Vraagsturing

Enkele weken geleden verzon minister Hoogervorst van VWS een plan om te bezuinigen op de gezondheidszorg. De reageerbuisbevruchting (ivf) zou voortaan niet meer worden vergoed. Onvruchtbaarheid is immers geen ziekte, en dus hoeft een behandeling die tot doel heeft een eind te maken aan ongewilde kinderloosheid ook niet door het ziekenfonds te worden betaald, aldus Hoogervorst. Inmiddels is het plan enigszins afgezwakt: onvruchtbare paren gaan waarschijnlijk zelf alleen de eerste ivf-behandeling betalen. Mocht die behandeling niet leiden tot een zwangerschap, dan vergoedt de staat de tweede en de derde poging. Even tussen haakjes. Door deze vreemde draai vervalt het hele argument dat onvruchtbaarheid geen ziekte is. Probeer maar eens de volgende vergelijkbare redenering: kaalheid is geen ziekte en de overheid betaalt dus geen haargroeimiddelen. Maar als het door u uitgeprobeerde haargroeimiddel geen effect heeft, mag u op kosten van het ziekenfonds een tweede en derde poging wagen. Dat slaat natuurlijk nergens op.

Het gaat mij echter niet om de ratio achter het kabinetsvoorstel. Ik wil de ivf hier gebruiken om te illustreren wat er mis is met het modieuze begrip vraagsturing. Vraagsturing! Je kunt tegenwoordig haast geen zorgsectorexpert, medicus of politicus tegenkomen of hij of zij is daar `uiteraard voor' en weet ook `dat het die kant uit gaat'. Vraagsturing staat voor klantvriendelijkheid en voor meedenkende, niet-paternalistische dokters. Vraagsturing is het tegendeel van de ouderwetse, sovjetachtige aanbodsturing die zoveel ellende heeft veroorzaakt in de gezondheidszorg. Vraagsturing is net wat de moderne, hoog opgeleide burger wil hebben. Goed, fijn, vraagsturing dus. Maar wat is het precies? Nemen wij die ivf.

Onvruchtbaarheid is, anders dan Hoogervorst meent, wel degelijk te beschouwen als een ziekte. Het zich kunnen voortplanten hoort tot de normale biologische gegevenheden, net als kunnen lopen, eten en nadenken. Als je je ongewild niet kunt voortplanten is dat net zo goed een aandoening als wanneer je niet zou kunnen lopen, eten of nadenken. De precieze indicatiestelling bij onvruchtbaarheid is echter buitengewoon lastig. Wanneer is een paar onvruchtbaar? Als zij zes maanden onbeschermde seks gehad hebben zonder succes? Moeten ze het een jaar geprobeerd hebben? Twee jaar? Daarover kun je van mening verschillen. Wat zegt nu de aanhanger van vraagsturing, mogen mensen dat zelf uitmaken? Vraaggestuurde indicatiestelling? (Gynaecologe: `U heeft het zes maanden geprobeerd. U bent pas 33, ik zou het nog een jaar aanzien, de kans op een gewone zwangerschap is nog lang niet verkeken'. Patiënte: `Ik vertrouw het zelf niet en begin toch liever nu vast met ivf'. Gynaecologe: `Oké, het is natuurlijk uw beslissing. Ten slotte hebben we vraagsturing!')

Het is bekend dat vrouwen met zwaar overgewicht moeilijker zwanger worden. Als een veel te zware vrouw zich op het spreekuur meldt met vruchtbaarheidsproblemen is de kans groot dat de dokter haar aanraadt af te gaan vallen. Wat zegt nu de aanhanger van vraagsturing, mag een vrouw in zo'n geval zeggen dat zij liever meteen wordt doorverwezen voor een ivf-behandeling? Moet de arts dan gewoon een verwijsbriefje schrijven? (`Ik vind het niet verstandig mevrouw, maar u hebt gelijk: de klant is koning')? Vraaggestuurd verwijzen als het ware?

Ook tijdens de ivf-behandeling doen zich keuzemomenten voor. Hoeveel embryo's zullen er worden teruggeplaatst in de baarmoeder? Medici zijn over het algemeen huiverig om veel embryo's terug te plaatsen. Dat vergroot de kans op meerlingzwangerschappen met alle risico's van dien: te vroeg geboren baby's en verloskundige problemen. Wat zegt nu de aanhanger van vraagsturing, mogen paren zelf beslissen hoeveel embryo's worden teruggeplaatst? Vraaggestuurde behandeling op maat? (Gynaecoloog: `Wij stellen voor om twee embryo's terug te plaatsen'. Man en vrouw in koor: `O nee. Wij hebben altijd een groot gezin gewild. Wij willen dat alle zes de embryo's worden teruggeplaatst. Als er dan drie of vier uitgroeien tot baby's zijn wij daar dolgelukkig mee. Zelfs met zes kinderen zouden wij heel blij zijn'. Gynaecoloog: `Ik was even de vraagsturing vergeten, sorry. Als u er zo tegenover staat implanteren wij natuurlijk alle zes de embryo's.')

Ten slotte is er nog de vraag wanneer een behandeling mag worden gestaakt. Ivf kun je in beginsel eindeloos blijven proberen. Vinden de aanhangers van vraagsturing dat paren geheel vrij moeten kunnen bepalen hoe lang zij door willen gaan? Vijf keer, acht keer, twaalf keer? Vraaggestuurd stoppen met behandelen?

Bedoelen de vraagsturing-adepten nu inderdaad dat de wens van de patiënt de doorslag moet geven in bovenstaande gevallen? Of bedoelen zij dat die wens doorslaggevend moet zijn, maar dat de patiënt dan ook zelf op moet draaien voor de kosten van het medisch ingrijpen? Dat laatste vermoedelijk niet, want ik kom ook regelmatig linkse aanhangers van vraagsturing tegen. Maar wat dan wel? Soms bekruipt mij het vermoeden dat menig voorstander van vraagsturing vooral van mening is dat patiënten door artsen vriendelijk en fatsoenlijk moeten worden behandeld en dat ziekenhuizen eens moeten proberen om niet elke behandeling te laten aanvangen met anderhalf uur in de wachtkamer. Maar hebben we daar het modieuze en verwarrende begrip vraagsturing voor nodig?