Wachtlijsten of pleisters

De Nederlandse gezondheidszorg stevent met hoge snelheid af op een ravijn. De uitgaven lopen op en de beschikbare financiële middelen blijven achter. Er is geen raketwetenschap voor nodig om uit te rekenen dat er zo gaten vallen. Een werkgroep van de ministeries van Volksgezondheid en Financiën heeft, ten behoeve van de kabinetsformatie, berekend dat de overschrijdingen van de zorguitgaven in de komende kabinetsperiode ten minste 2,5 miljard en mogelijk 3,5 miljard euro bedraagt. Dat is een zuinige schatting, het Centraal Planbureau is op hogere tekorten (5,5 miljard) uitgekomen. Het is ook zonder rekening te houden met `onvermijdelijke tegenvallers' ter grootte van 812 miljoen euro in 2007. Bij al deze tekorten is al inbegrepen dat de uitgaven voor de gezondheidszorg in de periode 2003-2007 met 7,25 miljard euro stijgen.

In de kern is het probleem eenvoudig. Willen we lange wachtlijsten of een snelle pleister? Tot 2000 reguleerde de overheid de vraag naar gezondheidszorg met een plafond in de uitgaven en de jaarlijkse groei van de uitgaven werd opzettelijk krap gehouden. Als de vraag naar zorg groter was dan de beschikbare hoeveelheid geld, vertaalde zich dat in wachttijden voor behandelingen, net zoals vroeger voor de winkels in de Sovjet-Unie. Onder druk van de klachten over wachttijden kwam het kabinet-Kok eind 2000 met het Actieplan Zorg Verzekerd. Dit had als uitgangspunt dat iedereen recht heeft op de zorg waarvoor hij zich (particulier of bij het ziekenfonds) verzekerd heeft. De uitgaven voor de gezondheidszorg schoten onmiddellijk omhoog: stegen ze in de jaren negentig gemiddeld met zo'n 2,75 procent per jaar, in 2000 bedroeg de stijging al 4,3 procent, in 2001 6,7 procent en in 2002 8,8 procent. Door deze kostenexplosie is het aandeel van de uitgaven voor de gezondheidszorg in Nederland in enkele jaren gestegen tot 9,3 procent, ruim boven het Europese gemiddelde van 8,1 procent.

Dit alles gebeurde onder het verguisde tweede paarse kabinet. De kortstondige minister van Volksgezondheid, Bomhoff, deed het voorkomen alsof hij bij zijn aantreden de spanning tussen recht en budget in de zorg als eerste heeft doorbroken. Dat is niet het geval. De cijfers uit de nota Financiële Bouwstenen Zorg laten zien dat de deksel al van de ketel was voordat het kabinet-Balkenende aantrad.

Door het individuele recht op zorg te erkennen, zijn de uitgaven een `openeinderegeling' geworden: in beginsel moet aan iedere vraag voldaan worden en mag er geen financiële beperking zijn. Het gevolg is enerzijds dat de wachttijden geleidelijk minder worden en dat er een ware inhaalslag van achterstallige vraag naar zorg plaatsheeft. Het andere gevolg is dat de kosten van de gezondheidszorg uit de hand lopen en dat het ontbreekt aan een deugdelijk beheersingsmechanisme. Dit is absurd. Voor elke bedrijfsvoering, ook voor de zorg, dient er een budgettair kader te zijn dat grenzen stelt.

De overschrijdingen van de uitgaven voor de gezondheidszorg zijn ook om een niet-medische reden van betekenis. Ze tellen namelijk mee in het saldo van de collectieve sector volgens de regels van de Economische en Monetaire Unie. Net als de tekorten of overschotten op de begroting en bij de sociale zekerheid. EMU-landen kunnen hun zorguitgaven dus niet op hun beloop laten. Vroeg of laat wordt die rekening ook in Brussel gepresenteerd.

De ambtenaren van Volksgezondheid en Financiën noemen in hun nota vier mogelijkheden om de gaten te dichten: verlaging van de loonkosten, vergroting van de doelmatigheid, verhoging van de eigen betalingen of beperkingen van het verzekerde zorgpakket. Een ingreep in de lonen is volgens de nota niet realistisch, van grotere doelmatigheid moet niet veel verwacht worden. Dit is betwistbaar: met de slordige 40 miljard euro voor de zorg kan natuurlijk altijd doelmatiger worden omgegaan. Maar in hoofdzaak zal het neerkomen op een combinatie van hogere eigen betalingen en beperkingen van het pakket. Nederland heeft het laagste bedrag aan eigen betalingen – eigen risico en eigen bijdrage van de verzekerden – in de EU, maar ieder voorstel voor grotere financiële bijdragen stuit hier onmiddellijk op discussies over inkomstenbeleid en draagkracht. Beperking van vergoedingen uit het verzekerde pakket – voorzitter Wiegel van Zorgverzekeraars Nederland stelde deze week voor de huisarts uit de verzekering te halen – botsen altijd met de belangen van (specifieke) patiëntengroepen.

De gezondheidszorg wordt een van de lastigste onderwerpen in de kabinetsformatie. De spanning tussen enerzijds de beheersing van de collectieve uitgaven en anderzijds de openeinderegeling van het `recht op zorg' moet worden opgelost. Dat vergt meer politieke durf dan tot nu toe getoond is om vernieuwende besluiten te nemen. Toch dient dat te gebeuren. Het is een verdienste als de wachttijden verminderen, maar de pleisters moeten wel betaalbaar blijven.