De dokter als marktkoopman

De ziekenhuisdirecteur, de zorgverzekeraar, de medicus-ondernemer en de wetenschapper: alle vier hebben ze een andere oplossing voor de problemen in de zorg. Meer samenwerking tussen de ziekenhuizen? Meer keuze voor de patiënt?

Deel twee van de serie `Berichten aan het nieuwe kabinet': shoppen langs de schappen van de zorg.

Bij de vestiging van de plaatselijke supermarkt hangt opeens een bordje voor het raam. `Bij binnenkomst portemonnee inleveren'. Commotie alom? Nee hoor, alle klanten leveren keurig hun geld in, lopen met hun wagentje langs de schappen en pakken voor dat geld zoveel als ze kunnen. Sommige artikelen zijn uitverkocht, op andere producten moet je wachten. Wanneer het wagentje niet al te vol is, met boodschappen die wel voorradig zijn, kunnen de klanten zonder problemen doorlopen.

Wie gewend is te werken met zorgbudgetten zal zich in zo'n supermarkt snel thuis voelen. De zorgverzekeraars zijn het in ieder geval gewend. Een van hen, directeur Guus van Montfort van Achmea Zorg, verplaatst de situatie in de zorg graag naar een denkbeeldige supermarkt. ,,Het laat de vreemde manier van financiering in de zorg zien. Wij betalen aan het begin van het jaar een berg geld aan de ministers van Financiën en VWS. Dat zijn de premies. Zij verdelen die vervolgens. Alsof de caissière bepaalt wat er in de schappen komt. Wij als verzekeraars onderhandelen wel met de ziekenhuizen, maar over onze bestellingen hebben we nauwelijks iets te vertellen.''

De zorg is geen markt, de dokter geen marktkoopman, de patiënt geen consument. Dat dat wel gaat gebeuren, is denkbaar, want de roep om concurrentie en marktwerking is groot. Vrijwel iedereen in de zorg is het eens met politici dat er meer marktprikkels, meer concurrentie moet komen om de wachtlijsten op te lossen, evenals de bureaucratie en de almaar toenemende zorgkosten die inmiddels zijn gestegen tot 28 miljard euro: van elke euro die we in Nederland verdienen, gaat bijna een dubbeltje naar de zorg. Ter vergelijking: bijna 7 cent van diezelfde euro gaat naar onderwijs.

Het moet anders, zeggen de ziekenhuisdirecteur, de zorgverzekeraar, de medicus-ondernemer en de wetenschapper. Maar alle vier hebben ze een ander idee over hoe de problemen in de zorg opgelost moeten worden. Door concurrentie tussen de ziekenhuizen te bewerkstelligen, door verzekeraars een coördinerende rol te geven, door patiëntenorganisaties meer invloed te geven? Zoveel problemen, zoveel oplossingen. Het Centraal Planbureau (CPB) presenteerde vorige maand een analyse van een nieuw zorgstelsel, waarin ziekenhuizen met elkaar concurreren, net als de verzekeraars die meer vrijheid krijgen om behandelingen bij diezelfde ziekenhuizen in te kopen. Als de patiënt ontevreden is, gaat hij naar een andere verzekeraar die betere zorg heeft ingekocht. ,,Een mooi analytisch model'', zegt ziekenhuisdirecteur Rien Meijerink van het Rotterdamse Erasmus MC, ,,maar praktisch onuitvoerbaar''.

Voor patiënten valt in het huidige systeem niet veel te kiezen. Een patiënt kiest een verzekeraar die zijn belangen zo goed mogelijk moet behartigen. Maar helemaal vrij om te kiezen is een verzekerde niet. Er is slechts een korte periode waarin iemand van verzekeraar (ziekenfonds) mag wisselen, gebruikelijk tot eind januari. Bovendien verschilt het aanbod van verzekeraars niet zodanig, dat patiënten echt keus hebben, en is het complex om de verschillen te doorgronden. En zoveel verzekeraars zijn er niet. Zes grote zorgverzekeraars hebben gezamenlijk 80 procent van de markt in handen.

Patiënten zijn ook niet altijd even goed in staat voor de beste arts of het beste ziekenhuis te kiezen. ,,Driekwart van onze patiënten leest geen krant, heeft geen internetaansluiting'', zegt Meijerink. Bestuurskundige Kim Putters, tevens via de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg adviseur van het ministerie van VWS, deed onderzoek naar de vraag of marktwerking heilzaam is voor de Nederlandse gezondheidszorg. Hij maakt onderscheidt tussen soorten zorg. Hij zegt dat het bij de behandeling en begeleiding van chronische zieken bijvoorbeeld goed mogelijk en zelfs wenselijk is concurrentie in te voeren. Bij acute zorg wil iemand niet kiezen, maar zo snel mogelijk geholpen worden. En bij medische topzorg valt er weinig te kiezen. Of zoals Putters zegt: ,,Zorg voor chronisch zieken kan je aantrekkelijker maken door die met wonen of recreëren te combineren. Een openhartoperatie kan je niet lekker in de markt zetten.''

Medicus en ondernemer Jaap Maljers maakt, in zijn kliniek voor hart- en vaatziekten in het Amsterdamse Bos, hetzelfde onderscheid. Met twee van zijn klinieken maakte hij afspraken met naburige academische ziekenhuizen om patiënten over te nemen. Ziekenhuizen doen nu alles, zegt hij: ,,Waarom moet een simpele ingreep als een staaroperatie plaatsvinden in een gebouw van een miljard euro? Dat is onderdeel van de machocultuur in de zorg.'' De acute zorg moet volgens hem bij de ziekenhuizen blijven, de planbare en de chronische zorg zou meer aan ondernemers – particuliere of publieke – overgelaten kunnen en moeten worden. ,,Patiënten moeten voor een aanbieder kunnen kiezen die de eindverantwoordelijkheid voor de behandeling op zich neemt, die de patiënt van begin tot eind van de behandeling begeleidt, een dokter die hij ook 's avonds kan bellen als dat nodig is'', zegt Maljers.

Meijerink is van mening dat nieuwe ondernemers, privé-klinieken, niets oplossen, omdat er geen tekort aan gebouwen is, maar aan specialisten. Dat tekort aan medici en verplegend personeel zou snel verdwijnen als er meer prikkels zouden worden toegelaten, zegt Van Montfort. ,,De schaarste die er is, noem ik systeemschaarste. Op een beperkt aantal gebieden zijn er tekorten, maar in het algemeen gesproken is er sprake van inefficiëntie. Aan het begin van het jaar overhandig ik Meijerink 430 miljoen euro. Van dat bedrag gaat de rest van het jaar geen prikkel meer uit. En ik weet nauwelijks welke zorg hij aan mijn klanten levert. In een nieuw systeem wil ik alleen die zaken inkopen waarop mijn klanten volgens hun polis recht hebben. Lukt dat bij Meijerink niet op een adequate manier, dan ga ik naar een ander.''

Efficiëntie moet het gevolg zijn, maar bestuurskundige Putters weerspreekt dat je daar altijd marktwerking voor nodig hebt. Maar nieuwe aanbieders kunnen zeker voor nieuwe prikkels zorgen, zegt hij. Van een grote mate van inefficiëntie is volgens hem inmiddels geen sprake meer. ,,Ik ben tijdens mijn onderzoek wel tegengekomen dat drie ziekenhuizen die vlakbij elkaar lagen niet van elkaar wisten of er bij de ander ruimte was op bijvoorbeeld hartchirurgie. Dat de operatiekamer twee dagen leeg stond, terwijl even verderop iemand lag te wachten. Maar de meeste van dergelijke inefficiënties zijn inmiddels verdwenen.''

Niemand zal beweren dat gezondheidszorg een gewone markt is van vraag en aanbod. Daarvoor zijn de klanten te afhankelijk, de producten te complex en daardaar moeilijk vergelijkbaar. Een ander verschil is dat aanbod vraag schept in een ziekenhuis: iedereen wil in aanmerking komen voor de nieuwe behandelmethode. ,,Ook in een normale markt willen mensen graag het nieuwste van het nieuwste, maar dan zorgt het prijsinstrument dat vraag en aanbod elkaar vinden. Voor patiënten speelt prijs geen rol'', aldus econoom en ziekenhuisdirecteur Meijerink.

Door de vaste budgetten is prijs nu ook voor het ziekenhuis geen belangrijk item. Als geld al een rol speelt dan kan het voor ,,perverse financiële prikkels'' zorgen, zegt Putters. ,,Een ziekenhuis krijgt nu extra financiën om de wachtlijst weg te werken: wanneer die wachtlijst dan echt is weggewerkt vallen de extra financiën weg en voelt de instelling zich min of meer gestraft voor de inspanningen. Per saldo is zo'n ziekenhuis er dan ook niet bij gebaat dat de wachtlijst ook echt verdwijnt.''

Mede in dat licht hebben eerdere ministers van Volksgezondheid een deel van hun verantwoordelijkheid voor de zorg bij de verzekeraars neergelegd en hun een belangrijke regiefunctie gegeven. Dat leidt soms tot verwarring. Als zich nu problemen voordoen in de zorginstellingen, zoeken politici vaak de oplossing bij de verzekeraars. ,,Politici praten over basispakketten, premieverhogingen, inkomensplaatsjes, begrotingstekorten'', beaamt Meijerink, ,,maar ze zien de aanbodkant over het hoofd. Wat wordt in het nieuwe stelsel de rol van de zorginstellingen?'' Politici hebben nu eenmaal geringe directe invloed op het ziekenhuisbeleid, is zijn bevinding. Toen Meijerink na zijn werk bij defensie en bij het hoger onderwijs aantrad als directeur van het academisch ziekenhuis, verbaasde hij zich over de zelfstandigheid waarmee zijn bestuur kon beslissen. Juist in de zorg, waar de maatschappelijke belangen groot zijn. ,,Als wij morgen besluiten de afdeling nierdialyse op te heffen houdt niemand ons tegen, terwijl dit grote gevolgen voor de zorg in de regio zou hebben.''

Waar de politiek én de markt wel invloed op hebben, is het handelen van de zorgverzekeraars. Van Montfort bepaalt nu voor de zorginstellingen in de regio hoeveel geld ze krijgen, voor welke prestaties. De zorgverzekeraars hebben, zo is het wettelijk geregeld, gezamenlijk het land naar regio's ingedeeld. Zilveren Kruis (onderdeel van Achmea Zorg) is marktleider in Rijnmond en onderhandelt met één andere verzekeraar namens alle verzekeraars met de zorginstellingen. Dus ook namens patiënten van andere zorgverzekeraars.

In het huidige systeem van prijs- en productieafspraken zitten de ziekenhuizen en verzekeraars vast in elkaars fuik, zegt Putters. ,,Omdat er geen bewegingsruimte is voor concurrentie zijn de ziekenhuizen bij elkaar gekropen om een blok te vormen tegen de verzekeraars van wie ze afhankelijk zijn. Afhankelijk van de klant zijn ze in ieder geval niet.''

Meijerink en Van Montfort voelen zich tot elkaar veroordeeld. De ziekenhuisdirecteur zou het liefst met alle verzekeraars zelf onderhandelen. De verzekeraar voelt zich weer gedwongen om een totaalpakket aan diensten van Meijerink te nemen. ,,Ik wil van de verplichting af om alle producten af te nemen. Als een bepaalde afdeling van een ziekenhuis onder de maat presteert, dan willen wij als verzekeraars het recht hebben om geen zorg van die afdeling in te kopen. Met de huidige vaste budgetten, de contracteerverplichting, gebrek aan nieuwe toetreders kan ik me niet onderscheiden.'' En wie controleert de verzekeraars? ,,De patiënten natuurlijk'', zegt Van Montfort van Achmea.

Het huidige zorgsysteem, zegt Maljers, zal ,,krakend ineenzakken'', omdat de vraag veel harder stijgt dan wij uit de publieke middelen kunnen en willen dekken. De vraag naar zorg zal zo explosief toenemen dat het herschikken van de poppetjes lang niet voldoende zal zijn. De aanbodkant zal volgens een radicaal ander model hervormd moeten worden.

Politici, zegt Maljers, kunnen dat systeem niet veranderen. Verzekeraars en zorginstellingen ook niet, omdat ze te afhankelijk van elkaar zijn. Alleen de patiënten kunnen dat. Patiënten die volgens hem wel zeker goed in staat zijn om te kiezen. ,,Maar dan moeten ziekenhuizen wel inzicht geven in wat ze doen. Bel een ziekenhuis en vraag de resultaten op van de laatste honderd staaroperaties. Waarschijnlijk hangt de telefoniste lachend de telefoon op.'' Maar zorg is volgens Maljers wel degelijk heel goed in eindresultaten weer te geven. ,,Een ziekenhuis weet van het aantal heupoperaties welk percentage patiënten binnen drie maanden terugkomt met problemen. Dat zijn cijfers die patiënten goed kunnen vergelijken met andere ziekenhuizen. Het is ongelofelijk arrogant om te denken dat dat niet zo is.''

Putters zet zijn vraagtekens bij het vermogen van patiënten om zelf een keuze te maken. ,,De informatie die zij krijgen is vaak lastig te interpreteren'', zegt de bestuurskundige van de Erasmus Universiteit. ,,Bij een lange wachtlijst kan je je afvragen wat de oorzaak is: heeft het ziekenhuis de boel niet goed georganiseerd of zitten er hele goede artsen door wie iedereen geholpen wil worden.''

De verzekeraar, de ziekenhuisdirecteur, de medicus-ondernemer en de deskundige kennen de gezondheidszorg van binnen en van buiten, maar zijn het zelden eens met elkaar. Is het dan een wonder dat de politiek al tientallen jaren worstelt met het probleem? De commissie-Dekker (1987) en het plan Simons (1989) – beide pleidooien voor een basisverzekering – sneuvelden volgens het recente rapport van het CPB wegens koudwatervrees bij de politici. Maljers: ,,We worden in slaap gesust door discussies over de wachtlijsten. Maar als het systeem over een jaar of vier ineen is gestort zullen we met heimwee terugkijken op het droomjaar 2003, toen wachtlijsten het grootste probleem waren.''

Het eerste deel van deze serie verscheen op donderdag 13 februari en is te lezen op www.nrc.nl.