. Het streven naar het laatste percentje rechtvaardigheid leidt tot ondoelmatigheid en daarmee tot veel grotere onrechtvaardigheden. Houd controles simpel en aanvaard een element van subjectiviteit bij de beoordeling. Doe het steekproefsgewijs, niet een heel stelsel van verplichte en complete formulieren die disproportioneel veel tijd kosten om in te vullen en te verwerken.

Zorg voor goede communicatie. Zodat medewerkers het totale `plaatje' overzien, niet slechts de procedure waar ze zich aan te houden hebben. Maar houd ze ook een beetje in het ongewisse over hoe je hun beoordeelt, zodat ze zelf op zoek gaan naar de nodige informatie. Maak hun zelf medeverantwoordelijk voor de informatie op grond waarvan ze hun beslissingen baseren.

En last but not least: geef blijk van vertrouwen in de medewerkers en loop hun zo weinig mogelijk voor de voeten. Maar zorg wel voor goede en eerlijke terugkoppeling over hun integrale prestaties.

Het bovenstaande zou je ook op nationaal niveau graag zien gebeuren. Meer vrijheid voor het veld om zich te organiseren, minder bemoeienis van een centrale autoriteit.

Ook de politiek moet leren loslaten. Niet elk wissewasje waar ook in het land tot politiek probleem verklaren, de `schuldigen' opknopen en nieuwe wetgeving maken. Want zo help je het goede om zeep. Zo demotiveer je alle werkers in het veld. En dan ben je verder van huis dan met het een of andere incident. Je kunt niet en dus mag je niet garanderen dat er nooit iets verkeerds of onverwachts gebeurt, ook de zorg is mensenwerk. En overspannen verwachtingen en eisen werken averechts.

Definieer duidelijk waar de grens ligt tussen collectieve verantwoordelijkheid en wat niet door de overheid wordt `gegarandeerd'. En wees daar dan duidelijk en eerlijk over. Verdeel de gezondheidszorg in een collectieve en een niet-collectieve sector. Houd het collectieve stelsel klein, denk bij de ziekenhuiszorg bijvoorbeeld aan de acute en de aan de universitaire medische centra voorbehouden zorg. Zorg ook voor voldoende keuze in het collectieve deel.

Het niet-collectieve deel kan goed en gemakkelijker worden gedereguleerd. Hier kan marktwerking geleidelijk worden geïntroduceerd. Introduceer een eigen risico. Waarschijnlijk zullen de uitgaven omhoog gaan, mensen geven nu eenmaal graag meer geld uit aan een modieus montuur dan aan een ziekenfondsbrilletje. Maar daar behoort de overheid zich niet mee te bemoeien. Zorg dat patiënten zoveel mogelijk kunnen kiezen.

Dwing minder uniformiteit af en geef Zelfstandige Behandel Centra de ruimte, van privatisering kan ook een stimulans uitgaan op bestaande zorgaanbieders. Deregulering schept de mogelijkheid dat de ene zorginstelling de zaken anders regelt dan de andere, sommige patiënten zullen dat waarderen, anderen gaan ergens anders heen als er keuzevrijheid is. Je hoeft (nog) geen marktwerking voor de hele sector in te voeren, als er maar meer keuzevrijheid komt. Dan zullen de patiënten `met hun voeten stemmen'. Kwaliteit kun je niet afdwingen met formulieren en kwaliteit betekent ook niet voor iedereen hetzelfde.

Daarmee zijn nog niet alle problemen opgelost. Schaarste zal er altijd blijven. Er zal nog minstens een decennium een artsentekort bestaan. Daarom is het zo belangrijk deze beroepsgroep niet te demotiveren maar ruimte te geven hun eigen werkomstandigheden op een realistische manier vorm te geven.

Dat overheid gezondheid niet kan garanderen, daarover zal iedereen het eens zijn. In welke mate de gezondheidszorg collectief georganiseerd moet zijn is een politieke discussie. Dat geldt met name voor marktwerking in de zorg. Maar links en rechts zullen het er in ieder geval over eens zijn dat de bureaucratisering en overregulering in de zorg verregaand moet worden teruggedrongen. Dat deregulering met kracht moet worden bevorderd. Daartoe moet de politiek leren los te laten en de zorgsector de ruimte te geven om beter te functioneren.

Ir. H.M. de Clercq is lid van de Raad van Bestuur van het Leids Universitair Medisch Centrum.