Schijnbewegingen

Patiënten knappen soms behoorlijk op van een neppil, een placebo. De werking daarvan is tegenwoordig met een scanapparaat in de hersenen zichtbaar.

HET TOEDIENEN VAN nepmiddelen aan patiënten kan verrassend uitpakken. Dat ondervonden artsen in een psychiatrische kliniek in San Antonio, Texas. Zij onderzochten de werking van het antidepressivum fluoxetine (Prozac) met behulp van een PET-camera. Fluoxetine remt de activiteit van neuronen in de hersenen die de neurotransmitter serotonine afgeven, door de serotoninevoorraad van die cellen uit te putten. Het verhelpt de depressie niet meteen. Als zo'n middel aanslaat, merkt de patiënt dat pas na een week of zes.

De Texaanse psychiaters gaven zeventien patiënten met een depressie fluoxetine of een placebo en namen hen gedurende de eerste zes weken van het gebruik in de kliniek op. Toen die periode voorbij was waren acht patiënten duidelijk minder depressief. Tot ieders verbazing bleek echter dat vier van de acht een placebo hadden gehad. Om hiervoor een verklaring te vinden werden PET-scans van deze acht mensen vergeleken met scans gemaakt in de eerste dagen van de opname. Daaruit bleek dat de activiteit in bepaalde delen van de hersenschors significant verhoogd was. In enkele gebieden meer centraal in de hersenen was de activiteit duidelijk verlaagd. Bij de vier patiënten die fluoxetine hadden gehad trad daarnaast nog een duidelijke activiteitsverhoging op nabij de neuronen die serotonine afscheiden (American Journal of Psychiatry, mei 2002). Het patroon van verhoogde en verlaagde activiteiten zou volgens de onderzoekers een noodzakelijke voorwaarde voor herstel kunnen zijn. Of, zoals onderzoeksleidster Helen Mayberg het samenvatte: ``Een medicijn is een placebo plus een werking'.

Merkwaardig

Minstens zo verrassend was de uitkomst van een Canadees onderzoek bij Parkinsonpatiënten die een medicijn of een placebo kregen. De placebo bleek in de hersenen de vorming en afscheiding van dopamine op gang te brengen, uitgerekend de neurotransmitter die deze patiënten tekort komen (Science, 1 aug. 2002). De sterkte van dit placebo-effect nam evenredig toe met de hoeveelheid vrijkomend dopamine. Merkwaardig, en vooralsnog niet te verklaren, was de vaststelling dat het placebo-effect de werking van het anti-Parkinsonmedicijn niet versterkte. Eerder het tegenovergestelde leek het geval te zijn. Niks `placebo plus' dus.

Deze resultaten zijn wetenschappelijk niet vreselijk hard vanwege het betrekkelijk kleine aantal proefpersonen. Toch roepen ze intrigerende vragen op ten aanzien van het mechanisme van placebo-effecten. Het is duidelijk dat symbolische behandelingen iets bij een patiënt teweegbrengen, maar niet bij elke patiënt. Bovendien zijn de effecten in verschillende experimenten niet gelijk.

De placebo als nepmiddel speelt een belangrijke rol in het geneesmiddelenonderzoek, gewoonlijk in de vorm van een tabletje of injectie zonder werkzame stof. De werking van een nieuw medicijn wordt dan vergeleken met die van de placebo. De bedoeling is dat andere factoren die de genezing beïnvloeden niet op het conto van het te onderzoeken middel worden geschreven. Het gaat dan bijvoorbeeld om de aandacht die de patiënt krijgt en de verwachtingen die een behandeling wekt. Dat zulke factoren een rol spelen in het genezingsproces is evident. Omdat ze een meetbaar lichamelijk effect hebben, moet er ook een biologische basis voor zijn.

Wat hierover bekend is, berust veelal op incidentele ontdekkingen. Toch liggen de onderzoeksgereedschappen tegenwoordig klaar. Al 25 jaar geleden werd bij toeval gevonden dat naxolon, een middel dat opiaatreceptoren in de hersenen blokkeert, het placebo-effect uitschakelt. Onderzoekers in Zweden hebben met PET-scans aangetoond dat in de hersenen van mensen die reageren op een placebo een verhoogde activiteit bestaat in een gebied frontaal in de hersenen, waar zich veel opiaatreceptoren bevinden. Dat duidt erop dat lichaamseigen opiaten een rol spelen bij het placebo-effect. Niet erg verrassend als men bedenkt dat deze stoffen vrijkomen als we iets prettigs of bevredigends ervaren. In die zin is de term placebo raak: hij komt van het Latijnse placeo, dat `behagen' betekent.

Een ander belangrijk, en nieuwer onderzoeksgereedschap zijn PET- en MRI-scanners waarmee lokale veranderingen in de activiteit van de hersenen van de proefpersonen te meten zijn. Daarnaast is er ook meer geld voor dit soort onderzoek beschikbaar. De National Institutes of Health in de Verenigde Staten hebben er vorig jaar zelfs een apart budget voor vrijgemaakt. Dat gebeurt niet alleen om meer inzicht te krijgen dat van belang is voor geneesmiddelen onderzoek. Men wil ook nagaan of het placebo-effect een verklaring biedt voor de positieve resultaten die alternatieve genezers zeggen te boeken.

Experiment

De placebo-uitschakelaar naxolon is al eens elegant gebruikt in een experiment van een groep anesthesisten uit Turijn. Zij onderzochten in hoeverre het effect van pijnstillers samenhangt met de manier waarop ze worden toegediend en bedachten een methode die het placebo-effect in feite uitschakelt. Proefpersonen waren 278 patiënten die een borstkasoperatie hadden ondergaan. Nadat ze uit de narcose waren ontwaakt kregen ze de in het Turijnse ziekenhuis gebruikelijke pijnbestrijding. Alleen de manier van toedienen verschilde. Bij de helft van de patiënten werden de pijnstillers door een arts of een verpleegkundige ingespoten. De overigen kregen hun pijnstilling, via een apparaat dat de pijnstiller automatisch toedient, zonder dat de patiënt het merkt. Er komt geen dokter of zuster aan te pas. Die waren zelfs met opzet afwezig op de momenten dat het apparaat zijn werk deed. Daardoor beseften deze patiënten niet dat er iets aan hun pijn werd gedaan.

Naxolon

De resultaten waren verbluffend. Hoewel de patiënten in beide groepen gemiddeld gelijke doses van dezelfde medicijnen kregen, hadden degenen die niet wisten dat ze pijnstilling kregen duidelijk meer pijnklachten (Pain, 15 febr. 2001). Pijn is blijkbaar heviger als je het idee hebt dat er niets aan gebeurt. Als de onderzoekers de patiënten die hun pijnstillers – geen opiaten – van een dokter of verpleegkundige kregen ook naxolon gaven, dan hadden die evenveel pijnklachten als degenen die niet wisten dat zij behandeld werden. Jammer genoeg zijn bij dit experiment nog niet de activiteitsveranderingen in de hersenen zichtbaar gemaakt.

Gerectificeerd

Naloxon

In `Schijnbewegingen' (W&O, 6 september) werd gewag gemaakt van `naxolon', een middel dat opiaatreceptoren in de hersenen blokkeert. De juiste benaming is echter naloxon.