Help, de dokter verzuipt!

In Rotterdam zijn huisartsen vliegende kiep. Eigen patiënten komen vaker en worden veeleisender, de dokter onderhandelt met dertig ziekenfondsen, het geweld sluipt de wachtkamer binnen en een groeiende groep mensen vindt geen huisarts meer. Is marktwerking de oplossing of het probleem? Voor een patiënt heeft de Amerikaanse `huisarts' Peter Wisnievski nog maar tien minuten de tijd. `Dat is de enige manier om geld te verdienen.'

Het was een gedenkwaardige vergadering vorig jaar zomer. Tom Herweijer en Bart Mouthaan, huisartsen aan de Randweg in Rotterdam-Zuid, zeiden die avond tegen elkaar dat het zo niet langer kon. Ook al namen ze in hun duopraktijk al een paar jaar geen nieuwe patiënten meer aan, de patiënten die ze hadden, kwamen steeds vaker, eisten aan de balie medicijnen op, belden steeds makkelijker. Het werd te veel.

Bijna elke dag kwamen ze 's avonds pas om een uur of zeven thuis. Op deze manier, zeiden ze tegen elkaar, halen we ons pensioen niet. En, zeiden ze ook, als we er binnen anderhalf à twee jaar niet in slagen hier verandering in te brengen, dan sluiten we de praktijk en zoeken we ander werk.

Nu, een jaar later, hebben alle 4.600 patiënten van Tom Herweijer (54) en Bart Mouthaan (48) een foldertje thuis gekregen waarin een paar nieuwe spelregels staan: wanneer ze een afspraak kunnen maken voor het spreekuur, op welke uren precies het telefonisch spreekuur is en dat het spoednummer alleen mag worden gedraaid bij levensbedreigende omstandigheden.

Er is ook een nieuw telefoonnummer bijgekomen: de receptenlijn, een antwoordapparaat waarop patiënten kunnen inspreken wie ze zijn en wat precies hun herhalingsrecept is. De bestelling wordt doorgefaxt naar de apotheek en ligt daar dan klaar.

Het is donderdagmorgen, half tien. De wachtkamer zit vol, maar dat is gewoon. Het komt voor dat er ook nog een rij staat, van de deur tot de balie waarachter de twee doktersassistenten zitten die afwisselend de telefoon opnemen en patiënten te woord staan. De assistenten hebben een keer geprobeerd te turven hoeveel telefoontjes er op een morgen binnenkomen. Ze kwamen op veertig telefoontjes in het eerste uur. Toen zijn ze opgehouden met tellen, het werd te druk.

De receptenlijn was een verbetering, al blijven er mensen die hun naam of telefoonnummer niet doorgeven. ,,Dan bellen ze de volgende dag op, zijn ze kwaad omdat hun medicijnen niet klaar stonden in de apotheek.'' Mensen raken ook steeds vaker geïrriteerd zonder aanleiding, is de ervaring van de doktersassistenten. ,,Dan bellen ze, komen ze er niet meteen door, omdat het hier zo druk is. En als ze je dan aan de lijn krijgen, beginnen ze meteen te schelden.''

De praktijk van Tom Herweijer en Bart Mouthaan werd enkele tientallen jaren geleden gevestigd aan de Randweg 30, Hillesluis. Mouthaan nam de praktijk twintig jaar geleden over. Herweijer voegde zich later bij hem. In die begintijd was niet meer dan 10 tot 15 procent van de patiënten allochtoon. Nu is dat ongeveer de helft.

Dat is vrij weinig in deze buurt, bij huisartsenpraktijken een paar straten verderop is het eerder 70 of 80 procent. Maar Herweijer en Mouthaan hebben relatief veel patiënten in de `witte' wijken Vreewijk en Lombardijen. Toch kunnen ook zij voor de helft van hun patiënten aanspraak maken op een bijdrage uit het fonds achterstandswijken, een initiatief van het tweede paarse kabinet. Van hun patiënten zit 90 procent in het ziekenfonds. Door de vele allochtone patiënten wijkt de gemiddelde leeftijd op de praktijk niet af van wat landelijk gebruikelijk is.

Er zijn ook huisartsen in Rotterdam-Zuid die het opgeven. Of die er wegens hun leeftijd mee ophouden. Vooral in achterstandswijken zitten vaak oudere huisartsen. Opvolgers zijn bijna niet te vinden. Telde het `district Rotterdam' twee jaar geleden nog twee onvervulbare vacatures, vorig jaar waren dat er al zes en dit jaar zijn het er in elk geval veertien, misschien meer. In Rotterdam is 70 procent van de huisartsen ouder dan 45 jaar. De verwachting is dat de stad over een jaar of vijf de helft minder huisartsen zal tellen: ruim tweehonderd in plaats van de huidige bijna vierhonderd. Hoe kon dit gebeuren?

Steunkousen

In Tom Herweijers spreekkamer zit deze donderdagmorgen een oudere patiënte voor haar suiker en haar bloeddruk. Haar onderbenen, in steunkousen, zijn opgezwollen. Herweijer vertelt dat er sinds kort een speciaal diabetesspreekuur is, een van de efficiencymaatregelen die ze hebben genomen na de vergadering van vorig jaar zomer. ,,Dat spreekuur doet mijn vrouw, op vrijdag, dus daar kunt u dan voortaan terecht voor uw suiker.''

Wanneer ze de wachtkamer heeft verlaten, ziet hij in het scherm van zijn computer dat dit haar vijfde bezoek was dit jaar, ,,voor iemand van haar leeftijd geen hoge contactfrequentie''.

Een patiënt die vaak langskomt, belt of een doktersvisite vraagt, heeft een hoge gemiddelde contactfrequentie. Bij Tom Herweijer en Bart Mouthaan hebben bijna alle patiënten een hoge contactfrequentie. Hanteert het ziekenfonds een gemiddelde van 3,6 à 3,7 contacten per jaar, in hun praktijk is dat bijna twee keer zo veel. En dat ligt dan niet aan die oudere mevrouw met haar suiker en haar bloeddruk. Het ligt al wat meer aan de vrouw van middelbare leeftijd die na haar komt, voor de uitslag van haar cholesterol. Dat had, zegt Tom Herweijer later, ,,best telefonisch gekund, maar ik heb er deze keer maar niks van gezegd, want ze komt niet zo vaak langs''.

Maar vooral ligt het aan patiënten die steeds meer van hun huisarts vragen. Het zijn met name jongeren, die langskomen voor een verkoudheid of die willen dat de dokter bij hen thuis komt voor een kind dat zich niet lekker voelt. Sommige patiënten zetten hun eisen al aan de balie kracht bij. Herweijer: ,,Ik moet er wel eens naar toe, als ik opstijgend geraas hoor.''

Herweijer probeert zijn patiënten op te voeden. Wie langskomt voor een verkoudheid, krijgt hoestdrank en een neusspray voorgeschreven, maar hij zegt erbij dat de patiënt die zelf moet betalen. ,,Dus als ik u was zou ik het de volgende keer gewoon meteen bij de drogist halen.'' Je wordt, zegt hij, ,,steeds vaker gezien als een gebruiksartikel, dat is de tendens: mensen eisen een behandeling''.

Door de toegenomen contactfrequentie in combinatie met de veeleisendheid van veel patiënten is het werk voor de huisarts in de grote stad er niet aantrekkelijker op geworden. En er staat ook geen hoger inkomen tegenover, al kan er tegenwoordig wel een beroep worden gedaan op speciale voorzieningen, zoals het fonds achterstandswijken of de poh-regeling. Het acroniem poh staat voor `praktijk ondersteuning huisartsen', die wordt betaald door het rijk en de zorgverzekeraars. Herweijer en Mouthaan bekostigen er het diabetesspreekuur mee en, ook nieuw, het aparte spreekuur voor patiënten met hoge bloeddruk.

Daar komt dan nog het toegenomen gevoel van onveiligheid bij. Gescheld, maar ,,daar kun je wat van zeggen''. ,,Ik bedoel ook'', zegt Herweijer, ,,dat de deur hier altijd openstaat, er kan van alles binnenlopen''. Ze hebben ook zelf een paar gevaarlijke, psychopathische patiënten. Aan de toegenomen onveiligheid hopen ze binnenkort iets te kunnen doen met een bijdrage uit het fonds achterstandswijken. ,,Maar je moet er wel tegen kunnen. Het kan emotioneel zwaar zijn.''

Al die dingen bij elkaar maken dat steeds minder afgestudeerde huisartsen, aan wie de komende jaren toch al een tekort zal ontstaan, voor een praktijk in de grote stad kiezen. En wie nog wel in de stad wil werken, doet dat tegenwoordig het liefst door waar te nemen. Niet de sores van een praktijk, van patiënten die je weten te vinden, van nachtdiensten, weekenddiensten en verplichte bezoeken aan het verzorgingstehuis, maar zo nu en dan tegen betaling een paar nachten, een weekeinde of een vakantie overnemen van een huisarts die wel een praktijk heeft. Wie het slim inkleedt, houdt er een redelijk inkomen aan over.

Die tendens, waardoor het dreigende tekort aan huisartsen nog wordt versneld, is feitelijk de keerzijde van wat een paar jaar geleden nog als een grote vooruitgang werd gezien: het openen van drie centrale huisartsenposten in de stad, waar iedereen naartoe moet die in de avond, nacht of het weekeinde een huisarts nodig heeft. De posten worden bij toerbeurt door de huisartsen bemand, die hierdoor beduidend minder diensten draaien dan vroeger. En die hun diensten nu ook gemakkelijker kunnen verkopen: aan collega-huisartsen, maar de laatste tijd steeds vaker aan huisartsen zonder eigen praktijk.

Deze dinsdagavond zitten er geen waarnemers op de centrale huisartsenpost aan de Dordtse Straatweg bij het Zuiderziekenhuis, maar Bart Mouthaan en Harry Baarda, een collega van de groep van tien huisartsen die elkaar bij vakantie vervangen. Acht van die tien huisartsen gaan de komende jaren met VUT of pensioen. Ook Harry Baarda is een vijftiger.

Het is niet erg druk vanavond, ze vermoeden een verband met de voetbalwedstrijd op tv. Er wordt wel veel gebeld. Iemand telefoneert omdat ze buikpijn heeft. Ze heeft ,,drie zetpillen en een paracetamolletje'' ingenomen en toen ,,een portie shoarma'' gegeten. Koorts heeft ze niet, ze voelt zich alleen ,,echt niet lekker''. De dokters lachen: ,,Soms zou je willen dat mensen even nadenken voordat ze bellen.'' ,,Een kruik op de buik'', adviseert de doktersassistente die haar te woord staat.

Dan komt er een vrouw binnen die geen afspraak heeft. ,,Sorry hoor, maar ik was gewoon helemaal in paniek.'' Ze heeft haar zoontje meegenomen. Hij heeft een lolly gegeten ,,en nu voelt hij de hele tijd iets raars in zijn keel, ik ben hartstikke ongerust''. Toch weet ze zeker dat ze het stokje van de lolly in de prullenbak heeft zien liggen. Het jongetje krijgt wat te drinken.

Noni's

Meestal is het wel druk op de centrale huisartsenpost: mensen voor wie de huisarts overdag geen plek meer had of mensen zonder huisarts, van wie er in de stad de laatste jaren langzaam meer komen. Een naam hebben ze ook: noni's, `niet onder naam ingeschrevenen'. De stad telt er nu tussen de twee- en drieduizend, de omvang van een gemiddelde dokterspraktijk.

De Landelijke Huisartsenvereniging heeft er al brieven van verontruste huisartsen over ontvangen. Een kleine rekensom leert namelijk dat, als er over vijf jaar de helft minder huisartsen in de stad zijn, er dus twee keer zoveel mensen naar de centrale huisartsenposten zullen komen. Wie moet dat dan opvangen?

Ook Tom Herweijer heeft er een brief over geschreven, die dit voorjaar in Medisch Contact stond. Hij stelt voor van deze diensten een systeem met een open inschrijving te maken. Dat ontlast de huisartsen met een praktijk die nu verplicht zijn die diensten te draaien. Bovendien kunnen jonge, beginnende huisartsen zonder praktijk op die manier ervaring opdoen. Maar zo'n systeem kost geld, want een huisarts-met-praktijk krijgt voor zijn diensten in de avond, de nacht en het weekeinde in de huidige opzet niet meer dan een kleine vergoeding. Bij een systeem van professionele waarnemers zou de honorering drastisch omhoog moeten.

Het zal er dus wel niet van komen. Maar als er niks verandert, ,,als we hier in het zuiden van de stad over een jaar met tachtig in plaats van negentig huisartsen zitten'', dan draait ,,de vicieuze cirkel helemaal dol'', denkt Herweijer. ,,Het gebeurt nu al dat patiënten tegen mij zeggen: fijn dat u er nog bent dokter, u houdt er toch niet mee op?''

Nee, Herweijer en Mouthaan houden er inderdaad niet mee op. De vergadering vorige zomer leidde behalve tot de receptenlijn en de aparte spreekuren voor diabetici en hogebloeddrukpatiënten ook tot het inhuren van een factureerbureau, er is een nieuw, efficiënter computersysteem gekomen en er is een extra huisarts aan de praktijk verbonden, voor een paar uur per week. Herweijer en Mouthaan zijn weer 's avonds om zes uur thuis.

Niet alle huisartsen in de stad pakken het zo aan. Herweijer en Mouthaan hebben het geluk, vinden ze zelf, dat ze een duopraktijk hebben. In hun groep van tien huisartsen die elkaar bij vakantie vervangen, zijn de andere acht solisten. Dan is het ingewikkelder om investeringen te doen, zoals in aparte spreekuren.

Ook verdelen de twee de administratieve gevolgen van de marktwerking bij de zorgverzekeraars. Daardoor moeten huisartsen tegenwoordig met elke verzekeraar apart een contract sluiten, in hun geval een stuk of dertig. Vroeger was er maar één contract, dat de regionale huisartsenvereniging namens alle huisartsen in de regio sloot met de regionale zorgverzekeraar. Herweijer en Mouthaan lezen van hun dertig contracten ook de kleine lettertjes, maar er zijn genoeg huisartsen die al die stapels papier niet doornemen en er gewoon een handtekening onder zetten.

Tuitbeker

Maar het zijn niet alleen ingrepen in de bedrijfsvoering die hen op de been houden. Vanmiddag gaat Tom Herweijer de patiënten langs voor wie hij elke donderdag tijd maakt: ouderen, de meesten in het verzorgingstehuis, maar deze middag ook een demente mevrouw van over de negentig die nog alleen woont. Haar twee dochters zijn er ook, één van hen woont in dezelfde straat. Op de tafel in de huiskamer, waar ze in een stoel zit naast de bank waar ze 's nachts op slaapt, ligt op een bordje een in stukjes gesneden boterham, zonder korst. Ernaast staat een drinkbeker met tuit. Hun moeder heeft al vijf dagen niet meer gegeten, vertellen de dochters, ja, vannacht, toen had ze opeens honger en hebben ze een boterham voor haar gemaakt. ,,Daar at ze toen twee hapjes van.''

Herweijer pakt het bord: ,,Hebt u trek?'' Ja, lekker, zegt ze, neemt het bord over, maar zet het dan weer weg: ,,Straks, vindt u dat goed?'' Twee dagen geleden, zegt de dochter die bij haar in de straat woont, is ze 's nachts van de bank gevallen, ,,en ik kon haar er niet weer op krijgen''. Na een uur heeft ze de politie gebeld, ,,er zijn toen twee agenten gekomen, die hebben haar op de bank getild''. Herweijer stelt voor dat er thuiszorg komt, morgenochtend zal hij bellen om het te regelen.

In de auto, op weg naar de volgende patiënt, zegt hij: ,,Tsja, de thuiszorg. Met een beetje geluk krijgt zo iemand dan volgende week een intake-gesprek en duurt de wachttijd niet langer dan een week. Maar als dat dan is gelukt, als ze wordt geholpen, dan ga ik 's avonds met een tevreden gevoel naar huis. Een huisarts wil dokter zijn: mensen begeleiden, behandelen, iets voor ze betekenen. Dat zijn de dingen waar je plezier aan hebt. De dingen waar je op leeft.''

Voor zo'n drieduizend Rotterdammers is geen plek bij een huisarts Rotterdam telt naar verwachting over vijf jaar de helft minder huisartsen. Hoe kon dit gebeuren?