Sta je op de wachtlijst? Eigen schuld

Elke politicus heeft het er dezer dagen over: de wachtlijsten in de gezondheidszorg. Een groot probleem dat hoe dan ook moet worden opgelost. Is het zo erg? Het valt allemaal wel mee, zeggen verzekeraars. Wie echt wil en de weg weet, kan altijd wel ergens terecht. Maar wie gezagsgetrouw afwacht, verspeelt zijn kansen. De verzekeraar: `En dat is niet erg.'

Op de bruiloft van zijn dochter zit Gijs Spring in 't Veld (58) er stijfjes bij. Het is 7 juli 1995. Hij wil de foxtrot dansen, maar hij doet het niet. Hij heeft pijn in zijn heup. De pijn straalt uit naar zijn benen, knieën en rug. Een paar dagen later staat hij op de stoep bij zijn huisarts, hij moet wel. Spring in 't Veld werkt als trekkerchauffeur op de bloemenveiling in Aalsmeer. Van twee uur 's nachts tot elf uur 's ochtends en dan tot vijf uur bij zijn andere baas, waar hij rozen kweekt. Na het eten heeft hij zijn koeien en schapen te verzorgen. Zijn vader had ook meerdere banen, in de wegenbouw en op de kwekerij, ze waren met z'n dertienen thuis.

De huisarts verwijst hem door naar een orthopedisch chirurg in het VU Medisch Centrum in Amsterdam. Hij gaat daar in augustus 1998 voor het eerst naar toe. De chirurg geeft Spring in 't Veld weinig kans op een heupoperatie, omdat hij nog geen 65 is en niet van plan is het rustig aan te doen met zijn werk. De chirurg kan hem niet op de wachtlijst zetten, als hij niet stopt met werken. En de huisarts beaamt dat: zolang Spring in 't Veld niet thuiszit, is er weinig urgentie. Op de bloemenveiling is de verontwaardiging groot. Een collega zou het wel weten. Waarom laat Spring in 't Veld zich niet op de grond vallen? Dan wordt hij wél geholpen.

Zo ben ik niet, vertelt de inmiddels afgekeurde trekkerchauffeur op een dondermiddag in november. Spring in 't Veld zit in de woonkamer van een rijtjeshuis in Kudelstaart. Veel planten voor het raam, een bruinleren bank die de voorkamer van de achterkamer scheidt. Hij heeft een blauwe tricot joggingbroek aan en een witte pet op. Zijn bed staat in de woonkamer, naast de eikenhouten televisiekast, maar Spring in 't Veld zit op een stoel. Hij is net geopereerd, zeven jaar nadat de huisarts hem naar het ziekenhuis had doorverwezen.

Eigen klanten eerst

`Gegarandeerd binnen veertien dagen geopereerd als dat nodig is', adverteert ziektekostenverzekeraar Ohra. `Bij ons wordt u binnen twee weken geholpen', jubelt Zilveren Kruis. Bij Centraal Ziekenfonds (CZ) betekent een telefoontje van de klant `een behoorlijke vermindering van de wachttijd'. Wie de advertenties van de zorgverzekeraars bestudeert, snapt niet dat patiënten nog langer dan twee, hooguit drie weken moeten wachten voordat ze geopereerd kunnen worden aan wat voor kwaal dan ook.

Het gaat om operaties die te plannen zijn, voor niet-levensbedreigende aandoeningen. Veel kijkoperaties in knie of schouder, vervangen van een versleten heup, liesbreuken, galblazen en spataderen. Verzekeraars beloven hun zieke klanten een specialist te vinden die wél tijd voor ze heeft. Eerst in een ziekenhuis in de eigen regio, dan daarbuiten en desnoods in een ziekenhuis over de grens

In tegenstelling tot patiënten in de omringende landen moeten Nederlanders vaak maanden wachten tot ze geopereerd kunnen worden. Medio 2002 stonden bijna 145.000 mensen op een wachtlijst, zo blijkt uit de laatste cijfers van Zorgverzekeraars Nederland. Van hen wachten ruim 63.000 op een dagbehandeling. Bijna 82.000 mensen wachten op opname in het ziekenhuis.

De wachttijd verschilt per ziekenhuis en per specialisme. De ziekenhuizen in Nederland kunnen het aantal patiënten niet aan door een tekort aan artsen, verplegend personeel en bedden. Daarom hebben zorgverzekeraars contracten gesloten met ziekenhuizen in België en Duitsland, waar patiënten nooit langer dan enkele weken op een behandeling hoeven te wachten. Patiënten kunnen er sneller en klantvriendelijker worden geholpen door buitenlandse óf Nederlandse specialisten.

Verzekeraars doen dat nog niet zo lang. In 1998 was ziektekostenverzekeraar Géové de eerste die reclame maakte voor wachtlijstbemiddeling voor patiënten. Werknemers van Géové belden direct met artsen. Of die ene patiënt niet sneller geholpen kon worden. En als dat echt niet kon, vroegen ze de medische gegevens van de patiënt op, om te kijken of het elders sneller kon. Daar kwam veel kritiek op, ook van Kamerleden. Géové zou, aldus het Kamerlid Boris Dittrich (D66), een tweedeling bewerkstelligen door de eigen klanten voor te laten gaan ten koste van andere patiënten. Andere verzekeraars konden niet achterblijven. Aanleiding: niet de oplopende wachttijden, maar de marktwerking in de gezondheidszorg. Om iedere patiënt moest voortaan gevochten worden.

Probleem is dat de verzekeraar, zegt directeur Martin Bontje van Zorgverzekeraars Nederland, niet weet wanneer een patiënt hulp nodig heeft. Hij kan dus pas in actie komen als het ziekenhuis, de specialist of de patiënt zelf contact opneemt.

Maar het ziekenhuis en de specialist hebben er geen enkel belang bij dat een patiënt overstapt naar een andere instelling. Ook niet als het ziekenhuis zelf een enorme wachtlijst heeft en de specialist de patiënt zelf voorlopig niet kan helpen. Sterker, ze snijden zichzelf in de vingers als ze doorverwijzen. ,,Een wachtlijst is een uitstekend middel om operaties goed te kunnen plannen'', zegt Bontje. Volgens hem hebben ziekenhuis en patiënt een tegengesteld belang. Wachtlijsten zouden sneller slinken als de specialist of het ziekenhuis de verzekeraar zou bellen, zodat die op zoek kan gaan naar een gelijksoortig specialist die het wat minder druk heeft. Wachtlijsten zijn immers niet absoluut: voor een bepaalde aandoening is in het ene ziekenhuis wel en in het andere geen wachttijd. Zo is de wachttijd voor een heupoperatie in het Diakonessenhuis in Zeist vier weken, terwijl je in een ziekenhuis in Amstelveen 80 weken moet wachten. Voor een galblaasoperatie kun je in het Waterlandziekenhuis in Purmerend vrijwel onmiddellijk terecht, in het Erasmus MC in Rotterdam moet je 36 weken wachten.

De ziekenhuisdirectie is bang om te verwijzen. De huisarts heeft meestal een vast verwijspatroon: als een patiënt bij dat andere ziekenhuis erg tevreden is, stuurt hij patiënten misschien ook wel voor andere kwalen door, zegt de Nijmeegse hoogleraar sociale geneeskunde Ernst Roscam Abbing. ,,En de specialist denkt vaak: `Wel vervelend, maar wie weet kan ik die patiënt in de toekomst wel behandelen'.''

In feite komt het erop neer dat de patiënt zelf actie moet ondernemen als hij sneller behandeld wil worden. Maar een patiënt weet vaak niet dat hij zijn verzekeraar kan bellen voor hulp. Een wachtlijst is een wachtlijst, denken de meesten. Volgens Tweede-Kamerlid Agnes Kant (SP) is een groot probleem in de zorg dat nu niemand verantwoordelijk is – overheid, zorginstellingen en verzekeraars schuiven problemen met gemak van zich af. ,,In het woud van de zorg raken mensen snel de weg kwijt.'' Dat blijkt ook uit een onderzoek dat de Consumentenbond medio 2002 liet uitvoeren onder zijn leden. Daaruit bleek dat veel verzekeraars inmiddels bemiddelen, maar dat dit bij patiënten onvoldoende bekend is. Slechts een op de vijf wachtenden belt naar de verzekeraar. De rest van de ondervraagden belde naar het ziekenhuis, of naar de arts. En zelfs als ze beter weten, zijn er in de praktijk nog een hoop hindernissen te nemen.

Gele nummerborden

Op een heuvel, diep in de bossen van Lanaken, ligt de dependance St. Barbara van het ziekenhuis Zuid-Oost Limburg. Dat is acht kilometer voorbij de grens bij Maastricht, in België. Het ziekenhuis heeft een contract met de Tilburgse verzekeraar CZ, waardoor CZ-verzekerden het als een Nederlands ziekenhuis kunnen beschouwen. Ze hebben vooraf geen toestemming nodig om er behandeld te worden. Klanten van andere verzekeraars, VGZ bijvoorbeeld, hebben wel vooraf toestemming van hun verzekeraar nodig. Een telefoniste van VGZ zegt dat het bedrijf vierhonderd aanvragen per dag krijgt van klanten die in België behandeld willen worden. Voor operaties waarvoor in Nederland maandenlange wachtlijsten bestaan, wachten patiënten in België hooguit twee tot drie weken.

Ziekenhuis Zuid-Oost Limburg ontvangt jaarlijks drieduizend Nederlandse patiënten, zo'n 3 procent van het totaal aantal ziekenhuispatiënten. In de dependance waar de Nederlandse chirurg Maurits de Brauw praktijk houdt is 20 tot 30 procent van de patiënten Nederlands, schat hij. Dat komt overeen met het aandeel gele nummerborden op de parkeerplaats. En deze Nederlandse chirurg heeft geen wachtlijsten.

Het zijn relatief jonge, mobiele Nederlanders die De Brauw op zijn spreekuur ziet. Ze zijn hoogopgeleid, assertief en ze kennen de sluiproutes van de gezondheidszorg. Het zijn de doorzetters. En de meesten kennen de specialist. Charlotte Jungblut (31, galblaas) bijvoorbeeld. Ze heeft twee kinderen en een schoonvader die huisarts is in Maastricht. Of de overbuurman van De Brauw, die om tien uur de spreekkamer binnenloopt. Zijn vrouw geeft pianoles aan De Brauws dochter. Hij heeft een liesbreuk, maar heeft daar niet veel last van, zegt hij. Zodra zijn verzekeraar toestemming geeft, kan de overbuurman geopereerd worden.

Rond elven is Marij van Gerven (51) aan de beurt. Ze was in Kroatië op vakantie, en toen ze een galsteenaanval kreeg, 150 meter onder de grond in een grot, dacht ze dat ze nooit meer boven zou komen. Na een kwartier ging het weer. Dat is pijnlijk, zegt De Brauw, maar de meeste aanvallen duren uren. Op 12 december kan ze geopereerd worden, maar dan gaat ze voor een lang weekend naar Parijs. De negentiende dan, al is het vlak voor de feestdagen. Voordat ze de deur uit gaat, zegt ze: ,,U moet mijn man kennen.'' En dat klopt.

Tegen twaalven schudt De Brauw de hand van Nico Huntjens (56) uit Maastricht. Die zit in het rookhok naast de ziekenzaal en zal later die middag geopereerd worden voor een liesbreuk. Daar heeft hij nu driekwart jaar last van. Zijn huisarts waarschuwde voor een wachtlijst van een jaar, maar Huntjens had in de krant gelezen dat een Nederlandse chirurg dit soort operaties verricht in België. Hij vroeg de huisarts hem door te verwijzen naar De Brauw. Huntjens werkte 27 jaar als consumentenvoorlichter voor zorgverzekeraar VGZ. Hij weet dat hij, om toestemming te krijgen van VGZ, de formulieren E111, E112 en E113 moet invullen. Hij weet ook dat dat eigenlijk niet hoeft. ,,Ik heb nog relaties bij mijn vorige werkgever. Vanochtend heb ik er nog naar gevraagd. Dat loopt wel los, zeiden ze.''

Zieksten niet eerst

Tweedeling is een groot woord, zegt hoogleraar Roscam Abbing, maar de sociale ongelijkheid in de gezondheidszorg is groot. Het is een ongelijkheid tussen hoog opgeleide, assertieve, reisvaardige mensen met een goed organisatievermogen en degenen die zulke eigenschappen ontberen. Statistisch gezien is de groep die op tijd wordt geholpen de groep die het meest verdient. Statistisch gezien zijn dat ook niet de ziekste mensen. Roscam Abbing, jarenlang wachtlijstbrigadier van minister Borst van Volksgezondheid: ,,De mate van ziek zijn correleert niet zonder meer met de snelheid waarmee iemand geholpen wordt.'' In andere woorden: het is niet zo dat degene die het ziekst is ook het eerst wordt geholpen.

Uit verschillende onderzoeken, zegt Roscam Abbing, is gebleken dat klagen altijd helpt. Doordat de secretaresse van de specialist regelmatig gebeld wordt, raakt die geïrriteerd en is iemand vrijwel altijd snel aan de beurt. Ook andere vormen van protest zijn zinvol. Soms roepen specialisten patiënten op voor een ingreep en sturen hen vervolgens weer naar huis, als blijkt dat ze de operatiekamer te vol hebben gepland. Maar als de patiënt hardnekkig weigert te vertrekken, wordt hij uiteindelijk altijd toch geholpen. En De Brauw, die voorheen in het academisch ziekenhuis in Maastricht werkte en daar wel een wachtlijst had, adviseerde een patiënt soms via de achterdeur binnen te komen. Die meldde zich dan met acute pijn bij de EHBO en kwam zo toch bij de specialist terecht.

Maar de meeste mensen durven niet te klagen, ze zijn immers afhankelijk van hun arts. Die afhankelijkheidsrelatie met de behandelend arts weerhoudt veel patiënten ervan om naar een andere ziekenhuisspecialist te stappen. Dat kan zijn omdat de arts het afraadt. Of omdat de patiënt voor de nazorg toch weer bij zijn eigen arts moet zijn. Nederlandse specialisten klagen dat patiënten naar het buitenland gaan voor behandeling en dat zij dan opgezadeld worden met de complicaties. Want daarvoor wil niemand ver reizen. De plannen van verzekeraars om contracten over de grens af te sluiten zien Nederlandse zorgaanbieders dan ook als bedreigend, zegt Bontje. Behandelingen in het buitenland zijn vaak goedkoper dan in Nederland. ,,Buitenlandse contracten zijn voor verzekeraars een effectief middel gebleken in de onderhandelingen met Nederlandse ziekenhuizen en individuele specialisten.''

Om in het buitenland snel te worden geholpen is meer nodig dan alleen een telefoontje naar de verzekeraar. Iemand moet kunnen aantonen dat er een goede reden is om de grens over te gaan. De taal kan een barrière zijn, iemand die geen Duits spreekt zal zich liever niet door een Duitse specialist laten behandelen. En de afstand zou vrienden en familie kunnen hinderen om op bezoek te komen. Daarom zijn het volgens Bontje ook vaak de welvarender mensen die voor een snelle behandeling in het buitenland kiezen. Mensen voor wier familie het geen probleem is elke dag heen en weer te reizen, of in een nabijgelegen hotel te verblijven. Daarbij kennen buitenlandse ziekenhuizen een andere cultuur. In België en Duitsland heeft de patiënt minder vrijheden, de bezoekuren zijn bijvoorbeeld strakker.

Ook is de financiële afwikkeling in het buitenland wat ingewikkelder dan in eigen land. Vaak sturen specialist en ziekenhuis afzonderlijk van elkaar rekeningen. En het is op voorhand niet altijd duidelijk of de verzekeraar de kosten zal vergoeden. Daarover worden van tijd tot tijd rechtszaken gevoerd, tot aan het Europees Hof van Justitie toe. Vorig jaar bijvoorbeeld stelde het Hof dat een verzekeraar een patiënt geen toestemming mag weigeren voor behandeling in een ander EU-land, als geen tijdige zorg in eigen land kan worden geboden. Maar de wet laat nog in het midden wat `tijdige zorg' precies is en wat valt onder het begrip `medische urgentie'.

Het zijn tot nu toe vooral klanten van verzekeraars in de grensgebieden die gebruikmaken van de bemiddelingsdiensten voor het buitenland. De klanten van het Tilburgse CZ bijvoorbeeld, of VGZ in Eindhoven. In het noorden is het vooral Amicon dat contracten met Duitse ziekenhuizen sluit. De kosten voor buitenlandse behandelingen bedragen op dit moment ongeveer 5 procent van de totale zorgkosten. Een paar jaar geleden becijferde het College voor Zorgverzekeringen dit nog op 0,03 procent. Dat is een forse toename, maar het is niet te verwachten dat dit percentage nog veel meer zal stijgen.

Iedereen die zijn vinger opsteekt, zegt Bontje, kan voor welke operatie ook, binnen enkele weken geholpen worden: ,,Wie lang moet wachten kiest daar in principe zelf voor.'' Iemand die op een kunstknie wacht en binnen zes maanden door zijn eigen arts geholpen kan worden, binnen drie maanden aan de andere kant van het land en binnen zes weken in België, kiest in de praktijk volgens hem vrijwel altijd voor zijn eigen arts. Een knie verslechtert geleidelijk, en dan zijn die paar maanden langer ook nog wel uit te houden, is zijn ervaring.

Dat is ook de ervaring van medisch directeur Jeroen van Gastel van zorgbemiddelingsbureau Top-Care in Venlo. De moeder van Van Gastel wacht al zes maanden op een staaroperatie in haar woonplaats in Nijmegen. Van Gastel kan ervoor zorgen dat ze binnen een dag geholpen wordt, maar voor zijn moeder hoeft dat niet. Het maakt haar niet uit, ze wacht wel. Volgens Van Gastel is in Nederland een wachttijdgewoonte opgetreden: mensen hoeven niet meer te wachten, maar ze zijn eraan gewend.

Vervolg op pagina 22

Sta je op de wachtlijst? Eigen schuld

Vervolg van pagina 21

Top-Care regelt voor verzekeraars en individuele patiënten behandelingen in Duitse ziekenhuizen. Jaarlijks verzorgt het bureau voor ongeveer 1.500 patiënten ,,georganiseerde zorgreizen''. Eenvijfde van hen komt rechtstreeks bij het bureau terecht. Het zijn zelfstandige ondernemers, of mensen met een levensbedreigende aandoening, veel kandidaten voor hartchirurgie bijvoorbeeld. Of bedrijven die bellen voor een werknemer die moet wachten op een behandeling. ,,Hier komen mensen die slechts twee weken op een operatie in Leiden hoeven te wachten en toch kiezen voor een operatie in Duitsland binnen een week. Vaak stellen ze hoge eisen aan de voeding en het verblijf van familie in het ziekenhuis. Alles kan bij ons.'' Het aantal klanten van Top-Care verdubbelt jaarlijks. Voor 305 euro bemiddelt Top-Care voor een poliklinische behandeling. Bemiddeling voor opname kost 710 euro. Het bureau werkt sneller dan de verzekeraars. Bij Top-Care heb je bijvoorbeeld geen goede reden nodig om naar het buitenland te mogen gaan. Bovendien is de doorlooptijd voor toestemming van de verzekeraar één dag, hooguit twee dagen. ,,Wij weten bij de vaak logge administratieve verzekeraars wie we moeten bellen'', zegt Van Gastel.

Ook De Brauw, de dokter in België, zegt dat de praktijk minder mooi is dan de verzekeraars in hun advertenties voorspiegelen. ,,Verzekeraars laten vaak langdurig wachten op toestemming, vier weken is geen uitzondering.'' Bovendien rekenen verzekeraars voor behandeling in België vaak de zogenoemde remgelden door. In België zijn voldoende artsen en ziekenhuizen om de zieken op te vangen. Om een ongebreidelde vraag naar zorg te voorkomen kent het land een hoge eigen bijdrage, om het gebruik van zorg `af te remmen'. Verzekeraars rekenen dat bedrag soms door aan de Nederlandse patiënt, terwijl behandeling in België goedkoper is dan in eigen land.

Het is niet zo erg, concludeert Bontje, dat assertieve, welvarende, jonge mensen eerder worden geholpen. Het werkt net als in die lange rij voor het loket in het postkantoor. Zodra een tweede loket opengaat, schieten de snelste mensen toe, en dat zijn niet altijd degenen die het langst stonden te wachten. Maar daardoor schuiven de andere mensen in de rij ook een paar plaatsen op en zo wordt iedereen eerder geholpen. Bontje verwacht dat door een ruimere inzet van buitenlandse artsen en door het verder benutten van privé-klinieken de wachtlijsten voor niet-spoedeisende operaties binnen vier à vijf jaar verdwenen zijn.

Zorgspecialist Kant van SP zegt dat dat misschien mogelijk is, maar onwenselijk. ,,Het is een noodoplossing'', zegt ze. Het geld dat verzekeraars in het buitenland en aan privé-klinieken uitgeven wordt niet in de ziekenhuizen geïnvesteerd. Het zou niet nodig moeten zijn, zegt ze, dat mensen voor een knieoperatie naar Spanje of zelfs maar naar de andere kant van het land moeten reizen. ,,Patiënten zijn geen consumenten'', zegt Kant. ,,Als de huisarts doorverwijst naar een specialist, heeft de patiënt in het algemeen niet genoeg kennis of vertrouwen om naar een andere arts te vragen.''

Gijs Spring in 't Veld komt op de wachtlijst als zijn dochter Lisette in september 2000 met hem meegaat naar Amsterdam. Ze dringt daar op aan bij de specialist: ,,Zelf had mijn vader zijn mond niet opengedaan''. De orthopedisch chirurg stelt hem over acht maanden een heupsparende operatie in het vooruitzicht.

Tien maanden later belt zijn vrouw Lies (61) met het ziekenhuis. De chirurg is niet te bereiken. Ze krijgt een bandje. Als ze uiteindelijk zijn secretaresse aan de lijn krijgt, snauwt die dat het geen zin heeft om te bellen. Haar man staat gewoon op de wachtlijst, net als alle anderen en ,,kankerpatiënten gaan voor''. Dan bel je ook niet meer, zegt Lies. Het ziekenhuis had op zijn minst de moeite kunnen nemen na de acht maanden wachttijd die haar man in het vooruitzicht waren gesteld even te bellen dat het wat langer zou duren. ,,Dat was wel zo netjes geweest.''

Spring in 't Veld wordt inmiddels steeds minder mobiel. Autorijden lukt niet meer. Hij gaat zijn been ontzien door scheef te lopen, waardoor hij last krijgt van zijn rug. Als hij donderdags met zijn dochter en kleindochter naar de Hema loopt, moet hij op elk bankje gaan zitten. En het werk op de rozenkwekerij heeft hij opgegeven, dat lukt niet meer.

Zijn dochter Lisette: ,,De chirurg zag niet hoe slecht hij was.''

Spring in 't Veld: ,,Ze hebben die maanden ook geen foto's meer gemaakt.''

Na veertien maanden op de wachtlijst, het is op een ochtend begin november 2002, hoort zoon Ton (29) een radiouitzending over wachtlijsten en daaruit begrijpt hij dat het mogelijk is je verzekeraar in te schakelen voor bemiddeling. Hij belt de verzekeraar. Een kwartier, hooguit twintig minuten, langer duurt het gesprek niet. Wat mankeert je vader, vraagt de medewerker van Zorg en Zekerheid, en hoelang wacht hij eigenlijk al?

Volgens Ton is de mannenstem verbaasd dat zijn vader al zo lang wacht, want het ziekenhuis in Gorinchem kan patiënten als Spring in 't Veld zo opnemen. ,,Hij zou het uitzoeken'', zegt Ton ,,en een week later belt diezelfde man me terug dat mijn vader in Gorinchem terecht kan.''

Daarna is de operatie snel geregeld. Binnen zes weken kan Gijs Spring in 't Veld terecht in het Gorkumse ziekenhuis. Het worden er acht, omdat het VU Medisch Centrum de foto's niet snel genoeg opstuurt. En de heupsparende operatie wordt een heupvervangende operatie. Spring in 't Veld heeft een hele nieuwe kunststof heup nodig, omdat de kop tijdens het lange wachten te veel is afgesleten om in aanmerking te komen voor een heupsparende operatie.

Inmiddels loopt Spring in 't Veld weer, op krukken, en vanaf 1 februari mag hij weer autorijden. Misschien kan hij dan ook weer gaan werken, hoopt zijn vrouw.

Gijs Spring in 't Veld, nu: ,,Wat heb ik spijt dat ik de verzekeraar niet eerder gebeld heb.''

En als hij daarvoor in het buitenland geholpen had moeten worden?

,,Dan had ik dat zo gedaan.''