Patiënten, artsen én apothekers frauderen

Zorgverzekeraars worden jaarlijks voor miljoenen opgelicht door patiënten, artsen en apothekers. Verzekeraars gaan de strijd aan met fraudeteams.

Voor ruim 500.000 euro diende een apotheker in de regio Leiden in 1999 en 2000 ten onrechte aan receptdeclaraties in bij zorgverzekeraar Zorg en Zekerheid. ,,Als de huisarts een patiënt bijvoorbeeld 90 pilletjes voorschreef, dan vroeg deze apotheker de patiënt om zes keer terug te komen'', zegt fraudecoördinator N. Schonenberg van Zorg en Zekerheid in Leiden. ,,Per keer werden er maar 15 pilletjes verstrekt, zodat de apotheker in plaats van één keer, zes keer de receptvergoeding kon vangen.''

Zorgverzekeraars worden jaarlijks voor miljoenen opgelicht, blijkt uit risicoanalyses van de koepelorganisatie Zorgverzekeraars Nederland (ZN) en het openbaar ministerie. De overzichten dateren uit 2001, maar ZN zegt dat de gegevens nog steeds actueel zijn. De branche-organisatie schat dat het om een bedrag van 400 tot 800 miljoen euro op jaarbasis gaat, één tot twee procent van de uitgaven in de zorgsector.

De middelgrote Zorgverzekeraar Zorg en Zekerheid in Leiden, met 450.000 grotendeels ziekenfondspatiënten die vrijwel allemaal aanvullende verzekeringen hebben, was één van de eerste zorgverzekeraars in Nederland die zorgfraude hoog op de eigen agenda plaatste.

Schonenberg zit in het landelijk platform fraudebestrijding en ze staat inmiddels aan het hoofd van een team van zes fraudemedewerkers. Sinds eind 2001 beschikt het team over een zogeheten docubox. Dit apparaat laat met behulp van een fotoscan zien of er geknoeid is met rekeningen.

Vooral met claims uit het buitenland wordt veelvuldig gesjoemeld, is de ervaring van Schonenberg. Verzekerden voegen een nul op een rekening toe, of ze maken van een 1 een 4. ,,De methoden die verzekerden gebruiken worden steeds geavanceerder'', zegt Schonenberg. ,,Je kan met het blote oog onmogelijk nog opmaken of er met een rekening is geknoeid.''

Zorg en Zekerheid krijgt regelmatig fraudecoördinatoren van collega zorgverzekeraars uit het land op bezoek, die een stapeltje twijfelachtige rekeningen door de docubox op het kantoor in Leiden willen halen.

Zorg en Zekerheid stuitte vorig jaar op 170 fraudegevallen. De helft ervan is inmiddels onderzocht en in 37 procent van die gevallen blijkt de zorgverzekeraar inderdaad te zijn opgelicht. Op die manier werd vorig 1.2 miljoen euro teruggehaald, op een jaaromzet van 700 miljoen euro.

De kosten van het fraudeteam dekken nauwelijks de opbrengsten, maar voor Zorg en Zekerheid is de preventieve werking vooralsnog belangrijker.

,,Ik ben ervan overtuigd'', zegt P. Trossél, hoofd controle van Zorg en Zekerheid, ,,dat we ongeveer een half procent van onze omzet kwijt zijn aan fraude''. Zo stuit de zorgverzekeraar in Leiden regelmatig op misbruik met zorgpasjes. ,,We weten'', zegt Trossél, ,,dat die voor geld aan anderen worden uitgeleend, maar bewijs dat maar eens.''

Iedereen die een nieuw zorgpasje aanvraagt, omdat de oude is gestolen of is zoekgeraakt, wordt een half jaar extra in de gaten gehouden. ,,Een ander probleem waar we moeilijk de vinger achter kunnen krijgen'', geeft Schonenberg aan, ,,is diefstal van receptenboekjes van artsen. Soms komen we er achter omdat de ingediende rekeningen opvolgbare serienummers hebben, maar veel vaker komen we er niet achter.''

Als fraude wordt aangetoond, komen de kosten van het onderzoek voor rekening van de sjoemelende verzekerde. ,,Maar als er écht zorg is verleend maar tegelijkertijd met het bedrag is geknoeid'', zegt Schonenberg, ,,dan zijn we wettelijk verplicht een percentage - per land verschillend - van de claim uit te keren.'' Dat stuit de fraudecoördinator zo langzamerhand tegen de borst. ,Ik vind dat deze mensen verantwoordelijk moeten worden gesteld voor hun daden.''

Niet alleen de fraudemedewerkers, maar al het personeel bij Zorg en Zekerheid wordt geacht een zesde zintuig te ontwikkelen voor ondeugdelijke claims. Toch kwam de zorgverzekeraar de opgeknipte declaraties van de apotheker in de regio Leiden niet zelf op het spoor. ,,Na een tip zijn we de receptvergoedingen van deze apotheker gaan vergelijken met die van apothekers in de omgeving. Zo ontdekten we dat hij per patiënt aanzienlijk meer receptvergoedingen declareerde.'' Dezelfde apotheker heeft over 2001 nogmaals voor 800.000 euro ten onrechte aan claims ingediend, weet Zorg en Zekerheid inmiddels.

Er is aangifte gedaan en de zaak is in behandeling bij de politie. Maar veel kennis over dit soort zaken bestaat er bij de politie nog niet, weet Schonenberg. Aan de hand van een landelijke fraudeprotocol, waaraan circa 70 procent van de 55 zorgverzekeraars in Nederland deelneemt, wordt nu in alle gevallen aangifte gedaan. Bovendien bestaat er sinds 1 januari een landelijke zwarte lijst met zorgfraudeurs.

Minister De Geus van Volksgezondheid dringt er op aan dat contracten met frauderende zorgaanbieders worden opgezegd door de verzekeraars. Schonenberg: ,,Wat doen we dan met de grote groep verzekerden die op deze zorgaanbieders zijn aangewezen? Zeg je tegen hen dat ze bijvoorbeeld maar een dorp verderop hun medicijnen moeten gaan halen?''

Schonenberg is ook nog niet zover dat ze verzekerden die herhaaldelijk sjoemelen uit het ziekenfonds wil weren. ,,Dan zadel je een andere zorgverzekeraar met dit probleem op of deze mensen raken onverzekerd zodat de schade uiteindelijk op de samenleving word verhaald.''

De fraudecoördinator vindt vooral dat zorgfraude beter en sneller moet worden vervolgd. ,,Het duurt nu eindeloos voordat het openbaar ministerie de onderzoeksgegevens van de politie binnen heeft. ''