Stunten met een Beech Bonanza

Justitie onderzoekt of de KLM Luchtvaartschool in Eelde schuld heeft aan een dodelijk ongeval in de lucht. Klopte de veiligheidscultuur niet?

Twee vlieginstructeurs van KLM Flight Academy in Eelde hadden op 8 juni 2000 een afspraak. Ze zouden een ,,gezamenlijke luchtgroet'' brengen aan een andere instructeur, de vader van een van hen en eveneens werkzaam op de vliegschool. Die was jarig, vandaar. Om dit mogelijk te maken planden de beide instructeurs ieder een lesvlucht met hun Beech Bonanza zodanig, dat de beide lesvluchten elkaar in tijd deels zouden overlappen. Afgesproken werd dat een ontmoeting zou plaatshebben boven het circuit van Assen, even buiten het plaatselijk luchtverkeersleidingsgebied van de luchthaven Eelde en op korte afstand van Smilde, de woonplaats van de instructeur. Het was een afspraak met fatale gevolgen. De toestellen vlogen samen op naar het huis van de jarige instructeur, passeerden het huis veel lager dan toegestaan en besloten vervolgens op grotere hoogte nogmaals over de woning te vliegen. Tijdens het maken van een bocht om deze tweede luchtgroet mogelijk te maken kwamen de beide toestellen in botsing. Het ene toestel knalde op de grond, beide inzittenden kwamen om. Het andere toestel kon een noodlanding maken in een weiland, de drie inzittenden raakten zwaar gewond. ,,Het voornemen een dergelijke vlucht in gesloten verband uit te voeren, had door beide instructeurs niet eens in overweging genomen moeten worden. (...) Het feit dat in dit geval leerlingen zouden meevliegen, had voor hen een extra aanleiding moeten zijn af te zien van de gezamenlijke vlucht'', zo staat te lezen in het rapport van de Raad voor de Transportveiligheid, die het ongeval onderzocht en op 6 juni dit jaar zijn eindrapport publiceerde.

Een van de instructeurs die de botsing overleefde, werd vorig jaar door de rechtbank in Assen veroordeeld tot 240 uur werkstraf en vijf jaar ontzetting uit het beroep van beroepsvlieger en instructeur. Maar ook voor de KLM Flight Academy krijgt de kwestie nog een staartje. Justitie in Haarlem zag in het verloop van de rechtszaak tegen de instructeur voldoende aanleiding om een nader onderzoek in te stellen naar de veiligheidscultuur op de vliegschool als geheel, die mede ten grondslag zou kunnen liggen aan het ongeval. ,,We onderzoeken of er sprake is van verwijtbaar handelen, van schuld'', aldus een woordvoerder van justitie. Daartoe werd onder meer twee weken geleden een deel van de administratie van de vliegschool in beslag genomen. Piloten krijgen op de school hun eerste basisopleiding om later op Schiphol tot verkeersvlieger te worden geschoold. Over enkele weken zal een besluit worden genomen over eventuele strafvervolging van de vliegschool.

Het justitieel onderzoek staat geheel los van het onderzoek van de Raad voor Transportveiligheid, onderstreept het openbaar ministerie. Wel geeft een rapport van deze raad de nodige munitie voor een eventuele strafvervolging. Want er zijn in de periode 1988-2000 drie ernstige ongevallen op de school gebeurd met vier lesvliegtuigen, waarbij in totaal zes leerlingen en twee instructeurs om het leven kwamen, en volgens de raad is in al deze gevallen ,,in strijd met de regels afgeweken van het lesvliegprogramma en is sprake van afwijkend gedrag en ongedisciplineerd handelen van de vliegtuigbestuurders''.

De ongevallen stonden volgens de raad niet op zichzelf. ,,De achterliggende oorzaak is het jarenlang ontbreken van een juiste veiligheidscultuur op de vliegschool. (...) Dit vormde de voedingsbodem voor afwijkend gedrag en ongedisciplineerd handelen van leerling-vliegers én vlieginstructeurs.'' Mede ten grondslag aan de gebrekkige veiligheidscultuur lag volgens de raad de ,,passieve opstelling'' zowel van de KLM als eigenaar als van de toenmalige Rijksluchtvaartdienst (RLD) als toezichthouder.

Het gebrek aan veiligheidscultuur blijkt volgens de raad niet alleen uit het feit dat een formatievlucht met luchtgroet kon worden gemaakt zonder dat de verkeersleiding hiervan wist en dat het aantal inzittenden kort voor vertrek nog werd gewijzigd zonder dat dit ergens werd vastgelegd. Meer in het algemeen laakt de raad dat de directie van de luchtvaartschool ,,geen adequate maatregelen'' had genomen om de kwaliteit van het instructeurskorps te bewaren, vooral nadat de Rijksluchtvaartschool eerst fors moest bezuinigen om later te worden geprivatiseerd en daarbij kostenbesparingen moesten worden doorgevoerd. Een prangende kwestie betrof onder meer het opzetten van een eigen vliegschool in het Amerikaanse Tucson, dit om de capaciteit van de opleidingen te verhogen. Er waren ,,verschillen van inzicht'' over de opzet van het trainingsplan tussen enerzijds het management van de KLM Flight Academy en een aantal vlieginstructeurs anderzijds, onder wie de man aan wie de verjaardagsgroet werd gebracht en de omgekomen vlieginstructeur. De beide mannen waren ook onderwerp van ,,spanningen'' over de omgang met Amerikaanse instructeurs en over een aantal ,,voorvallen'' waarbij de instructeurs al dan niet betrokken zouden zijn geweest, zoals dogfighting (een schijnluchtgevecht waarbij vliegtuigen elkaar najagen) en een ongeautoriseerde formatievlucht. Onder meer deze kwestie leidde tot ,,slechte verhoudingen'' die er uiteindelijk toe leidden dat er een vertrekregeling werd getroffen met onder meer de instructeur aan wie op die fatale dag een luchtgroet werd gebracht, en dat het toenmalige hoofd trainingen op non-actief werd gesteld. De omgekomen instructeur zou een jaar later doorstromen naar de KLM, aldus het rapport.

De KLM ontkent dat de veiligheidscultuur op haar vliegschool destijds niet deugde. ,,De vlieginstructeurs hebben handelingen verricht in strijd met de geldende regels. Er was sprake van stuntvliegen en iedereen wist: dat doe je niet'', aldus de woordvoerder van KLM, moederbedrijf van de KLM Flight Academy. ,,Na dat ongeval hebben wij een eigen onderzoek ingesteld en op grond daarvan een aantal wijzigingen doorgevoerd.'' De aanbevelingen van de Raad voor Transportveiligheid zijn eveneens opgevolgd. ,,De meeste aanbevelingen hadden we al na ons eigen onderzoek geïmplementeerd.''