Ondoordacht slikken

Zodra nieuwe medicijnen op de markt komen, propageren fabrikanten en medische specialisten het gebruik. Als soms na jaren toch de nadelen blijken, ruimen de huisartsen de rommel op. Hoogleraar huisartsgeneeskunde dr. Chris van Weel vindt dat het anders moet.

Vrouwen, artsen en farmaceutische industrieën die geloven in het nut van hormoontherapie tijdens en na de overgang, hebben twee slechte zomers achter de rug. Vorige week verschenen de resultaten van de Million Women Study (The Lancet, 9 aug). Daaruit blijkt dat hormoongebruik in de overgang de kans op borstkanker al in het eerste gebruiksjaar verhoogt en dat de kans bij langer gebruik toeneemt. En de zomer daarvoor rolde uit de Amerikaanse Women Health Initiative-studie dat het langdurig slikken van geslachtshormonen meer nadelen dan voordelen heeft. Dat Amerikaanse onderzoek werd stopgezet nadat te veel vrouwen die hormonen slikten borstkanker kregen. De gedachte vooraf was dat hormonen in elk geval wel tegen hartziekten beschermen, maar dat bleek niet het geval. Het aantal heupfracturen en darmtumoren nam wel af (Journal of the American Medical Association, 19 juli 2002).

De Nijmeegse hoogleraar huisartsgeneeskunde dr. Chris van Weel tekende – samen met zijn Nijmeegse collega prof.dr. Toine Lagro-Janssen en de Canadese prof.dr. Walter Rosser – voor een scherp redactioneel commentaar in The Lancet. Over vrouwen die al jarenlang hormonen slikken of plakken, schrijven de commentatoren: ``Deze groep zou zo spoedig mogelijk met hormoontherapie moeten stoppen.'' En tegen opvliegers – waar hormonen wel tegen helpen – schrijven ze: ``In sommige gevallen kan een weloverwogen besluit worden genomen om hormonen voor te schrijven, maar dan niet langer dan drie tot zes maanden.'' De richtlijnen, die in Nederland al terughoudend gebruik adviseren, moeten worden herschreven, vinden Lagro, Rosser en Van Weel.

Opvallend was dat professoren in de huisartsgeneeskunde en niet specifieke overgangshormoondeskundigen als gynaecologen of endocrinologen dit Lancet-commentaar schreven. Ook al omdat The Lancet de laatste tijd erg onvriendelijk is over de huisarts (internationaal ook aangeduid als de family doctor, general physician of algemeen als primary care). Richard Horton, hoofdredacteur van The Lancet, beweert dat de huisarts op dood spoor zit. ``De eerstelijnsgezondheidszorg verkeert in crisis en heeft zichzelf te midden van de andere medische specialismen niet overeind kunnen houden'', schreef The Lancet (22 maart).

De deconfiture van de hormoonsuppletietherapie (HST) was een mooie gelegenheid voor een weerwoord. Van Weel: ``Ik was met Horton in debat over zijn ideeën, vooral naar aanleiding van een congres in Kingston, Canada, dat ik had georganiseerd en waarvoor ik hem had uitgenodigd. Daar ging het over de toekomst van de primary care en de onderzoeksmethoden die je moet ontwikkelen voor onderzoek in de praktijk. Ik zit verder in de Advisory Board van The Lancet. Horton vroeg me om dat commentaar te schrijven. Ik zelf vind het logisch dat het commentaar uit de huisartspraktijk komt. HST wordt tegenwoordig vooral door huisartsen voorgeschreven. En vrouwen die nu advies willen over HST stappen naar hun huisarts.''

In het commentaar beschrijft u de gang van zaken rond de HST niet als een incident, maar als een ritueel: industrie en specialisten propageren een nieuwe behandeling zonder gedegen lange-termijnonderzoek, en als er wat mis gaat ruimt de huisarts de brokken op.

Van Weel: ``HST kwam in de jaren zeventig in de mode. In de jaren tachtig was de sfeer op bijeenkomsten over HST dat gynaecologen de huisartsen bijna misdadig gedrag jegens vrouwen verweten als ze terughoudend waren met het voorschrijven van hormonen. Maar de bewijzen ontbraken. Het is schadelijk voor de patiënten en slecht voor het vertrouwen als we iets introduceren en dan later in de krant moeten zetten dat het ondoordacht was en dat we de praktijk aanpassen.''

HST was een tijdbom. Er was een theorie die zei: dit verhoogt het risico op borstkanker. Dat is uitgekomen. Er was ook een theorie die zei dat HST goed is voor hart- en bloedvaten. Dat is niet uitgekomen. Zijn er nog meer van die tikkende bommen?

``Waar we ons bijvoorbeeld zorgen over maken is de PSA-screening op prostaatkanker. In de VS wordt die bloedtest op het stofje uit de prostaat nu welhaast routine. Het is er bijna een schande als je van de vijftig-plusser in je praktijk de PSA nog niet hebt bepaald. En bij een hoge waarde volgt in de VS al snel het advies om de prostaat te laten verwijderen. Het aantal operaties stijgt er met tientallen procenten per jaar. Maar de diagnostische waarde van een PSA-bepaling is nog onzeker. Zijn de carcinomen die je ontdekt wel schadelijk? Wat gebeurt er als je ze niet behandelt? Toch hebben veel artsen zich inmiddels gecommitteerd aan PSA. Eigenlijk net zoals dat in de jaren zeventig en tachtig met de hormoonsuppletie gebeurde.''

Gaat een introductie ook wel eens goed?

``De richtlijn die uiteindelijk voor cholesterolverlagers is opgesteld houdt rekening met de complexe problemen die wij in de huisartspraktijk zien. Er is niet één bepaalde cholesterolwaarde waarbij iedereen het advies krijgt om cholesterolverlagende medicijnen te gaan slikken. De richtlijn houdt er rekening mee of iemand diabetes heeft, of hij het aan zijn hart heeft, of er familieleden zijn met hartproblemen, of iemand rookt. Het is een standaard van specialisten en huisartsen samen, terwijl die partijen aanvankelijk bijna diametraal tegenover elkaar stonden. Het Nederlands Huisartsen Genootschap heeft daar veel aan gedaan, en het is ook betrekkelijk snel gegaan. De middelen zijn begin jaren negentig op de markt gekomen en de eerste richtlijn was er in 1997 of 1998. Daar kun je mee thuis komen.''

Wat moet er eigenlijk gebeuren om een introductie van een medicijn dat massaal zal worden gebruikt goed te laten verlopen?

``Het is essentieel om zo'n middel tijdig in de huisartspraktijk grootschalig te onderzoeken en op waarde te schatten.''

Maar alle middelen worden tegenwoordig al in drie fasen getest voordat ze op de markt komen. En fabrikant introduceert meestal krachtig, omdat de tijd dat er patent op het middel rust beperkt is. Dan is er toch al veel bekend over veiligheid en werkzaamheid?

``Daarmee is nog niet gezegd dat het nieuwe medicijn voor alle patiënten even goed is. De onderzoeken gebeuren vaak bij patiënten in de specialistische praktijk, bij mensen met ernstige klachten. Vrouwen die om de vijf minuten een opvlieger hebben, vinden HST weldadig. Dat betekent nog niet dat álle vrouwen aan de hormoonsuppletie moeten. Je moet het indicatiegebied zoeken en dat betekent vaak dat je minder massaal gaat voorschrijven.''

En het omgekeerde, dat u door onderzoek een veronachtzaamd indicatiegebied vindt, komt dat ook voor?

``Van ouderdomssuikerziekte heeft de huisarts decennialang gedacht dat het bij de ouderdom hoorde en dat het niet veel schade veroorzaakte. We dachten, ach, het zijn allemaal opa's die een beetje suiker hebben, moet je die op hun oude dag nou nog lastig vallen met medicijnen, diëten en leefregels? Maar eind jaren tachtig leerden we uit de continue morbiditeitsregistratie, een volgsysteem in vier huisartspraktijken dat hier rond Nijmegen al in de jaren zestig is opgezet, dat die ouderen met hun milde suikerziekte toch beduidend eerder dood gingen. Door dat onderzoek heeft de huisartsenstandaard voor ouderdomsdiabetes een heel andere toon gekregen.''

Horton, de kritische hoofdredacteur van The Lancet, schreef dat wat de huisarts doet slecht wetenschappelijk onderbouwd is. Wat zijn de belangrijkste drie aandoeningen die de huisarts ziet en wat is de bewijsvoering bij de behandeling die hij biedt?

``De meeste zorg vergen de grote chronische ziekten zoals diabetes, de longziekte copd en depressie. De gewoonte om bij depressie meteen een antidepressivum voor te schrijven is bijvoorbeeld slecht wetenschappelijk onderbouwd. Eigenlijk is het ook zo'n tikkende bom. Er zijn nog veel vragen over de bijwerkingen, en over de gevolgen van langdurig slikken. Maar de discussie wordt nauwelijks gevoerd. Huisartsen krijgen altijd het verwijt van psychiaters dat ze niet snel genoeg anti-depressiva voorschrijven, of in een te lage dosering die niet werkt. Ik vind dat verwijt onterecht. Wij hebben hier in Nijmegen onderzoek gedaan naar de verschillen tussen de praktijk van de huisarts en van de psychiater. Bij de psychiater komen depressieve mensen met ernstiger problemen, met meer depressieve perioden. Bij de huisarts blijven de mensen met één of twee depressieve perioden. Misschien is het beter voor de groep in de huisartsenpraktijk wat behoudender voor te schrijven.''

Nu zegt u misschien. U weet het niet zeker. Lancet-hoofdredacteur Horton schrijft dat de huisartsen de geesteszieken hebben verwaarloosd.

``Ik ben het niet met Horton eens. Er is in de huisartsgeneeskunde erg veel aandacht geweest voor geesteszieken en psychiatrische problematiek. Het hele idee van somatiseren komt uit het huisartsgeneeskundig onderzoek. Ik ben het er wel mee eens dat de pillen bij depressie in de huisartspraktijk onvoldoende zijn onderzocht. Hetzelfde geldt voor gedragstherapie bij depressie. Als die behandeling in de huisartspraktijk wordt gegeven, moet je het effect ook in die populatie onderzoeken. De therapeutische context is vaak belangrijker dan de chemie van een middel. Ik ben vaak helemaal niet zo geïnteresseerd in die chemie. Ik wil weten of een medicijn, of een andere behandeling, ook in de huisartspraktijk werkt. Dan moet je niet alleen het medicijn onderzoeken, maar ook de therapeutische aanpak. Je moet wat weten over de empathie tussen arts en patiënt, over de invloed van het self management van de patiënt. In hoeverre heeft een depressieve patiënt bijvoorbeeld greep op zijn stemmingswisseling? Dat lukt hem misschien beter als hij geen pillen slikt.''

Dan maakt u het wel heel complex.

``Huisartsgeneeskunde is ook complex.''

Horton vindt de problemen in huisartsgeneeskunde helemaal niet complexer dan in andere medische disciplines. Hij vindt het ook onzin om unieke kennis te claimen, om grenzen rond de huisartsgeneeskunde te trekken, en om eigen methodieken te verzinnen. Dat noemt hij quasi-mystieke nonsens.

``Hij mag er van zeggen wat hij wil, en ik geef hem gelijk als er op voorhand met die termen wordt geschermd. Maar iedere medische specialisatie heeft haar eigen problemen. Voor de huisarts zijn dat de persoonlijke omstandigheden van de patiënt die invloed hebben op de ziekte. Als huisarts heb je ermee te maken dat een patiënt niet alleen depressief is, maar ook een incestverleden, een werkloze vader en misschien zelfs diabetes heeft. Bij depressie weet ik zo één twee drie niet hoe je dat moet onderzoeken, maar in Limburg wordt nu begonnen met een onderzoek naar de risicofactoren voor astma bij kinderen. Bij astma zijn al veel factoren bekend die er wellicht toe doen: allergeenarme omgeving al tijdens de zwangerschap; huisdieren; borstvoeding. Sommige van die factoren worden daar nu per praktijk onderzocht. Wij hebben hier al eerder een onderzoek gedaan naar zelfbehandeling bij astma. Dan zie je dat mensen anders met hun ziekte omgaan als ze hun behandeling zelf in de hand hebben. Het ziekteverzuim daalde bijvoorbeeld. Vooral bij preventieve geneeskunde moet je niet zomaar medicijnen willen voorschrijven, je moet goed en in de praktijk uitzoeken wat de beste behandeling is.''