Ander hoofd

De erfelijkheid van ADHD is ongeveer 80%, zo blijkt uit tweelingonderzoek. En wie een broer of zus heeft met ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder) heeft 10 to 20 procent kans om óók ADHD te krijgen, tegen een algemene kans van 3 tot 5 procent onder schoolgaande jeugd. Dit zijn duidelijke aanwijzingen voor een belangrijke biologische basis voor deze afwijking. Maar wat is die basis? Op hersenscans zijn bij ADHD'ers opvallende gemiddelde afwijkingen in de hersenen te zien niet per individu maar in groepsgewijze vergelijkingen. De individuele variatie bij ADHD'ers is (zoals bij de meeste van dit soort stoornissen) te groot om een hersenscan van iemand te kunnen gebruiken als diagnostisch instrument, pas op groepsniveau komen de verschillen aan het licht.

Kinderen met ADHD kenmerken zich door ernstige concentratieproblemen en hyperactiviteit, ``in feite een extreem van normaal kindergedrag'', aldus Sarah Durston. Durston promoveerde vorige week donderdag in Utrecht op een proefschrift over hersenscans van ADHD'ers.

Veel hersenstructuren zijn bij ADHD'ers kleiner: gemiddeld hebben ze een kleiner totaal hersenvolume, een kleinere frontale cortex, kleinere basale ganglia en ook een kleiner cerebellum, allemaal zo ongeveer in de orde van 5 procent kleiner. ``En verder worden allerlei subtiele verschillen gevonden op allerlei plaatsen in de hersenschors, maar die zijn per onderzoek verschillend'', zo vertelde vorige week vrijdag Sarah Durston op een symposium over Neuroimaging in Child Psychiatry, georganiseerd door de afdeling Kinderpsychatrie van het Universitair Medisch Centrum Utrecht. Ook autisme, jeugd-schizofrenie en zelfs het syndroom van Gilles de la Tourette passeerden de revue.

plannen en uitvoeren

In haar onderzoek dook vooral het cerebellum op als een belangrijk orgaan in ADHD. Het cerebellum (ook wel `kleine hersenen' genoemd) ligt onder de grote hersenen, vlak bij de hersenstam. Dit hersenonderdeel is onder meer belast met het plannen en uitvoeren van beweging, en het is waarschijnlijk meer algemeen verantwoordelijk voor de verwerking van snelle informatiereeksen.

Durston maakte voor haar onderzoek MRI-scans van 90 kinderen tussen de 7 en 16 jaar oud: 30 jongens met ADHD en een broer of zus zonder ADHD (samen dus 60 individuen) en 30 vergelijkbare individuen zonder stoornis en zonder broer of zus met ADHD.

Eenvoudig onderzoek is het niet, Durston laat de kinderen bijvoorbeeld eerst wennen aan het verblijf in de indrukwekkende MRI-scanner met behulp van een speelgoedtunneltje, dat ongeveer net zo groot is als de holte in de scanner, of in een nagebouwd model. Ze moeten er al gauw 20 minuten stil in blijven liggen voor een goede scan. En gelukkig kon Durston op statistische gronden uitsluiten dat de ADHD'ers vaker bewegen dan de anderen.

Verrassend genoeg bleken de hersenscans voor de ADHD-patiënten en hun onaangedane broer of zus vergelijkbare resultaten op te leveren. Beiden hadden kleinere schedelinhoud dan de controlegroep, bij de ADHD'ers iets kleiner (4% tegen 3,4 voor de broer of zus). Ook de grijze massa (het volume van de zenuwcellen, niet de witte zenuwverbindingen) n de frontale cortex was kleiner dan bij de controlegroep. De typische ADHD-hersenkenmerken kwamen dus ook voor bij een groep die er kennelijk wel erfelijke aanleg voor heeft, maar om de een of andere reden geen symptomen vertoont. Allicht is er dus meer aan de hand om ADHD te krijgen, genetisch of in omgevingsfactoren.

De patiënten onderscheidden zich echter wèl van hun familie in de omvang van de rechterhelft van het cerebellum, die bij hen bijna 5% kleiner was, maar bij de broers of zussen normaal. Hoe dit te interpreteren? Het zou kunnen dat dit kleinere cerebellum bij de ADHD'ers erfelijk bepaald is en dat hun broers of zusters daar dus bij toeval aan ontsnapt zijn, door iets andere genen. Maar waarschijnlijker lijkt het dat de omvang van het cerebellum een gevolg is van de stoornis zelf. Die interpretatie werd ondersteund door J.C. Giedd, een pionier op het gebied van hersenscans bij kinderen, die ook sprak op het symposium. Giedd, verbonden aan het National Institute for Mental Health in Bethesda, VS, vertelde dat juist de omvang van het cerebellum het minst erfelijk bepaald is van alle hersendelen waarvan hij de ontwikkeling onderzocht heeft. Het is ook het hersendeel dat als laatste zijn volwassen omvang bereikt. (Giedd voegde daar overigens aan toe dat deze opvallend trage ontwikkeling ook wel eens geweten wordt aan mogelijk specifieke kenmerken van zijn onderzoekspopulatie, gezien de geringe lichaamsbeweging van Amerikaanse kinderen en de belangrijke rol van het cerebellum bij beweging.)

flexibel

Het cerebellum vraagt dus om meer onderzoek. Maar ook hoe de andere hersenafwijkingen (de kleinere frontale cortex en het kleinere totale hersenvolume) precies samenhangen met ADHD is nog láng niet duidelijk. Al is uit andere studies wel bekend dat de mate waarin bijvoorbeeld de frontale cortex kleiner is samenhangt met de ernst van ADHD-verschijnselen (vooral in inhibitie: het remmen van gedrag). De hersenafwijkingen kùnnen een diepere oorzaak van ADHD vormen, maar ze kunnen er óók het gevolg van zijn, het brein is flexibel genoeg, zeker bij kinderen. Uit nog lopend longitidunaal onderzoek is al wel duidelijk geworden dat in de kleinere volumes geen verandering komt tijdens de ontwikkeling, zo meldt Durston in haar proefschrift. Dat maakt het waarschijnlijker dat de hersenanatomie een oorzaak is, maar zeker is dat niet.

Een andere mogelijkheid is dat juist de medicijnen die veel ADHD-kinderen slikken (voornamelijk Ritalin) invloed hebben op de hersenontwikkeling. Maar uit een meerjarig onderzoek dat Giedd vorig jaar publiceerde (152 ADHD-kinderen en 139 controls die tien jaar lang regelmatig gescand werden, zie Journal of the American Medical Association, 9 okt 2002) blijkt dat Ritalin in ieder geval op het totale hersenvolume juist een gunstig effect had. De ADHD'ers die de medicijnen slikten hadden bereikten een groter hersenvolume dan de ongemediceerde.