Onderzoek mag hoor! Of toch niet?

Assistenten nemen steeds meer taken van artsen over. Zolang de wet geen duidelijkheid verschaft, ontwikkelen artsen hun eigen protocollen. Maar wat als het mis gaat?

Zes eerstejaars studenten advanced nursing practice zitten op een dinsdagmiddag – na de lessen klinische vaardigheden, maar nog voor het college lichamelijk onderzoek – in de eetzaal van de Hanzehogeschool in Groningen. Ze zijn gemiddeld veertig jaar oud en hebben jarenlang ervaring als verpleegkundige. Ze discussiëren over hun bevoegdheden. De studenten worden opgeleid om de eenvoudigere taken van artsen over te nemen. Het is een tweejarige studie waarvoor alleen zeer ervaren hbo-verpleegkundigen worden toegelaten. Als ze afgestudeerd zijn, weten en kunnen ze nog meer, maar hebben ze nog evenveel bevoegdheden als een beginnende verpleegkundige.

De studenten weten dat ze nu, maar ook na het afronden van de opleiding, niet bevoegd zijn om recepten uit te schrijven of diagnoses te stellen. Maar een lichamelijk onderzoek doen bij een patiënt, mag dat wel? Ze hebben deze ochtend geleerd kniepeesreflexen te testen en die van de biceps en triceps, en hoe ze de tastzin van een patiënt controleren. Met afwisselend de stompe en de scherpe kant van een wattenstaafje tasten de studenten elkaars deels ontblote lichaam af.

,,Een lichamelijk onderzoek is geen voorbehouden handeling'', zegt een van de studenten. Maar daar zijn ze het niet allemaal mee eens. ,,Lichamelijk onderzoek mag'', zegt een medestudent, ,,omdat de patiënt geen risico loopt.'' De anderen denken dat het formeel niet mag. Net als zoveel handelingen die ze tijdens de opleiding leren, of in de praktijk al uitvoeren.

Door het tekort aan artsen nemen assistenten steeds vaker taken van specialisten en huisartsen over. Enkele ervan zijn voorbehouden aan artsen, maar mogen wél overgedragen worden aan bijvoorbeeld een verpleegkundige. De wetten over de bevoegdheden van artsen en verpleegkundigen zijn zogeheten kaderwetten. Daarbinnen moeten de zorgverleners in de praktijk zelf protocollen opstellen waarin de behandeling van een patiënt goed is geregeld.

Nynke van der Wal (35) is verpleegkundige op de psychiatrische afdeling van het academisch ziekenhuis van Groningen, het AZG. Als een patiënt binnenkomt, doet ze een eerste screening, ze vraagt de patiënt naar eerdere klachten, onderzoekt hem lichamelijk en stelt een voorlopige diagnose. Van dat alles doet ze verslag tijdens de teamvergadering. Gezamenlijk beslist het team dan over de behandeling van de patiënt.

Veel van deze taken mag Nynke formeel niet uitvoeren, maar zo werken ze er nu eenmaal. Ze ontlast zo de artsen en arts-assistenten. Die gaan pas op hun strepen staan, wanneer ze gebruik wil maken van hun dokwerkstation, een computer waarop ze röntgenfoto's kan bekijken. Of als Nynke een keer een onderwijsbijeenkomst voor arts-assistenten wil bijwonen. Dan zeggen ze: ,,Je komt in ons domein.''

De anderen lachen, dat herkennen ze. Joost Koenen (41) is verpleegkundige op de afdeling cardiologie van het Twenteborg ziekenhuis in Almelo. De specialist, zegt hij, ziet de ernstig zieke patiënten. ,,Maar als een patiënt met hartfalen voor de zoveelste keer binnenkomt, doe ik die. Ik intubeer ook patiënten.'' Bij een arts-assistent met nog weinig praktijkervaring kan dat wel eens problemen geven. ,,Die moet ook zijn patiënten zien.'' Meestal komen ze er wel uit. ,,Ik werk er al langer'', zegt Joost dan.

Ria IJsakkers (44) werkte al twintig jaar als verpleegkundige toen ze dit jaar aan de opleiding voor nurse practitioner begon. Ze is verpleegkundige bij een huisartsenpraktijk in Almere. Soms maakt ze zich zorgen over haar verantwoordelijkheden. Juist omdat de inmiddels vierde lichting nurse practitioners nog steeds tot een voorhoede behoort waarvoor de praktijk, en mogelijke wetsveranderingen, nog moet uitwijzen wat mag en wat niet.

De huisarts stelt bij een diabetespatiënt de eerste keer vast hoeveel insuline die nodig heeft. Dan geeft hij een eenmalige opdracht aan Ria, die vanaf dat moment bepaalt wanneer de hoeveelheden insuline bij die patiënt verhoogd of verlaagd moeten worden. Dat hebben de arts en Ria keurig vastgelegd in protocollen, maar zolang het niet is vastgelegd in de wet, is het haar niet duidelijk wie verantwoordelijk is als er iets fout gaat.

Laatst gaf ze een diabetespatiënt metformine, voor overgewicht. Toen sloeg de computer alarm, omdat de combinatie met insuline verkeerd kan uitpakken.

,,Gelukkig maar, want de computer doet het soms helemaal niet en de arts tekent vrij snel als ik hem een papiertje toeschuif om te ondertekenen'', zegt Ria. Ze weet dat ze als verpleegkundige zelf verantwoordelijk is voor haar handelen.

De studenten moeten het vertrouwen van de artsen zien te winnen, om zo te kunnen doen waarvoor ze opgeleid worden. Dat lukt de meesten wel. Afhankelijk van hun `leermeester' zeggen de meesten best hun gang te kunnen gaan.

Aan de andere kant zijn veel artsen ook sceptisch over hun kennis en vaardigheden, zeggen de studenten. Als ze iets geleerd heeft, zeggen de huisartsen in Ria's praktijk vaak: ,,Dat heb je toch niet nodig.''

Huisarts Ben Abma, die de studenten klinische vaardigheden leert, ziet een verschil tussen artsen en de verpleegkundigen die hij les geeft. Abma: ,,Deze studenten kunnen heel zorgvuldig beschrijven wat een patiënt mankeert, maar ze vinden het moeilijk om er een etiket, een diagnose op te plakken. Bij artsen geldt vaak het omgekeerde.''

Van de vele neurologische ziektebeelden moeten de studenten in twee jaar de meest voorkomende leren herkennen, ongeveer de helft, zegt Abma. Sommigen zullen die kennis nooit nodig hebben. ,,Anderen, die op een neurologische afdeling komen te werken, zullen deze kennis in de praktijk uit moeten breiden.'' De studenten moeten alle artsen, binnen en buiten de ziekenhuismuren, kunnen ondersteunen. Nynke zegt: ,,We zijn generalisten. We spreken de taal van de patiënten.''

Dit is het derde deel in een serie artikelen over hoe assistenten in de praktijk al taken van artsen overnemen.

    • Esther Rosenberg