Gewoon dood

Jaarlijks gaan ruim tien miljoen kinderen jonger dan vijf jaar dood aan ziekten als diarree, longontsteking en malaria. Dat hoeft helemaal niet. Dit jaar was de dood van zes miljoen kinderen te vermijden geweest als de bewezen werkzame therapieën hen hadden bereikt.

Diarree, longontsteking, malaria, geboorteperikelen en mazelen zijn de belangrijkste killers van jonge kinderen. Dat was 20 jaar geleden al zo. En de laatste twee decennia van de vorige eeuw is daar niets aan veranderd. Een nieuwe ziekte als aids krijgt veel aandacht, maar beïnvloedt de kindersterfte uitsluitend in een paar landen waar veel hiv-besmette vrouwen wonen.

Negen miljoen van de ruim tien miljoen kinderen gaan dood in de 42 zwaarst getroffen landen. En de kloof tussen arm en rijk neemt toe. Het verdriet van de kindersterfte is onveranderd het grootst in de allerarmste landen en onder de arme bevolking van de landen met iets hogere inkomens. De kinderdood heeft weinig met aardbevingen, hongersnoden en overstromingen te maken. De grote aantallen sterven gewoon, dag in dag uit, na een voedsel- of luchtweginfectie.

In februari van dit jaar kwamen, gesponsord door de Rockefeller Foundation, een twintigtal onderzoekers, en ook beleidsmensen op het gebied van kindersterfte uit de wereld bijeen in het Italiaanse Bellagio. Zij wilden alle beschikbare gegevens ordenen, aangeven wat zinvol is om te doen en – onvermijdelijk – oproepen tot actie. De deelnemers waren afkomstig van de Wereldgezondheidsorganisatie, de Wereldbank of Unicef, van enkele Noord- en Zuid-Amerikaanse, Europese, Aziatische, Afrikaanse universiteiten en van Foundations als de Rockefeller Foundation (rijk van de olie), de Bill and Melinda Gates Foundation (rijk door Windows) en de David and Lucile Packard Foundation (rijk door HP analyseapparaten en computers).

In 2015 moet de sterfte van nul- tot vijfjarige kinderen met tweederde zijn afgenomen, ten opzichte van 1990. Dat doel hebben de lidstaten van de Verenigde Naties in 2000 gesteld. Maar de Bellagio Study Group, zoals conferentiedeelnemers zich nu noemen, ziet aankomen dat die vermindering bij lange na niet wordt gehaald. Halverwege de jaren tachtig hadden VN-organisaties zich voorgenomen de kindersterfte in 2000 met een derde te reduceren, ten opzichte van 1990. Dat goede voornemen voor de eeuwwende is ook op geen stukken na gehaald. Het resultaat bleef steken op een magere tien procent reductie.

In de jaren zeventig en tachtig van de vorige eeuw liep de kindersterfte flink terug, vooral bij kinderen die tot de 75 procent welvarendste hoorden. De structuur van de gezondheidszorg werd verbeterd en er waren succesvolle voedingshulpprojecten en vaccinatiecampagnes. Maar in het vorige decennium stagneerde de afname van kindersterfte. De sterfte van nul- tot vijfjarigen liep weliswaar verder terug (van 93 per 1.000 geboorten in 1990 tot 83 per 1.000 in 2000), maar het tempo van de daling nam af. In Europa ligt de kindersterfte inmiddels al een stuk onder de 10 per 1000. Ook binnen landen zijn de verschillen groot en nemen ze toe. Een kind dat in Indonesië wordt geboren in een gezin dat tot de armste 20 procent van het land hoort, heeft een viermaal grotere kans om voor zijn vijfde te overlijden dan een kind dat tot de 20 procent rijkste Indonesiërs behoort.

wereldeconomie

In die jaren negentig stortte in veel landen de schamele gezondheidszorginfrastructuur in en stagneerde bijvoorbeeld het succes van vacinatiecampagnes. In de Afrikaanse landen beneden de Sahara kreeg in 1990 nog 60 procent van de kinderen een volledige vaccinatie tegen difterie, tetanus en kinkhoest (de DTP-prikken). In 2000 kreeg minder dan 40 procent van de jonge kinderen de vereiste drie DTP-prikken. ``In de nieuwe competitieve wereldeconomie is het met kinderoverleving en de gezondheid van moeders niet goed gegaan,'' concludeert de Bellagio Study Group. De sombere gegevens en conclusies van de Bellagiogroep staan in vijf artikelen die de afgelopen weken verschenen in het Britse medisch-wetenschappelijke tijdschrift The Lancet (iedere week van 28 juni tot en met 26 juli).

Het lichtpunt is dat onderzoek in de jaren negentig heeft geleid tot preventieve maatregelen en therapieën met een bewezen effect. De Bellagiogroep heeft preventieve maatregelen en behandelingen met een bewezen effect geselecteerd. Ze vallen uiteen in preventieve maatregelen om gezonde kinderen gezond te houden en behandelingen om zieke kinderen weer beter te maken.

Borstvoeding, aanvullende voeding (zoals de micronutriënten zink en vitamine A), met insecticiden behandelde klamboes, en goede verloskundige hulp voorkomt al een kwart van de sterfgevallen.

Als alle kinderen de eerste zes maanden van hun leven uitsluitend borstvoeding krijgen en in het half jaar daarna borstvoeding wordt gegeven als aanvulling op ander voedsel, zijn daarmee jaarlijks 1,3 miljoen kinderen te redden. Zij sterven dan niet aan infectieziekten zoals diarree en longontsteking. Het oorzakelijk verband tussen borstvoeding en die doodsoorzaken is niet direct duidelijk, maar de afgelopen tien jaar hebben een aantal onderzoeken, vaak in achterbuurten in grote steden in ontwikkelingslanden, aangetoond dat het aantal kinderen dat aan diarree en luchtweginfecties sterft achteruit holt als ze borstvoeding krijgen. Met de moedermelk krijgen kinderen afweerstoffen tegen virussen en bacteriën mee. En ze krijgen hun micro-nutriënten (vitaminen en mineralen) in voldoende hoeveelheid binnen. Bovendien vermindert hun besmettingsrisico, doordat ze niet de fles krijgen waarin de kunstmelkpoeder soms met vervuild water is aangelengd. Hoewel al heel veel kinderen (variërend van 42 tot 100 procent in de landen met de hoogste kindersterfte) de borst krijgen, is het aantal te redden kinderen nog erg hoog.

Heel wat lager is het aantal kinderen dat – ter preventie van malaria – slaapt onder met insecticide geïmpregneerde netten. In de 42 landen waar 90% van de kinderen sterft slaapt maar 1 op de 50 kinderen onder een tegen malaria beschermend net. En geneesmiddelen tegen malaria zijn voor 1 op de 3 kinderen beschikbaar. Klamboes en malariageneesmiddelen, beide beschikbaar en niet duur, kunnen samen ruim een miljoen nul- tot vijfjarigen van de malariadood redden.

De therapie die de meeste levens redt (en die in getroffen landen nog maar voor 1 op de 5 kinderen beschikbaar is) is de orale rehydratietherapie tegen diarree. Jaarlijks sterven er 2,1 miljoen kinderen aan diarree. Dat is een ongelooflijk hoog aantal waar bijna 1,5 miljoen van af kan als de zieke kinderen orale rehydratie therapie (ORT) krijgen. ORT bestaat er uit dat diarreepatiënten tegen uitdroging en uitputting worden beschermd door ze water met daarin opgelost een juiste hoeveelheid zouten en suikers te laten drinken. Niet voor niets noemde een commentator in The Lancet enkele jaren geleden orale rehydratie therapie ``de belangrijkste medische verworvenheid'' van de twintigste eeuw.'' De onderzoeken die het wetenschappelijk bewijs leverden voor de levensreddende werking van ORT dateren uit de jaren negentig.

zinksupplementen

Hetzelfde geldt voor onderzoeken naar versterkende een aanvullende voeding. Het probleem van ondervoeding werd lang alleen maar bij hongersnoden gezien, als er te weinig energie voor iedereen is. Maar gebrek aan micronutriënten, zoals vitamine A en een mineraal als zink, verhogen de vatbaarheid voor infectieziekten. Zinksupplementen verlagen de kans op diarree en longontsteking en ook vitamine A verlaagt het risico op diarree. Ook mazelen en malaria nemen af in groepen kinderen die aanvullende voeding krijgen om hun vitaminen- en mineralenstatus op een normaal, bij westerse kinderen inmiddels gebruikelijk, peil te brengen.

Als al die bewezen preventieve maatregelen en behandelingen dit jaar waren toegepast, dan zouden zes miljoen kinderen in leven zijn gebleven. Gareth Jones, van het VN-kinderfonds UNICEF en lid van de Bellagiogroep: ``Niemand hoeft dus te wachten op nieuwe vaccins, op nieuwe geneesmiddelen of nieuwe technologie, hoewel we die zaken niet uit het oog mogen verliezen om de efficiëntie en werkzaamheid in de toekomst te verbeteren. De belangrijkste uitdaging is om wat we al kunnen in de praktijk te brengen. Om de interventies die werken bij de kinderen, moeders en families te brengen die er baat bij hebben. Om op die manier de sterfte onder nul- tot vijfjarigen in 2015 met tweederde terug te brengen.''

Cynisch gezegd: Jones en zijn Bellagiogroep denken kennelijk nog 12 jaar nodig te hebben om wat wetenschappelijk mogelijk is, daadwerkelijk verwezenlijkt te krijgen. Maar de problemen zijn dan ook niet mis.

De sterfte is ongelijk over de wereld verdeeld. De helft van de kindersterfte vindt plaats in India, China, Nigeria, Pakistan, Congo en Ethiopië, terwijl in die landen ruim een derde van de wereldbevolking woont. Die zes zijn niet de landen met de grootste sterfte per 1.000 geboorten. Daar staat alleen Afghanistan als enig niet-Afrikaans land in de top-tien.

De rekenmeesters van de groep hebben vijf sterfteprofielen gemaakt waar alle landen met een hoge sterfte in vallen. Bijna de helft van de kinderen sterft in landen waar geboortecomplicaties, diarree en longontsteking 80% van de sterfte veroorzaken en waar malaria en aids tamelijk onbelangrijk zijn. India en Pakistan vallen in dat profiel. China, Brazilië en Turkije vallen in het profiel waarin de helft van de dode kinderen aan geboortecomplicaties sterft. Malaria (met een kwart van de sterfte) is vooral belangrijk in de landen in het westen van Afrika. In landen waar aids voor meer dan 10% van de kindersterfte zorgt, gaan jaarlijks 1,1 miljoen kinderen dood. Niet ieder land moet je dus met dezelfde maatregelen te lijf gaan, concludeert de Bellagiogroep, want de problemen verschillen.

Voor de culturele problemen hebben de Bellagio-onderzoekers overigens weinig aandacht. Ze schrijven nog wel dat de opleiding vaak zo gebrekkig is dat moeders niet weten waarom borstvoeding goed is voor hun kind, maar culturele hindernissen worden alleen aangestipt. In India, het land waar de meeste kinderen sterven (2,4 miljoen), hebben meisjes een 40% grotere kans om te overlijden dan jongens. Meisjes zijn zieker als ze bij de dokter komen, zij worden naar minder goede dokters gebracht en zij krijgen goedkopere medicijnen dan jongens. Ouders geven ruim tweemaal zo veel geld uit aan de gezondheid van hun zonen als aan die van hun dochters. Het verschil in sterfte, laat een recent onderzoek van Indiase onderzoekers zien (British Medical Journal, 19 juli) zit vooral in de sterfte aan diarree en de plotselinge, onverklaarbare dood. De tweemaal zo hoge sterfte aan diarree wijst op verwaarlozing, de driemaal zo hoge `onverklaarbare' dood doet erger vrezen. De onderzoekers stellen de vraag of deze dode meisjes, die vaak kort na de geboorte zijn overleden, een voortzetting zijn van de verboden maar wijdverbreide selectieve abortussen van vrouwelijke foetussen. Ze denken van wel, ook al omdat die onverklaarde dood vaker voorkomt onder de hogere inkomens wat bij de selectieve abortus ook zo is.

De Bellagiogroep houdt zich niet meer bezig met de oude cynische vraag óf die tien miljoen kinderen per jaar wel moeten worden gered. Zijn ze er met z'n allen wel beter aan toe als ze in leven blijven? Het is een oude kwestie waarvoor tegenwoordig een ondubbelzinnig antwoord mogelijk is. Want in het algemeen staat – afgezien van leedreductie – het `nut' van het terugdringen van kindersterfte buiten kijf. De ervaring van landen waar de kindersterfte inmiddels laag is leert dat landen waar de kindersterfte afneemt snel hun demografische transitie doormaken. Er is even sprake van overbevolking, maar binnen een generatie neemt het aantal geboortes af, worden de gezinnen kleiner, krijgt de vrouw een zelfstandiger en onafhankelijker positie en gaat het economisch beter. Minder kindersterfte betekent al snel ook minder geboorten.

Voor `deelproblemen' kan de vraag nog wel worden gesteld. Het is erg in de mode om baby's van hiv-besmette moeders tijdens de geboorte te willen beschermen tegen hiv-besmetting. De zwangere vrouwen moeten dan geneesmiddelen slikken. Critici wijzen er op dat zolang er geen aids-geneesmiddelen voor de moeder komen, de kinderen een paar jaar later wees zullen zijn. En de vooruitzichten voor wezen in de door hiv getroffen landen zijn erg slecht.

De serie van vijf artikelen van de Bellagio Study Group in The Lancet besluit met een oproep tot actie. Het kost 7,5 miljard dollar per jaar om beschikbare therapieën en preventieve maatregelen op een deel van de getroffenen te kunnen toepassen. Hoeveel geld er momenteel aan kindersterftebestrijding uit wordt gegeven weet de Bellagiogroep niet, want die fondsen zijn moeilijk te scheiden van projectgeld dat voor oudere kinderen en volwassenen beschikbaar is. Maar het budget dat direct bestemd was voor kindersterftebestridjing is in de jaren negentig zeker verminderd. USAID bijvoorbeeld, het ontwikkelingshulpprogramma van de Amerikaanse overheid, heeft een budget van 1,9 miljard dollar, waarvan in 2003 326 miljoen voor kindersterftereductie is gereserveerd. Dat is het laagste bedrag sinds 1995. En in 2004 gaat de daling door.

De 7,5 miljard die per jaar nodig is, is geen geld. De Bellagiogroep suggereert dit door in The Lancet te schrijven dat Noord-Amerikanen en Europeanen ieder jaar 17 miljard uitgeven aan voedsel voor hun huisdieren. En aankoop en inpassing in de vloot van twee vliegdekschepen kost ook al 4 miljard dollar. Dus laat de hond eens gewoon uit de pot mee-eten en voer een oorlogje minder, dan komt het geld wel goed.

Verder pleit de Bellagiogroep voor meer structuur en organisatie in de gezondheidszorg. Veel preventie en interventie werkt ook in projectaanpak, buiten de reguliere gezondheidszorg, maar voor continuïteit zijn krachtige gezondheidszorgsystemen nodig. De Bellagiogangers zoeken niet alleen geld en infrastructuur, maar ook wereldleiders die zich eensgezind inzetten om de kindersterfte terug te dringen. In de jaren tachtig, toen heerste die spirit, schrijven ze. Maar nu niet.

bush' reis

De Amerikaanse president Bush reisde in juli door Afrika en had het daar vooral over aids. Maar onder de 42 landen waar 90% van de kinderen sterft zijn maar drie landen waar de kindersterfte aan aids boven de 10% uit komt. Alleen in een paar kleinere landen, als Botswana en Zimbabwe sterft meer dan 50% van de nul- tot vijfjarigen aan aids. De naam van Bush valt niet in de artikelen die rond Bush' reis uitkwamen, maar wel: ``Hiv/aids is een nieuwe epidemiologische uitdaging; het is een ziekte die duur is om verspreiding onder kinderen te voorkomen. Andere ziekten en ziekte-oorzaken die makkelijk en goedkoop bestreden kunnen worden, veroorzaken 19 van de 20 vermijdbare kindersterften. Hiv/aids hoort daar niet bij en zal, op een paar landen in Afrika na, ook geen belangrijke killer van jonge kinderen worden.''

Het terugdringen van kindersterfte stagneert, zo is uit de woorden van de Bellagiogroep op te maken, doordat er steeds meer projectmatige aandacht komt voor bepaalde ziekten. Aids is daar een voorbeeld van. Maar ook tegen lepra, tuberculose en polio worden aparte acties gevoerd. ``Het resultaat is dat een aantal gefragmenteerde zorgsystemen ontstaat in plaats van een gecoördineerde actie die aan de behoeftes van kinderen en hun familie tegemoet komt. Vooral waar de gezondheidszorginfrastructuur een beperkte capaciteit heeft moet je echter goed nadenken hoe je de sporadische contacten met de doelgroep het best kunt gebruiken.'' En hoewel de kritiek op de huidige actiepraktijken voorzichtig geformuleerd is, is het duidelijk dat de Bellagio-onderzoekers liever hebben dat gezondheidswerkers vertellen hoe goed borstvoeding is en hoe je voorkomt dat een diarree dodelijk verloopt. Maar ja, dat is geen sexy onderwerp waar met grote affiches en advertenties in dagbladen een inzamelingsactie voor op gang komt, zoals voor lepra- en aidskinderen.