De machinist die een hartinfarct kreeg

Een persoonlijk drama en falende techniek leidden tot het treinongeluk bij Roermond, afgelopen voorjaar. De Inspectie wil een nader onderzoek.

Op donderdag 20 maart van dit jaar stapt de hoofdconducteur in de passagierstrein van Nijmegen naar Roermond de cabine binnen van de machinist. Het is rond kwart voor twaalf en de trein nadert station Roermond. De conducteur wil de reizigers informeren, maar ziet tot zijn grote schrik de locomotief van een goederentrein naderen.

,,Hij waarschuwt de machinist op luide toon, maar neemt geen reactie waar'', staat in het tussentijdse verslag van de afdeling Handhaving van de Inspectie Verkeer en Waterstaat dat minister K. Peijs vandaag naar de Tweede Kamer stuurde. De Inspectie heeft de botsing bij het stationsemplacement de afgelopen maanden onderzocht. De goederentrein van Short Lines met elf wagons, op weg naar Rotterdam, ramt met ruim 30 kilometer per uur de passagierstrein, die bijna veertig kilometer per uur rijdt. De machinist van de passagierstrein komt om het leven en acht passagiers raken zwaar gewond.

Het onderzoeksverslag is een verontrustend relaas geworden door het persoonlijk drama in de passagierstrein en de opsomming van technische onvolkomenheden langs de rails en bij de verkeersleiding. De onderzoekers pleiten voor een grondige reconstructie van het ongeluk in samenwerking met het Korps Landelijke Politiediensten (KLPD) en NS Reizigers, waarbij vooral de rit van de passagierstrein nader wordt geanalyseerd. Maar ook de automatische beveiliging en de riskante kruisingen op het emplacement Roermond moeten volgens de onderzoekers beter worden bekeken.

Duidelijk is komen vast te staan dat er deze donderdagmorgen iets mis was met de conditie van de machinist. De hoofdconducteur was direct na Venlo al bij hem in de cabine gaan zitten en merkte toen al dat zijn collega ,,niet spraakzaam is''. Later bij Roermond ziet hij de machinist ,,onbeweeglijk rechtop op zijn stoel zitten met beide handen op de stuurtafel'' terwijl de zware goederentrein op hem afdendert.

Als de hoofdconducteur van de schrik bekomen is, rent hij de trein in om de passagiers te waarschuwen. Hij heeft nog een paar seconden en weet niet dat de machinist getroffen is door een nog niet dodelijk hartinfarct. Na twee passen bedenkt de conducteur zich en rent terug naar de bestuurderscabine om opnieuw te waarschuwen. ,,Op het laatste moment neemt hij enige reactie waar bij de machinist'', aldus het verslag.

De onderzoekers concluderen dat de omgekomen machinist bij nadering van het station Roermond nog in leven was, ,,maar niet in staat om een trein te besturen (ofwel tot stilstand brengen voor een stoptonend sein)''. De machinist was buiten westen maar de alarmkreten van de conducteur haalden hem volgens de onderzoekers uit de roes en daardoor kon hij nog wel met gebruik van de dodemansknop ,,een snelremming in werking zetten en de gevaarseinen ontsteken''. Met twee rode en drie witte brandende lampen voorop reed de passagierstrein daarna door een rood sein en kwam steeds dichter bij de goederentrein. De machinist in deze zware loc kan door het reflecterende zonlicht niet zien of de bestuurder nog op zijn plaats zit maar ziet wel de knipperende lichten.

Intussen rent de conducteur in de passagierstrein de coupés weer in en waarschuwt de passagiers om snel naar achteren te gaan. Vijf seconden later is de botsing. De vloer van de cabine wordt opengereten en de machinist valt tussen de rails. Hij heeft een gebroken voet, maar overlijdt aan een hartaanval.

Heeft de conducteur nog overwogen aan de noodrem te trekken of zou dit geen effect meer hebben gehad, zijn vragen die in het eindrapport worden behandeld, zegt de Inspectiedienst. Verder moet ook meer duidelijkheid komen over het handelen van de verkeersleider die de weg vrijgaf voor de goederentrein, maar tegelijk de nog rijdende passagierstrein, die hij `rood' had gegeven, moet hebben waargenomen. In jargon heet zoiets dat hij op zijn scherm ,,de bezetting heeft zien verdwijnen''.

Tevens heeft de verkeersleider volgens de onderzoekers opgemerkt dat een wissel in de verkeerde stand is geraakt. Daar wordt op dat moment echter weinig aandacht aan besteed omdat er eerder die morgen ook al een wisselstoring is geweest. De verkeersleider beseft niet dat de verandering van de wisselstand juist komt doordat de passagierstrein het rode sein heeft genegeerd.

Een ander punt voor de onderzoekers is nog dat op het emplacement van Roermond iedere dag ,,risicovolle kruisingen'' moeten worden genomen waarbij het helemaal aankomt op het vakmanschap van de verkeersleiding.