`Arts ziet fatale mishandeling liever niet'

Volgens patholoog-anatoom Jan Willem Steffelaar komen veel gevallen van fatale kindermishandeling niet aan het licht. ,,Artsen schrikken ervoor terug een ouder die net zijn kind verloren heeft het etiket `mogelijke dader' op te plakken.''

Lang niet alle gevallen van kindermishandeling met dodelijke afloop worden als zodanig herkend. Dat stelt Jan Willem Steffelaar (60), als patholoog-anatoom verbonden aan het Juliana Kinderziekenhuis in Den Haag. Volgens Steffelaar nemen huis- en kinderartsen niet snel de beslissing geen natuurlijke-doodverklaring af te geven, óók als veel tekenen wijzen in de richting van een niet-natuurlijke dood. Van de 52 kinderen op wie sinds 1993 sectie werd verricht in het Juliana Kinderziekenhuis, stierven er volgens hem drie ,,met aan zekerheid grenzende waarschijnlijkheid'' aan mishandeling. In alle gevallen hadden artsen de natuurlijke-doodverklaring wél ondertekend.

Volgens een schatting van de Raad voor de Kinderbescherming overlijden jaarlijks vijftig kinderen aan de gevolgen van mishandeling. Het gaat dan om duidelijk aantoonbare lichamelijke mishandeling of verwaarlozing. Sommige gevallen halen de krant, zoals de moord op de vierjarige Rowena Rikkers (het meisje van Nulde), of de zes kinderen die vorige maand in Roermond omkwamen nadat hun vader het huis in brand had gestoken.

Gevallen als deze komen in het algemeen niet voor sectie in het ziekenhuis terecht; secties in ziekenhuizen zijn bedoeld om de doodsoorzaak te achterhalen van patiënten die een natuurlijke dood gestorven zijn. Ook worden bij deze `obducties' behandelmethoden en diagnostiek geëvalueerd. Bij kinderen is toestemming van de ouders wettelijk verplicht. Alleen als artsen geen natuurlijke-doodverklaring afgeven, bijvoorbeeld omdat ze mishandeling vermoeden, wordt een gemeentelijk lijkschouwer ingeschakeld. Een officier van justitie kan vervolgens besluiten tot gerechtelijke sectie door het Nederlands Forensisch Instituut (NFI).

Kunt u een voorbeeld geven van kindermishandeling die bij sectie in het ziekenhuis aan het licht kwam?

,,Het voorval dateert van enkele jaren geleden. Een vrouw bevalt thuis van haar kind. Er doen zich tijdens de bevalling geen complicaties voor. Drie dagen na de geboorte wordt de waarnemend huisarts gebeld omdat het kind moeizaam ademhaalt. Er volgt een spoedopname, de artsen proberen de baby te reanimeren – zonder succes. De behandelend arts constateert een natuurlijke dood, maar tijdens de sectie meldt de patholoog dat de baby een sleutelbeenfractuur heeft. Ook worden er bloedingen bij de urineblaas en in de buikholte waargenomen. Die laatste verwonding – veroorzaakt door een scheur in de lever – heeft de dood tot gevolg.''

Wat heeft u met uw bevindingen gedaan?

,,Voor een juiste interpretatie van mijn bevindingen had ik meer achtergrondinformatie nodig: hoe was de zwangerschap verlopen, onder welke omstandigheden was de moeder bevallen, wat was de gezinssituatie et cetera. Ik belde de huisarts van het gezin, die aanvankelijk medewerking toezegde. Later werd ik echter teruggebeld met de mededeling dat zij op aanraden van de KNMG (de koepelorganisatie voor artsen, red.) geen medische gegevens zou verstrekken. Ik zou als patholoog-anatoom `niet rechtstreeks betrokken zijn bij de uitvoering van de behandelingsovereenkomst'. Dat standpunt heeft mij zeer bevreemd.''

En daar heeft u het bij gelaten?

,,Nee. Ik heb een collega-patholoog gevraagd of hij mijn conclusie deelde dat het kind niet tijdens, maar na de bevalling verwond was. Vervolgens heb ik – conform de wettelijke voorschriften – de gemeentelijk lijkschouwer geïnformeerd. De zaak is overgedragen aan het openbaar ministerie. Over de afloop is mij niets bekend; het OM is niet verplicht de patholoog van de uitkomst van een zaak op de hoogte te stellen.''

Een woordvoerster van de KNMG meldt niet op korte termijn te kunnen reageren op deze zaak, gezien de complexiteit ervan. Zij tekent aan dat de artsenorganisatie kindermishandeling als een belangrijk thema beschouwt en onlangs een `Meldcode voor medici inzake kindermishandeling' heeft ingesteld.

Hoe verklaart u de terughoudendheid onder medici om kindermishandeling te rapporteren?

,,Kindermishandeling is, ook in de medische wereld, nog altijd een taboe. Huisartsen en kinderartsen zijn bekend met het fenomeen, maar schrikken ervoor terug een ouder die net zijn kind verloren heeft het etiket `mogelijke dader' op te plakken. Dat strookt niet met hun rol van hulpverlener; die wordt geacht veiligheid te bieden. Met het tekenen van de natuurlijke-doodverklaring laten zij hun rol van hulpverlener prevaleren boven die van waarheidszoeker.

,,Zo verzocht een kinderarts mij enkele jaren geleden om sectie te verrichten bij een kind dat volgens hem aan een natuurlijke dood was gestorven. Hij vertelde dat hij bloedingen in de schedelhuid van de overledene had waargenomen. Ik zei: ,,Dat kind is niet zomaar ziek geworden.'' Hij antwoordde: ,,Dat zou best kunnen, maar zoek jij dat dan voor mij uit.'' Ik heb de sectie weliswaar uitgevoerd – er was sprake van een door verwonding ontstane bloeding onder het harde hersenvlies en ik heb dan ook de gemeentelijk lijkschouwer gewaarschuwd – maar niet zonder de kinderarts duidelijk te maken dat hij beter geen natuurlijke-doodverklaring had kunnen ondertekenen. Het is niet mijn taak als patholoog-anatoom om dergelijke twijfels bij de arts weg te nemen.''

Heeft u begrip voor die houding van artsen?

,,Ja, want lang niet alle gevallen van kindermishandeling met dodelijke afloop zijn zo clearcut als bij het meisje van Nulde. Vaak gaat het om ouders die overspoeld worden door zorgen en uit wanhoop iets doen dat verkeerd uitpakt. Zo'n daad mag je niet gelijkstellen met het misdadige gedrag van de stiefvader van Rowena Rikkers.''

Volgens Jaap Doek, hoogleraar jeugdrecht aan de Vrije Universiteit, zouden artsen die melding maken van kindermishandeling juridisch beter beschermd moeten worden. Bent u het daar mee eens?

,,Nee, want bij juridische toetsing van medisch handelen leert de ervaring dat als artsen zorgvuldig handelen en blijk geven van een redelijke vakkennis, de rechter nooit tot veroordeling overgaat. Belangrijker is mijns inziens dat artsen vertrouwd raken met hun eigen rol en – vaak ambivalente – gevoelens ten aanzien van de herkenning van kindermishandeling. Ze zullen moeten erkennen dat ze in dergelijke gevallen niet alleen hulpverleners, maar ook waarheidszoekers zijn. Nascholingscursussen zullen meer nadruk moeten leggen op de tegenstrijdigheid die in deze dubbelrol besloten ligt.''

U ziet voor de overheid geen enkele taak weggelegd?

,,Jawel. De overheid zou de lijkschouwing van jong overledenen in handen van de gemeentelijk lijkschouwer kunnen leggen. Nu gebeurt dat nog door de behandelend arts die, in professioneel opzicht, nauw bij de overledene betrokken is. De gemeentelijk lijkschouwer komt er alleen aan te pas als de behandelend arts geen verklaring van natuurlijke dood heeft getekend. Dat moet veranderen.''

Maar zelfs áls er een wettelijke maatregel komt, kan die de ambivalentie bij artsen niet wegnemen.

,,Daar geeft u gelijk in. Maar behandelend artsen zullen daarmee wél worden ontlast van die dubbelrol van hulpverlener en waarheidszoeker. En dat is al een grote stap vooruit.''