Prostaatperikelen

Voortplanting is geen goed idee, gezien vanuit het beperkte gezichtspunt van kankerpreventie. De organen die betrokken zijn bij voortplanting, staan in de toptien van kankerincidentie. Bij vrouwen zijn het borst, baarmoeder, baarmoederhals en eierstok; mannen zitten opgescheept met een prostaat, een klier die bijdraagt aan het spermavocht. Geslachtsorganen - je kunt ze maar beter niet hebben.

Zoals zoveel onderdelen van de man, gaat die prostaat maar zo'n 50 jaar mee. Daarna wordt-ie almaar groter, hetgeen tot plasproblemen leidt. De prostaat ligt op een ongelukkig punt, tegen de blaashals aan en een zwellende prostaat drukt de plasbuis dicht. De treurig kijkende mannen die in het urinoir naar de muur staren in de pauze van de opera zijn niet moe of aangedaan door Puccini, maar wachten tot het op gang komt.

De neiging van de prostaat tot onnodige celvermenigvuldiging kan uitmonden in kanker, want waar cellen vaak delen neemt de kans op kanker toe. In rijke landen, waar mannen steeds ouder worden, staat prostaatkanker met stip op de tweede plaats. Als longkanker verder omlaag gaat, doordat mannen stoppen met roken, wordt prostaatkanker de meest voorkomende vorm van kanker bij mannen in ons land.

Vroege opsporing en behandeling zal deze vloedgolf van prostaatkanker moeten keren. Gelukkig produceert de prostaat eiwitten, die elders nauwelijks in het lichaam voorkomen. Uit een ongeordend groeiend kankergezwel lekken die eiwitten naar de bloedbaan en daar zijn ze makkelijk te vinden. Het prostaat-specifieke antigeen (PSA), een eiwitsplitsend enzym, is het eiwit waar de meeste ervaring mee is opgedaan. Het is makkelijk te bepalen in bloed en een oudere man met veel PSA in zijn bloed heeft bijna altijd prostaatcarcinoom. Je zou dus alle mannen boven de 50 geregeld kunnen controleren op PSA, zoals vrouwen op beginnende borstkanker.

Zo eenvoudig ligt dat echter niet. Het probleem is dat gezwellen in de prostaat langzaam groeien en veel voorkomen bij zeer oude mannen. Een toevallig ontdekt prostaatcarcinoom geeft soms pas na jaren klachten en voor die tijd kan een oude man al dood zijn gegaan aan een hartinfarct of darmkanker. Waarom zal je dan het risico lopen van een operatie? Die operatie is niet simpel. De prostaat is moeilijk te bereiken voor de chirurgen en om de prostaat lopen zenuwen en spieren, die nodig zijn voor erectie, ejaculatie en blaascontrole. Dat zijn functies die mannen niet graag verliezen, ook oude mannen niet. Bestraling is een alternatief, maar bestraling kan tot plasbuisafsluiting leiden of de endeldarm beschadigen. Is afwachten dan niet beter dan behandelen als iemand nog geen klachten heeft?

Helaas is een late behandeling meestal een minder effectieve behandeling. Zoals bij elke tumor, geldt bij het prostaatcarcinoom dat de behandeling van vroege stadia makkelijker is dan van late. Zolang het gezwel nog klein is en binnen het kapsel van de prostaat zit, is het makkelijk in zijn geheel te verwijderen of met straling te vernietigen. Dan is ook de kans op uitzaaiing het kleinste. Zijn er eenmaal uitzaaiingen, dan rest alleen antihormonale therapie. Vaak krimpt het gezwel door die therapie, maar genezing is zeldzaam.

De standaard chemotherapie met celdodende middelen werkt meestal niet bij prostaatcarcinoom. Afdoende behandeling van prostaatkanker vereist daarom vernietiging van het gezwel vóór het is uitgezaaid.

Afwachten of opereren is een moeilijke keus en een recente studie van Holmberg en medewerkers bevat gegevens om die keus wat verantwoorder te maken. Bij mannen met een beginnend prostaatcarcinoom werd bij de ene helft een operatie gedaan en bij de andere helft niets. Na 8 jaar was 14 procent van de niet behandelde groep dood door prostaatkanker; bij de geopereerde mannen was dat maar 7 procent. Ook de kans op uitzaaiingen was tweemaal zo hoog bij de niet geopereerde groep als bij de geopereerden. Operaties helpen dus, dat is buiten kijf, maar na acht jaar is de winst bescheiden: Holmberg zelf zegt dat je 17 patiënten moet opereren om er één van de kankerdood te redden. Dat is een ongelukkige formulering, waarmee Holmberg zichzelf als chirurg tekortdoet. Na die acht jaar is immers nog 72 procent van de niet-geopereerde patiënten in leven en daarvan zal in de komende jaren een groter deel overlijden aan prostaatkanker dan van de wel-geopereerden, omdat meer onbehandelde patiënten na acht jaar al metastasen op afstand hebben. Dit betekent dat de winst door behandeling zal toenemen met de tijd.

Voor een man van 45 jaar lijkt de beslissing dus niet moeilijk: je bent beter uit mét dan zonder behandeling. Er is een goede kans dat de uitzaaiingen, waar je aan dood gaat, nog niet hebben plaatsgevonden en dat je langer leeft als het gezwel wordt geëlimineerd. Ook dan blijven er nog moeilijke keuzes: De kans op complicaties, impotentie/incontinentie, hangt af van de kwaliteit en ervaring van de chirurg. Bij optimale chirurgie is de kans op blaasproblemen minder dan 10 procent; bij minder ervaren chirurgen kan dit oplopen tot 50 procent. Is uw chirurg wel de superchirurg die u eigenlijk nodig hebt? Hoe kom je daar achter? Er zijn ook alternatieven, zoals bestraling. Wat is beter, chirurgie of bestraling? Welke behandeling geeft de grootste kans op genezing met de minste bijwerkingen? Dat is nooit systematisch onderzocht.

De meeste mannen met prostaatcarcinoom zijn echter geen 45 jaar, maar 60 of ouder.

De klemmende vraag blijft dan of een operatie verstandig is en of je het risico moet nemen dat je eindigt met een luier, of dood op de operatietafel – zeldzaam, maar niet onmogelijk – alleen om ellende later te voorkomen. Dat vereist meer informatie over het natuurlijk verloop van vroeg ontdekte prostaatkanker. Die informatie wordt nu vergaard in een groot Europees onderzoek, gecoördineerd door de Rotterdamse uroloog Schröder. Dat onderzoek is nog niet klaar, maar inmiddels zijn er 180.000 mannen onderzocht. Bij de ene helft werd prostaat-specifiek antigeen (PSA) in het bloed bepaald; bij de andere helft werd afgewacht tot de mannen prostaatklachten kregen. Uit de voorlopige resultaten van dit onderzoek blijkt dat je met een PSA-bepaling prostaatkanker ontdekt ruim tien jaar voor er klachten ontstaan, mits je die PSA-bepaling tijdig doet, vanaf het 55e jaar. Prostaatkankergezwellen groeien echt langzaam. Schröder schat dat de helft van de patiënten die ontdekt worden met de PSA-screen, dood zal gaan aan andere kwalen dan prostaatkanker. Die worden dus voor niets behandeld, als ze niet kiezen voor afwachten.

Uiteraard gelden deze getallen voor de gemiddelde Europese man. Niemand voelt zich zelf echter een gemiddelde man. Iedereen wil weten wat zijn kansen zijn als zijn PSA hoog uit valt. In het algemeen groeit prostaatkanker gemiddeld langzamer dan andere vormen van kanker, maar bij de ene patiënt gaat het harder dan bij de andere. ``Wat moet ik doen (met de nadruk op ik)'', wil de patiënt graag weten.

Die vraag is nu nog slecht te beantwoorden, maar ik denk dat daar binnenkort verbetering in komt. Het is nu mogelijk om een tumormonster te nemen en te kijken welke genen actief zijn in de kankercellen. Daaruit valt nu al iets af te leiden over de agressiviteit van de tumor (zie Nature van 10 oktober 2002) en die informatie wordt snel preciezer. Verder weten we al lang dat er allerlei eiwitten uit tumoren in de bloedbaan lekken, maar alleen een enkel eiwit, zoals het PSA, kon tot voor kort goed bepaald worden. In de afgelopen jaren is de eiwitbepalingstechnologie echter gigantisch verbeterd.

Het wordt nu mogelijk om honderden eiwitten in een bloedmonster terug te vinden. Ik denk dan ook dat met een paar jaar de diagnose van prostaatkanker sterk verfijnd zal kunnen worden door een heel spectrum van prostaateiwitten in bloed te bepalen. Daaruit zal veel meer informatie zijn te halen over de aard en de agressiviteit van de tumor dan nu met een PSA-bepaling mogelijk is. De keuze tussen opereren, bestralen of afwachten wordt dan makkelijker. Optimistisch? We zullen zien.

    • Piet Borst