`Naar de dokter? Boter bij de vis'

Als voorzitter van Zorgverzekeraars Nederland kan Hans Wiegel zich wel vinden in de plannen van het kabinet om drastisch te snoeien in de ziektekostenverzekering. Dan kunnen de collectieve zorglasten flink omlaag en het aantal regels ook. `Het is beter om in het basispakket te snijden, dan dat de algehele kwaliteit van onze zorg terug gaat lopen.'

Hij denkt er met weemoed aan terug. Aan de tijd dat heel Nederland te hoop liep tegen de ellenlange wachtlijsten. Met vereende kracht werd een wachtlijstenbrigade opgericht. ,,Hoort u nog wel eens iets over die wachtlijsten?'', vraagt Hans Wiegel, voorzitter van Zorgverzekeraars Nederland. ,,Zelden toch?''

Natuurlijk, niemand is voor wachtlijsten. Goed dat ze in vergelijking met vier jaar geleden heel wat korter zijn geworden. ,,Tegelijk met de lange wachtlijsten is echter de drive verdwenen om problemen gezamenlijk op te lossen'', zegt Wiegel. ,,En dat is heel jammer.''

De constatering komt op een moment dat de gezondheidszorg weer volop in de belangstelling staat. De zorg, die volgens de politiek te duur wordt. Het kabinet wil dan ook ingrijpend snoeien in het basispakket. Wellicht verdwijnt de pil daaruit. Of de reageerbuisbevruchting (IVF).

Maar het probleem is niet alleen geld. Volgens Wiegel is de daadkracht weg. Een nieuwe visie is er niet voor in de plaats gekomen. ,,De zorg is in korte tijd vastgelopen. Niemand is meer echt verantwoordelijk. Er is een ratjetoe aan sturingsmogelijkheden en regels ontstaan die soms haaks op elkaar staan. Er is sprake van ijsschotsenspringen, branden blussen en achter de feiten aanhollen.''

Over de vraag hoe dat komt, hoeft de voormalige vice-premier niet lang na te denken. ,,Eigenlijk komt er al vier jaar geen beleid meer uit Den Haag. Minister Borst van D66 heeft acht jaar op Volksgezondheid gezeten, en dan kan je in de laatste twee jaar geen nieuw beleid meer verwachten. En ambtenaren wachten op politieke leiding. Dat is geen verwijt, zo werkt het gewoon.''

Na Borst kwam Bomhoff van de LPF. ,,We hebben tweemaal bestuurlijk overleg met hem gehad. Dat is prima gegaan, maar niemand kan zeggen of hij een goed minister was. Daar was zijn carrière te kort voor.'' En vervolgens kwam minister De Geus van het CDA die Volksgezondheid tijdelijk mocht waarnemen.Nu is het de beurt aan minister Hans Hoogervorst, net als Wiegel een VVD'er. Die moet, om de financiële zorgen het hoofd te kunnen bieden, anderhalf miljard euro aan besparingen in de zorg vinden.

Geen leuke start, zeker gezien de talloze problemen die in de zorg bestaan. Artsentekort, stakend ambulancepersoneel, weerbarstige apothekers, ontevreden specialisten, zo somt Wiegel op. ,,Eigenlijk is het nu een idioot moment om al deze problemen te gaan oplossen. Je vraagt je nu af waarom er nauwelijks iets is gebeurd toen het economisch veel beter ging.''

Nu het mes in de uitgaven moet, vindt Hoogervorst de zorgverzekeraars (zoals Achmea, CZ, Geové) aan zijn kant. Het basispakket – de zorg waar iedereen standaard voor verzekerd moet zijn – moet worden ingekrompen, stellen beide partijen. De bewindsman heeft al aan het kabinet voorgesteld dat de pil, IVF-behandelingen, tandartsenbezoek en voor een deel fysiotherapie niet meer vergoed zal worden.

De verzekeraars gaan nog veel verder. Zij willen uitsluitend nog voorspelbare zorg in het pakket, met uitzondering van acute, spoedeisende hulp. Alle waarschijnlijke, maar qua omvang en kosten onvoorspelbare zorg is volgens de zorgverzekeraars prima aanvullend te verzekeren. Dat is immers hun werk: klanten zekerheid bieden in tijden van onzekerheid. Als je wilt snijden, snijd dan goed, is het motto van de zorgverzekeraars.

Een voorbeeld: mensen gaan één, twee, maar misschien wel tien keer per jaar naar de huisarts. Dat is onvoorspelbaar, en geldt voor een grote groep, dus prima aanvullend te verzekeren, vinden de verzekeraars zelf. In kringen van de zorgverzekeraars is te horen dat niet alleen de pil het ziekenfonds uit moet, een heel vruchtbaarheidspakket zou overboord kunnen – dus geen (onvoorspelbare) kraamzorg, vruchtbaarheidsbehandelingen en sterilisatie meer. Van een kunstgebit kan de drager voorspellen dat hij na drie jaar aan een nieuwe toe is, dus: dat blijft in het ziekenfonds. Een bezoek aan de fysiotherapeut zou bij hernia vergoed kunnen worden, maar niet bij spit.

Bovendien kan van de tienduizend medicijnen die nu ziekenfondsverzekerd zijn, volgens de verzekeraars ongeveer de helft uit het pakket. Wiegel: ,,Ziekenhuiskosten, vergoeding aan specialisten, dat kunnen enorme bedragen worden en dat hoort dus wèl in het verplichte pakket.'' Voor de behandelingen en medicijnen die volgens de verzekeraars uit het pakket mogen, kunnen mensen zich bijverzekeren. Om te voorkomen dat de zwakkeren al te hard worden getroffen. Voordeel van de inkrimping is volgens Wiegel dat de collectieve zorglasten flink omlaag kunnen. En de verzekeraars hopen ook op minder regels.

En bovendien, zo stellen zij, betreft het zorg waarvoor patiënten makkelijk direct af kunnen rekenen bij de betreffende arts of apotheek. Een `medicijnknaak' zoals Hoogervorst voorstelde, is prima, zegt Wiegel, maar dan moet de zorgverlener de bijdrage wel zelf in ontvangst kunnen nemen, niet dat de zorgverzekeraars het zelf achteraf volgens een ingewikkeld administratief systeem moeten innen. Boter bij de vis. Laat patiënten vijf euro aan de huisarts betalen, bij ieder consult. Zo ook de fysiotherapeut en de apotheker: ze kunnen allen direct een eigen bijdrage opstrijken. ,,Zo worden mensen zich bewust van wat zorg nu eigenlijk kost. Wat je voor niets krijgt is weinig waard. Als je dan een keer kucht, kijk je het wel een dagje aan voordat je naar de dokter gaat.''

Dit soort drempelgelden, die voor een patiënt letterlijk een drempel kunnen zijn om zich voor elke kwaal tot een arts te wenden, zijn in België al heel gewoon. Maar, zo benadrukt Wiegel nog een keer, laat de zorgverzekeraars erbuiten. ,,Ook zonder drempelgelden is ons systeem al moeilijk genoeg. Laatst had de CVZ [College Voor Zorgverzekeringen dat de uitvoering van de ziekenfondswet coördineert, red.] bedacht dat we met 190 vormen van eigen risico zouden gaan werken. Dat eigen risico werd afhankelijk gemaakt van leeftijd, nominaal inkomen en wat dies meer zij. Een knappe bol had dat waarschijnlijk achter zijn computer zitten uitrekenen.''

Natuurlijk steekt er een politieke storm op wanneer er zo hard in het pakket wordt gesneden als Den Haag van plan is. ,,Ik zou het wel weten'', gniffelt de voormalige VVD-leider, ,,wanneer ik in de oppositie zat''.

Maar er is volgens hem geen alternatief. Door de vergrijzing, door de technologische vooruitgang zullen de totale kosten voor de gezondheidszorg alleen maar stijgen. En het basispakket is, op een enkele uitzondering na, alleen maar gegroeid. Dat gebeurt eigenlijk automatisch, want de ziekenfondswet bepaalt dat datgene wat medisch gezien `gebruikelijk' is, verplicht in het pakket moet worden vergoed. Dus zolang de medische technologie voortschrijdt, breidt het basispakket zich dus uit.

Of er moet aan de noodrem worden getrokken. ,,Het is beter om in het basispakket te snijden, dan dat de algehele kwaliteit van onze zorg terug gaat lopen. Kwaliteit van de zorg zou juist centraal moeten staan in de visie van de nieuwe bewindsman''. Want met die kwaliteit gaat het al niet goed, ondanks de stijgende kosten. Vorig jaar gaven we bijvoorbeeld 45 miljard euro uit aan zorg, maar kwalitatief gezien ziet Nederland internationaal al jaren zijn positie verslechteren.

Dat heeft volgens de zorgverzekeraars niets te maken met het geld dat we aan zorg uitgeven, of met de kwaliteit van de medische opleidingen, van de medische apparatuur. Blijft over: de ondoelmatigheid in de zorg. ,,Kijk bijvoorbeeld maar hoe vaak er hier niet een operatiekamer leeg staat. Dat betekent ook dat kostbare apparatuur niet wordt gebruikt. Dat heeft alles met organisatie te maken'', zegt Wiegel.

Marktwerking zou volgens de liberaal veel problemen kunnen oplossen. De zorgverzekeraars vinden dat de overheid vooral veel práát over die marktwerking. En dat Den Haag veel praat over de manier waarop de verzekeraars de regie van de gezondheidszorg in handen zouden moeten nemen. ,,Maar de maatregelen om ons de gelegenheid daarvoor te geven, nemen ze niet. De bureaucratie, de regelgeving blijft.''

Het gevolg is dat veel plannen van de verzekeraars de studeerkamer niet uitkomen. Zo zouden de verzekeraars de ziekenfondspremies willen differentiëren. Wie bijvoorbeeld zelf zijn huisarts en specialist wil kiezen, moet het volle pond betalen, wie aan zijn ziekenfonds die keuze overlaat hoeft bijvoorbeeld 20 procent minder premie te betalen. Dan kan de verzekeraar die ziekenhuizen en artsen nemen die een goedkoper contract hebben gesloten.

Politiek lijkt dat onhaalbaar, want juist ouderen en chronisch zieken zullen dan voor een duurdere premie kiezen, omdat zij een arts in de buurt willen hebben. Mensen die weinig ziek zijn, kunnen gemakkelijk voor de goedkope oplossing kiezen. Gevolg: zo'n maatregel gaat in de praktijk vooral ten koste van de zwakkeren. Maar ook de voorgenomen inkrimping van het basispakket kan vervelende consequenties hebben. Het ziet er naar uit dat in met name de preventieve zorg (tandarts, huisarts) bezuinigd gaat worden. Daarmee lijkt de rekening naar de toekomst te worden geschoven, wat ook de verzekeraars zelf toegeven. Probleem alleen is dat verzekeraars net mensen zijn. Of politici. Zij kiezen voor het korte-termijngewin. Niet alleen weet de verzekeraar niet wat preventieve zorg in de toekomst oplevert, bovendien is de kans groot dat het resultaat van de investering bij de concurrentie terechtkomt en dat de verzekeraar er zelf nooit iets van terugziet.

Een recent onderzoek van het CVZ laat zien hoe belangrijk preventieve zorg kan zijn. De griepprik, die de huisarts moet geven, halveert ruimschoots het aantal sterfgevallen tijdens een griepperiode. Het aantal ziekenhuisopnames daalt met 48 procent, wanneer de prik bij risicogroepen is toegediend. Maar wordt die prik nog wel gehaald, wanneer het nieuwe `drempelgeld' een feit is?

Slechts op één punt pleit Wiegel voor meer regels. En dat is om het parttime werken tegen te gaan van artsen. ,,Ik kan me voorstellen dat de overheid tegen studenten geneeskunde zegt: u krijgt een dure opleiding, we hebben u hard nodig, dus u gaat full time werken. En gebeurt dat niet, dat moet je een deel van de opleiding betalen. Voor niks gaat de zon op. Natuurlijk weet ik dat 70 procent van de studenten geneeskundevrouw is. Maar arts worden is geen gewone baan, het is ook een beetje een roeping.''

Eigenlijk geldt het voor de minister van Volksgezondheid niet anders. Volgens Wiegel is dit het moeilijkste departement om te leiden, dus Hoogervorst kan wellicht op enig mededogen rekenen. ,,Het gaat om veel geld, veel mensen, veel regels. Vóór de formatie sprak ik Gerrit Zalm nog. Om je echt te bewijzen moet je naar Volksgezondheid, zei ik. Hij moest hard lachen, maar heeft toch mooi voor Financiën gekozen.''