140/90

1,5 Miljoen mensen in Nederland hebben hoge bloeddruk. Ongeveer de helft weet het niet. Artsen hebben het te druk om iedereen op te sporen.

Het goedkoopste bloeddrukverlagende medicijn is ook het beste. Iedereen met een zo hoge bloeddruk dat een geneesmiddel nodig is, moet allereerst een ouderwetse plaspil (diureticum) krijgen. Die beschermt het best tegen een hartaanval, en ook tegen de dood, beroerte, hartfalen of een andere hartziekte. Het is effectieve risicoverlaging voor 2,50 euro per maand. Goedkopere medicicatie bestaat er nauwelijks.

Dat de plaspillen onovertroffen zijn rolde uit de vorig jaar december gepubliceerde ALLHAT-studie (The Journal of the American Medical Association (JAMA), 18 dec). Naar de resultaten van dat onderzoek was jarenlang reikhalzend uitgekeken. ALLHAT is de grootste studie die ooit is opgezet naar het effect van bloeddrukverlagende medicijnen. Ruim 33.000 Amerikaanse 50-plussers met hoge bloeddruk en een verhoogd risico om een hartziekte te krijgen deden er gemiddeld bijna 5 jaar aan mee. Ze lieten het lot aanwijzen welke bloeddrukverlager ze moesten slikken. ALLHAT (acroniem voor The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial) vergeleek drie typen bloeddrukverlagende medicijnen: de ACE-remmers, de calciumantagonisten en de vochtafdrijvende plaspillen. De commentaren in de medisch-wetenschappelijke tijdschriften op de ALLHAT-studie waren juichend: eindelijk duidelijkheid, vooral omdat er gekeken is naar aantallen hartaanvallen en aantallen doden door hartaanvallen. Dat zijn harde eindpunten.

De vreugde is van korte duur, want deze week verscheen een Australische vergelijking (de ANBP2-studie) van een diureticum met een ACE-remmer onder 65-plussers. (The New England Journal of Medicine, 13 febr) Daar komen de nieuwere ACE-remmers (met ongeveer 12 euro per maand vijfmaal zo duur in gebruik als een diureticum) beter uit dan de diuretica. De ACE-remmer verlagen de bloeddruk net zo goed, maar de mensen die een ACE-remmers slikten kregen minder vaak een hartaanval en er stierven er minder aan een hartaanval.

verschil

``What are we to believe?'' Onder die titel vergelijkt een commentator in The New England Journal of Medicine van afgelopen donderdag de ALLHAT-studie met de Australische ANBP2. Hij prijst dat beide studies niet door de industrie zijn gefinancierd. Hij oppert de mogelijkheid dat het verschil toch is ontstaan doordat in ALLHAT en ANBP2 niet dezelfde ACE-remmers en diuretica zijn gebruikt. En die twee diuretica, hoe lang ze al op de markt zijn, zijn nooit in een goed onderzoek met elkaar vergeleken. Hetzelfde geldt voor de ACE-remmers.

Hoge bloeddruk als risicofactor voor vroege dood door hartziekten is het afgelopen decennium op de achtergond geraakt. Het cholesterolgehalte overheerste. En ook stoppen met roken staat sterk in de aandacht. ``Verreweg de belangrijkste risicofactoren voor hart- en vaatziekten zijn leeftijd en geslacht,'' aldus klinisch-epidemioloog prof.dr. Rick Grobbee, verbonden aan de Universitair Medisch Centrum Utrecht en voorzitter van de commissie die de laatste richtlijn hoge bloeddruk van medische specialisten opstelde. Mannen hebben een groter risico op hartziekten dan vrouwen. En de kans om een hartziekte te krijgen stijgt fors met het klimmen der jaren. Grobbee: ``Op afstand komt er een cluster van minder belangrijke risicofactoren die ongeveer evenveel invloed hebben en die in principe beïnvloedbaar zijn door gedragsverandering of medicijnen: hoge bloeddruk, cholesterolgehalte, roken en suikerziekte.''

Na deze vuistregel differentieert Grobbee onmiddellijk: ``Bij ouderen neemt de betekenis van een hoog cholesterolgehalte af. Maar de bloeddruk, en dan vooral de bovendruk, blijft bij ouderen een belangrijke risicofactor.'' De hoge bovenbloeddruk van ouderen heeft inmiddels een aparte naam: geïsoleerde systolische bloeddruk. Grobbee: ``Tot de leeftijd van 80 jaar is het nut van behandeling van hoge bloeddruk aangetoond.''

De risicoreductie door bloeddrukverlaging gaat door ``tot beneden de 80 millimeter kwikdruk onderdruk,'' zegt Grobbee. ``Dat is de reden dat veel specialisten op het ogenblik diabetici aanraden om hun bloeddruk te verlagen, ook als ze geen hoge bloeddruk hebben.''

Het effect van bloeddrukverlaging is behoorlijk: een verlaging met ruim 10 millimeter kwikdruk (mm Hg) van de bovendruk (zie kader `Hoge druk, lage druk') en met 5 mm Hg van de onderdruk, reduceert de kans op een beroerte met 38% en de kans op een hartziekte met 16%. De vraag is alleen hoe groot het uitgangsrisico is dat wordt verminderd. Een heel klein risico dat 38% wordt verlaagt, blijft een heel klein risico.

hartfalen

De standaard die onder Grobbees voorzitterschap is ontwikkeld geeft als eerste keus voor het allereerst voor te schrijven medicijn bij gewone hoge bloeddruk een thiazidediureticum of een bètablokker. Daarna komt de differentiatie: geef een diabetici allereerst een ACE-remmer; mensen met hartfalen een diureticum of een ACE-remmer en 60-plussers een diureticum of een calciumantagonist. Grobbee: ``Afgezien van het diureticum en de bètablokker voor `gewone' hoge bloeddruk, is dat advies in hoge mate gebaseerd op de mening van deskundigen. Er is weinig onderzoek met harde eindpunten voor de afzonderlijke groepen die de richtlijn noemt. Waarschijnlijk maakt het uiteindelijk niet zoveel uit waarmee je behandelt. Je moet toch bij iedere patiënt kijken of medicatie werkt.''

De bètablokkers spelen in Nederland en eigenlijk overal elders een grote rol in de medicatie tegen hoge bloeddruk. Jammer genoeg deed er geen bètablokker mee in ALLHAT. Veel mensen vinden dat een gemiste kans. En de epidemioloog prof. Lawrence Appel van Johns Hopkins University, die de ALLHAT-studie in de JAMA becommentarieert, scheert de bètablokker over één kam met de niet-diuretica: ``beschikbare gegevens suggereren dat bètablokkertherapie beslist niet effectiever en mogelijk zelfs minder effectief is dan diuretica-therapie.''

``Op grond van fysiologische overwegingen zou je kunnen zeggen dat bètablokkers minder effectief zijn,'' geeft Grobbee toe, ``maar in de onderzoeken die echt naar aantallen hartaanvallen, andere hartziekten en sterfte kijken zie je die verschillen niet terug. Wat mij betreft is de positie van de diuretica en bètablokkers in de Nederlandse richtlijnen goed onderbouwd.''

En wat ook belangrijk is: het ging in beide onderzoeken om de eerste bloeddrukverlager die iemand slikt. De praktijk is dat iemand met hoge bloeddruk – als hij niet torenhoog is – eerst probeert af te vallen, probeert te stoppen met roken, of het wat rustiger aan probeert te doen om stress te vermijden. Als het daarmee niet lukt komt er eerst één pil op het recept. Daalt de bloeddruk daar niet door dan komt er een tweede bij. En eventueel een derde. De praktijkvraag is dus niet welk middel het best is, maar welke combinatie, en daar is maar weinig goed onderzoek naar gedaan.

Een bloeddrukverlager werkt maar bij ongeveer tweederde van de mensen die hem gaat slikken. Grobbee: ``Dat is misschien ook wat de uitkomst van ALLHAT verstoort. Er is gekeken naar het effect van het eerste medicijn. Maar als de bloeddruk niet genoeg daalde stond het de behandelaren vrij om een andere bloeddrukverlager toe te voegen. Er was dus veel co-medicatie.'' Dat vervlakt de uitkomsten ongetwijfeld, concludeert Grobbee. Maar zonder de mogelijkheid om meerdere bloeddrukverlagers voor te schrijven was het onderzoek onmogelijk, omdat dan te veel mensen waarvan de bloeddruk te hoog blijft uit het onderzoek stappen.

Het zijn waarschijnlijk onze genen die voor bloeddrukregulerende en medicijnafbrekende moleculen coderen die bepalen of een bloeddrukverlager het doet of niet. Een genetische test, niet de voorkeur van de behandelende huisarts, zou dan vooraf kunnen uitwijzen of je beter met een diureticum of een bètablokker kunt beginnen. Prof. Ann-Christine Syvänen van de universiteit van Uppsala heeft van 74 veelvoorkomende mutaties (single nucleotide polymorphismes, SNPs) in 25 genen met invloed op de hoge bloeddruk een DNA-chip gemaakt. In een experiment kregen 100 patiënten een bètablokker of een moderne AT1-antagonist (een vernieuwde ACE-remmer) kregen. Bij sommigen ging de bloeddruk wel omlaag, bij anderen niet. DNA van die 100 proefpersonen werd met de DNA-chip geanalyseerd en Syvänen vond vijf combinaties van SNP's die betrouwbaar voorspellen of een van beide medicijnen bij iemand aanslaat (Pharmacogenetics, jan 2003).

veilig en werkzaam

Grobbee vindt het mooi, maar betwijfelt of dit soort tests grootschalig ingang gaan vinden: ``De medicijnen tegen hoge bloeddruk zijn veilig en zijn werkzaam. Soms heeft iemand last van bijwerkingen en moet daarom op een ander middel overstappen. Ik denk dat je beter op bijwerkingen zou kunnen testen dan op werkzaamheid.''

Hoge bloeddruk treft ongeveer een kwart van de Nederlanders, ooit in hun leven, vooral op middelbare en oudere leeftijd. Niet iedereen gaat ervoor aan de medicijnen. Deels omdat een rustiger en gezonder leven de bloeddruk weer omlaag helpt, deels omdat de hoge bloeddruk niet wordt opgespoord. In de richtlijn voor behandeling van hoge bloeddruk voor Nederlandse artsen die onder Grobbees voorzitterschap uitkwam staat dat steeds bijna 1,5 miljoen mensen in Nederland een bloeddruk hebben waarbij `behandeling moet worden overwogen' en dat de helft daarvan eigenlijk moet worden opgespoord en behandeld, omdat de hoge bloeddruk samen gaat met andere risico's op hartziekten. Die andere risico's zijn bijvoorbeeld roken, overgewicht, een vroege overgang (bij vrouwen), suikerziekte of een al vastgestelde hartziekte.

Wie jonger is dan 60 en verder geen risicofactoren heeft, treft meestal een dokter die – bij praktijkbezoek om heel andere reden – niet aanbiedt: ``Zal ik even u bloeddruk meten?'' De huisarts handelt in principe volgens de richtlijn `hoge bloeddruk'. Die is er op gericht om mensen met hoge bloeddruk tijdig op te sporen, maar ook om overdiagnostiek en overbehandeling te voorkomen. Hoge bloeddruk moet doelmatig worden behandeld, stelt de richtlijn: de gezondheidszorg is al duur genoeg en de huisdokter overbelast.

Het leidt tot een vreemde cirkelredenering. De richtlijn zegt om geen bloeddruk te meten bij mensen die geen duidelijke risicofactoren hebben. Tenzij ze flink verhoogde bloeddruk hebben. Maar dan hadden ze moeten worden opgespoord. De richtlijn: ``Een nadelig gevolg van deze strategie is dat patiënten met een sterker verhoogde bloeddruk bij een relatief gunstig risicoprofiel voor hart- en vaatziekten niet worden opgespoord.'' Dit is sturen op volksgezondheidsbelangen, niet op het belang van de individuele patiënt. En die belangen kunnen botsen.

De tussencategorie met een iets verhoogd risico die niet wordt opgespoord heeft, in epidemiologische termen, heeft een kans tussen de 10 en 20 procent om de komende tien jaar een hartaanval of beroerte te krijgen. Grobbee: ``Het is het gebied waar iemand zelf kan handelen. Het is ook de ruimte voor de dokter om er een eigen beleid op na te houden. Sommige artsen willen elk risico reduceren; anderen wachten liever af. Wij hebben naar het rendement gekeken. Vanaf die 10 procent kans voorkom je aantoonbaar meer hartaanvallen als je gaat behandelen. Maar er zijn mensen die zeggen dat je wel heel veel mensen moet behandelen om er één te redden. Als je mensen met zo'n 10% kans over tien jaar ook behandelt moet je 800 mensen een bloeddrukverlager laten slikken om één hartaanval te voorkomen.''

Het is de overbelasting van het zorgsysteem die de opstellers van de richtlijn heeft doen besluiten om de `harde' behandelgrens niet bij 10% maar bij 20% te leggen. Het gaat niet om het geld. Grobbee: ``De zorg is overbelast. Sommige dokters willen liever iets doen met meer rendement. Als je naar kosten-batenanalyse kijkt, dan zie je dat behandeling van hoge bloeddruk zelfs al beneden het 10-procent-risico kosteneffectief is. De bloeddrukverlagers zijn erg goedkoop.'' Een behandeling is hier als kosteneffectief aangemerkt als een `gewonnen levensjaar' minder dan ruim 18.000 euro (vroeger her ronde bedrag van 40.000 gulden) kost. Dat is het bedrag dat ook voor de behandeling van een hoog cholesterolgehalte wordt aangehouden.

Wie niet tot de 60-plussers, de rokers, de zwaarlijvigen of de diabetici behoort en toch zijn bloeddruk wil weten, moet zelf de dokter om een meting vragen, of zelf gaan meten. Bloeddrukmeters zijn makkelijk te bestellen via internet. Koop geen meters die de bloeddruk aan vingers of pols meten, die zijn te onnauwkeurig of nodigen uit tot foutieve metingen. Koop liefst een zelfoppompende, automatische meter met een bovenarmmanchet van de goede maat. Voor een thuismeting geldt een andere grens voor hoge bloeddruk: 135/85. Dat is omdat de helft van alle mensen last heeft van witte-jassen-hypertensie. Hun bloeddruk stijgt vanwege de spanning van de meting.