Boren met licht

De laser is een potentiële vervanger voor de tandartsboor. Pijnloos, maar de meeste laserbehandelingen zijn nog experimenteel en vooral duur.

De tandartspraktijk is klaar voor de laser. Er is een lasersysteem op de markt waarmee de tandarts gaatjes in een vroeg stadium kan opsporen. Ook `pijnloos boren' is mogelijk met een laser met de juiste golflengte en intensiteit. Verder kan de laser worden toegepast bij ingewikkelde ingrepen als wortelkanaalbehandelingen. Daarbij is het mogelijk om heel precies het aangetaste zenuwweefsel te verwijderen zonder het nog gezonde weefsel te beschadigen. Ten slotte kan een laserbehandeling tandmateriaal te versterken.

Het Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde plaatste onlangs een serie artikelen over de mogelijkheden van de laser. De kant en klare systemen die de moderne – en vooral kapitaalkrachtige – tandarts ter beschikking staan, zijn gebaseerd op betrekkelijk simpele lasers. Een van de eerste commerciële toepassingen van laserlicht in de tandheelkunde betrof het vroegtijdig vaststellen van tandbederf. De DIAGNOdent van het Duitse bedrijf KaVo detecteert bacteriën en de afvalstoffen die een karakteristieke fluorescentie afgeven als ze met (laser)licht van de juiste kleur worden bestraald. Naarmate meer tandmateriaal is aangetast, zullen er zich meer bacteriën in ophouden en zal het lichtsignaal, dat met een optische vezel wordt opgevangen, sterker zijn. Helemaal ideaal is de techniek niet omdat de tanden tijdens de diagnose volledig vrij moeten zijn van plaque, waar zich immers ook bacteriën in bevinden.

micro-explosies

Als er tandbederf is vastgesteld, kan het aangetaste weefsel met behulp van een andere laser zo goed als pijnloos worden verwijderd. Laserlicht kan de verschillende weefsels waar tanden uit bestaan afbreken omdat ze water bevatten. Maar als de tandarts glazuur wil verwijderen gaat dat nog erg traag. Samuel Segal van het Amerikaans-Israëlische bedrijf OpusDent, een van de twee marktleiders in de Verenigde Staten: ``Het laserlicht absorbeert in de tand of in het water dat we toevoeren. Een snelle opwarming is het gevolg en er ontstaat een reeks micro-explosies die ervoor zorgen dat het weefsel laagje voor laagje verdwijnt.''

Explosies in de mond lijken een weinig aantrekkelijk alternatief voor de snerpende boor. Maar de warmteontwikkeling in de tand zelf is uiterst gering en er is geen direct mechanisch contact. Dat maakt dat de patiënt nauwelijks voelt wat er in zijn mond gebeurt. Uit een in 1998 gehouden onderzoek bij vijf tandheelkundige klinieken in de Verenigde Staten bleek 82 procent van de patiënten na een eerste laserbehandeling de laser voortaan te verkiezen boven de boor.

De laser is niet alleen een alternatief voor het verwijderen van tandbederf. Ook het polijsten met slijppoeder kan door de laser worden verbeterd. Segal: ``We brengen een gekleurde gel aan op de tanden waarin waterstofperoxide is verwerkt. Zodra die het laserlicht absorbeert, ontstaan er reactieve zuurstofradicalen die de tand binnendringen en van binnen uit bleken doordat ze pigmentmoleculen in de tand afbreken.''

``Het belang van de laser moet niet overdreven worden'', vindt emeritus hoogleraar tandheelkundige fysica Jaap ten Bosch. Vorig jaar was hij de gastredacteur van de serie artikelen in het Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde. Ten Bosch: ``De methode om tanden te bleken werkt even goed met een `gewone' ultraviolette lichtbron zoals die voor het uitharden van composietvullingen gebruikt wordt en in veel tandartspraktijken aanwezig is. Eigenlijk is de laser tot nu toe alleen nog maar echt doorgebroken in de parodontologie, bij de behandeling van tandvleesziekten. Als plaque en bacteriën tussen tand en tandvlees dringen kunnen er ontstekingen ontstaan, waardoor de tand zelfs los kan komen te zitten. Ook kan zich daar tandsteen vastzetten. Om die processen te remmen moet de wortel worden schoongekrabd. Dat is een vervelende behandeling. Met behulp van een laser kan het tandsteen worden voorbehandeld, waardoor het veel sneller en met minder pijn kan worden verwijderd.''

De grote concurrent van OpusDent, het in Californië gevestigde BioLase, kreeg onlangs bijvoorbeeld toestemming van de Amerikaanse Food en Drug Administration voor een chirurgische procedure, waarbij tanden van onderaf in de kaak via de wortels worden behandeld. En OpusDent introduceert een laser om,voorafgaand aan een implantatie van een kunsttand of -kies, het oppervlak van implantaten en de wanden van het wortelkanaal mee te reinigen. Dat verbetert het resultaat omdat implantaten soms niet goed aan het kaakbeen hechten door bacteriële afzettingen op de oppervlakken. Volgens Segal wordt het op termijn zelfs mogelijk om implantaties volledig met behulp van lasers uit te voeren: zowel het aanpassen van het implantaat als het maken de holte in de kaak waar het implantaat moet worden geplaatst. Op dit moment is de laser daarvoor niet nauwkeurig genoeg.

Een laatste toepassing die Segal voorziet is het repareren van gescheurde tanden en kiezen door ze lokaal zo sterk te verhitten dat ze smelten. Dat kan alleen door gebruik te maken van hele korte en intense (infrarode) laserpulsen. Die smelten het harde tandmateriaal zonder dat de stukken er afvliegen, terwijl de puls kort genoeg is om snel te kunnen afkoelen, zodat de hitte niet te diep doordringt en pijn en schade veroorzaakt. De hiervoor geschikte lasers leveren kortstondige lichtpulsen van maar enkele tientallen tot honderden femtoseconden (lichtflitsen korter dan een miljoenste van een miljoenste seconde).

Er was één terrein waarop de boor nog superieur was aan de laser: de snelheid en nauwkeurigheid waarmee het harde tandglazuur kan worden verwijderd. Met een femtosecondelaser heeft Holger Lubatschowksi van het LaserZentrum in Hannover die barrière onlangs geslecht. Lubatschowksi: ``Met onze laserpulsen werken we net zo snel en bovendien heel precies. Zelfs onder de elektronenmicroscoop zijn geen scheurtjes te zien.'' Bovendien kan aan de hand van het licht dat tijdens de behandeling wordt uitgezonden gezond weefsel van aangetast weefsel, of glazuur van dentine worden onderscheiden.

verbouwen

Een tandarts die zo'n laser wil gebruiken moet eerst verbouwen om het systeem te kunnen installeren. Het prototype dat binnenkort op patiënten zal worden uitgetest kost een paar honderdduizend euro en zodat het apparaat voor een gewone tandartspraktijk niet te exploiteren is. Lubatschowski verwacht dat de prijs snel zal dalen omdat dit soort lasers ook elders toepassing vindt, bijvoorbeeld bij het op microschaal bewerken van materiaal. Toch gaat Ten Bosch er niet vanuit dat de laser de door velen gevreesde tandartsboor op korte termijn zal vervangen. ``De behandeling duurt langer en de boor zal in veel gevallen nodig blijven. En wil een nieuwe technologie succesvol zijn, dan moet zij beter zijn, of goedkoper. Het liefst allebei.''

In de Verenigde Staten gebruiken tandartsen veel vaker lasers dan in Europa. Ten Bosch: ``In Europa is de tandheelkundige zorg veel meer preventief gericht dan in de Verenigde Staten. Restaureren is hier een – helaas veelgebruikt – redmiddel. In de opleidingen ligt het accent sterk op patiëntenvoorlichting, om te komen tot verbetering van suikergebruik en zelfzorg en tot preventief behandelen. In deze ontwikkeling loopt de VS achter. Daar bestaat veel meer belangstelling voor dure, `geavanceerde' restauratietechnieken. En daarbij is de Amerikaan nu eenmaal aanzienlijk kleinzeriger dan de Europeaan.''