Verdronken

Wie in koud water verdrinkt heeft veel meer kans om gereanimeerd te worden dan wie in warm water ten onder gaat. Maar veel is nog onbekend. `Hoe je een drenkeling het beste kan behandelen, weten we niet', zegt verdrinkingsdeskundige prof.dr. Joost Bierens.

Tien meter onder water, ongeveer drie kwartier lang, lag een 21-jarige vrouw bekneld onder een in de Scheveningse haven te water geraakte auto. Het water was vier graden koud. Ze leek dood toen duikers van de brandweer haar boven water brachten. Ze had geen merkbare polsslag meer en ademde ook niet.

Toch startten de hulpverleners hartmassage. Ze werd beademd met zuurstof en kreeg adrenaline geïnjecteerd. Dat bracht de levensgeesten terug: ze snakte naar adem, haar hart toonde activiteit, maar van een regelmatige hartslag was geen sprake. Hartmassage bleef nodig.

In aluminiumfolie werd ze naar het Haagse Bronovoziekenhuis gebracht. Haar lichaamstemperatuur was 26°C, elf graden lager dan normaal. Zodra ze op de intensive care lag begonnen de artsen haar met elektrische dekens langzaam op te warmen. Ze werd kunstmatig beademd. Haar bloed was door het langdurige zuurstofgebrek sterk verzuurd. En het bevatte te veel natrium, doordat ze water in haar longen had gekregen dat zouter is (meer natriumionen bevat) dan bloed. Door dat zoute water had ze ook longoedeem, vocht in het longweefsel dat de longblaasjes verstopt waardoor de ademhaling erg bemoeilijkt wordt.

Na een etmaal was ze op temperatuur. Hartritmestoornissen werden bestreden met de bekende elektrische schok op de borstkas (defibrillatie). Haar pupilrespons was terug, maar ze was nog buiten bewustzijn.

Na twee dagen verdween het longoedeem en haalde ze weer zelf adem. Ze kwam bij. Een dag later ging ze van de IC af, `naar zaal'. Na 15 dagen ziekenhuis kon ze naar huis, ``lichamelijk en geestelijk geheel hersteld'', schrijven haar artsen in het tijdschrift Intensive Care Medicine (2002. vol 28, blz 524).

Duikreflex

Dit uitzonderlijke ongeluk kreeg een plaatsje in de medische literatuur omdat volledig herstel na meer dan 30 minuten `verdrinken' tot nu toe alleen bij kinderen was beschreven. Anesthesiologiehoogleraar aan de Vrije Universiteit in Amsterdam prof.dr. Joost Bierens diept dit voorbeeld uit zijn tijdschriftenkast op om te laten zien wat er nodig is voor zo'n miraculeuze redding. Bierens was projectcoördinator van het eerste World Congres on Drowning, in juni van dit jaar in Amsterdam. Bierens: ``Om zo lang te overleven moet het water koud zijn en ook de duikreflex van de drenkeling moet werken. De duikreflex van het menselijk lichaam zorgt er allereerst voor dat het bloed alleen de vitale organen en vooral de hersenen nog van de schaarser wordende zuurstof voorziet. Armen, benen en ingewanden worden afgesloten van de circulatie.'' De duikreflex kan iemand tien minuten in leven houden, schrijven de Bronovo-artsen in hun artikel. Daarna moet de afkoeling de stofwisseling zover hebben verlaagd dat er nog maar weinig schade door zuurstofgebrek ontstaat. Hun patiënte koelde snel af doordat ze niet alleen in het koude water lag, maar het ook binnenkreeg in haar longen. Het hoge natriumgehalte in haar bloed en het longoedeem wezen daar op.

De hulpverleners waren voor de overleving uiteindelijk net zo belangrijk als de kou, schrijven de Bronovo-artsen. Zonder onafgebroken hartmassage, beademing en medische behandeling was de vrouw op de wal alsnog overleden.

``De circulatie op gang houden en zuurstof toedienen zijn cruciaal. Maar toch, hoe je een drenkeling het beste kan behandelen, weten we niet,'' concludeert Bierens. ``Het onderzoek ligt al 40 jaar stil en dat is vreemd omdat er volgens de Wereldgezondheidsorganisatie jaarlijks een half miljoen mensen verdrinken. Daarbij is de definitie van `drenkeling' niet overal hetzelfde.''

Iemand die met een zwemvest aan overboord van een schip valt en langzaam onderkoeld raakt, met zijn hoofd boven water, is een drenkeling. Maar de peuter die in de ondiepe, zonverwarmde tuinvijver van opa en oma met zijn hoofd onder water komt en verdrinkt, is ook een drenkeling. De manier waarop drenkelingen sterven kan heel verschillend zijn.

Bierens: ``Iemand die zonder beschermende kleren in koud water valt raakt door onderkoeling uiteindelijk bewusteloos. Maar de eerste problemen treden al snel op. Bij een lichaamstemperatuur tot 35°C zijn de bloedvaten in armen en benen vaak al zo vernauwd dat ze geen spierkracht meer hebben. Een toegeworpen touw kunnen ze dan bijvoorbeeld al niet meer vastgrijpen. Laat staan dat ze zich kunnen ophijsen.''

``Zelfs als zijn hoofd boven water blijft, versuft een drenkeling in koud water, omdat de stofwisseling vertraagt en de hersenen trager gaan werken. Bij verder afkoelen ontstaan hartritmestoornissen, ventrikelfibrillatie, waardoor de bloedsomloop hapert. Beneden de 25°C lichaamstemperatuur houdt het hart er helemaal mee op. Dan stopt een drenkeling die zijn hoofd nog boven water heeft met ademhalen.''

Hoe lang iemand het in koud water uithoudt is niet zomaar te zeggen, want er zijn grote verschillen tussen personen. Bierens duikt tabellen van de Engelse marine op (`unclassified') waarin de watertemperatuur tegen de overlevingstijd is uitgezet. ``Na 12 uur is in zeewater, zonder beschermende kleding niemand meer in leven. De marine was natuurlijk altijd al erg geïnteresseerd in de tijd waarin iemand in koud water overleeft. De nazi's hebben als enigen afschuwelijke experimenten gedaan, met gevangenen in concentratiekampen.''

Tegenover de `te water geraakten' staan de ondergedompelde drenkelingen. Hun lot is niet binnen uren maar binnen minuten beslecht. En zij kunnen beter in koud dan in warm water terecht komen, omdat de kou de daling van de lichaamstemperatuur versnelt, wat soms de overlevingskansen vergroot.

Niet alleen de definitie van drenkeling is verwarrend (onder water of te water), ook is de overleden verdronkene vaak moeilijk in de statistiek terug te vinden. Daardoor lijkt het probleem kleiner dan het is. Bierens: ``In veel landen worden mensen alleen als verdronken geteld als ze dood uit het water worden gehaald. Maar mensen die 14 dagen nadat ze ternauwernood zijn gered alsnog aan een longontsteking overlijden komen vaak niet meer als verdronkene in de statistiek, terwijl dat toch de onderliggende doodsoorzaak is. Veel mensen halen hun schouders op: waar maak je je druk om. Ze denken dat verdrinking een onbelangrijke doodsoorzaak is.''

De Nederlandse statistiek houdt het daar ook op. In 1999 meldt het Centraal Bureau voor de Statistiek onder de categorie `incidentele verdrinking' 90 sterfgevallen, op een totaal van 140.000 overledenen in een jaar. Maar Bierens kwam in zijn proefschrift (Drowning in the Netherlands, 1996) tot 300 verdrinkingsdoden per jaar in het begin van de jaren negentig, rekening houdend met het later overlijden aan complicaties. Hidde Toet, van de Stichting Consument en Veiligheid, kwam voor 1998 en 1999 tot hetzelfde sterftecijfer.

Onder de 300 Nederlandse verdrinkingsdoden zijn er ongeveer 100 – vrijwel allemaal ouderen – die zelfmoord plegen door zichzelf te verdrinken. Ongeveer 150 zijn nog kind. Dat is veel: van de 220 kinderen van 1 tot 4 jaar oud die in Nederland jaarlijks sterven is zeker 10% verdronken en waarschijnlijk meer. Wereldwijd is onder 5- tot 14-jarigen verdrinking zelfs de vierde doodsoorzaak. In die leeftijdscategorie kwamen in 1998 wereldwijd ruim 157.000 kinderen in het water om. Die doodsoorzaak komt na acute luchtweginfecties (213.000), malaria en verkeersongelukken. Diarree, een belangrijke kinderdoder, eist 134.000 slachtoffers onder vijf- tot veertienjarigen.

Waar en hoe in Nederland kinderen verdrinken, is niet in de statistiek vastgelegd. Toet van Consument en Veiligheid kon maar in 35% van de gevallen de omstandigheden achterhalen. De Britten hebben betere cijfers en zien tot hun schrik dat de tuinvijver de afgelopen tien jaar een steeds groter gevaar is geworden. Domweg omdat steeds meer Britten een vijver willen. Ook in Nederland is de tuinvijver een trend. In Groot-Brittannië verdronken in 1988 149 nul- tot veertienjarige kinderen. Tien jaar later (1998) waren het er 104 (British Medical Journal, 4 mei). Maar het aantal kinderen dat in tuinvijvers verdronk, steeg van 11 naar 21. De daling van het Britse totaal zat in het open water. In rivieren, kanalen, meren en de zee verminderde het aantal verdronken kinderen van 76 naar 41. In het bad in huis verdronken 25 kinderen. Dat veranderde in tien jaar tijd niet.

``Nul- tot vierjarigen kennen het gevaar van water niet,'' zegt Bierens. ``Ze kennen water alleen als prettig. Ze worden gebadderd. En bij warm weer mogen ze lekker met water knoeien. Ze kunnen verdrinken in 30 centimeter water. Ze doen hun hoofd onder water en als ze water binnen krijgen hebben ze kennelijk geen reactie om zich nog op te richten. Je hoort dramatische verhalen. Van een kindje van 5 dat van moeder op een baby van acht maanden moet letten en hem dan onder water duwt.''In de latere kinderjaren gaat bravoure een rol spelen. Bierens: ``Vooral pubers rond het water worden nog wel eens het slachtoffer van hun eigen lefgozerij. En later, als het rijbewijs is gehaald, zijn er jong-volwassenen die met hun auto te water raken.''

De elektronische raam- en deurbediening van auto's vormt een nieuw probleem in waterrijk Nederland. ``Ik heb in de statistiek nog niet kunnen terugvinden of het meer levens kost,'' zegt Bierens, ``maar tijdens de cursussen die ik aan de instructeurs voor de brandweerduikers geef over drenkelingen hoor ik wel eens dat duikers een auto waar mensen in zitten onder water niet open konden krijgen, volgens hen omdat de elektronica was uitgevallen. Dan moet de auto eerst op de kant worden getakeld voordat ze bij de drenkelingen kunnen komen. En dat scheelt tijd. Dat is al aan de autofabrikanten gemeld, maar die hebben er weinig aandacht voor. Een auto te water komt in de meeste landen niet vaak voor.''

``Een auto met elektronische sloten en raambediening is altijd van binnenuit met de portierhandel mechanisch te openen, ook als de elektronica door kortsluiting is uitgevallen'' reageert Kees Peereboom, hoofd van de technische afdeling van RAI Vereniging, de koepelorganisatie van automobielimporteurs. ``Dus mensen die bij bewustzijn zijn hoeven niet bang te zijn dat ze uit zo'n auto niet kunnen ontsnappen. Ik wil niet de suggestie wekken dat er niets aan de hand is, maar de meeste auto's zijn zelfs zo gebouwd dat de elektronische systemen het nog een tijdje blijven doen als ze te water raken. Toegegeven, dat geldt voor een auto die je rustig in een zwembad laat zakken. Bij een ongeluk, zoals vorig weekend in Beesd, waarbij drie mannen in een auto eerst tegen een boom botsen en dan met nog flinke snelheid te water raken en verdrinken, kan er natuurlijk van alles ontzet raken.''

Nieuwe voorzieningen tegen inbraak en car jacking beperken de mogelijkheid van inzittenden om onder water uit de auto te stappen. Veel auto's hebben een nieuwe vergrendeling waardoor de deuren niet meer van buiten maar ook niet van binnen uit kunnen worden geopend. Dieven die een ruitje inslaan kunnen dan de deur niet door het ingeslagen raam van binnen uit openen. Autodieven kunnen een bij het stoplicht stilstaande auto niet meer openrukken. Maar als de bestuurder de deuren zo heeft vergrendeld, kan een duiker de inzittenden niet redden als de auto onder water ligt. ``Ook worden sommige auto's tegenwoordig met gelaagd glas geleverd'', voegt Peereboom nog toe. ``Die ruiten kun je niet meer inslaan. Dat bemoeilijkt de hulpverlening ook. Het gevoel van veiligheid dat sommige mensen willen gaat dus wellicht ten koste van de veiligheid op een ander punt.'' Peereboom wijst echter op nog modernere, helpende elektronica: de schoksensoren. ``Die zorgen er niet alleen voor dat de airbags afgaan, maar ze ontgrendelen tegenwoordig vaak ook de deuren.'' De Raad voor de Transportveiligheid publiceert dit najaar een rapport over de veiligheid van auto's met elektronisch bediende ramen en deuren. Daarin wordt een aantal ongelukken met te water geraakte auto's geanalyseerd. Over de conclusies wil de raad nu nog niets kwijt.

strandwacht

Bierens kreeg belangstelling voor de drenkeling toen hij in de tweede helft van de jaren zeventig, als medisch student in Nijmegen, 's zomers als strandwachter werkte. Nu is hij anesthesioloog met belangstelling voor de eerste hulp en voor patiënten van wie de vitale functies direct bedreigd zijn. Hij blijft daarbij geïnteresseerd in de fysiologie van de drenkeling. ``We weten eigenlijk nog heel weinig over hoe hersenschade ontstaat in hersenen waarin steeds minder zuurstof binnen komt en waarin de bloeddruk steeds verder daalt. Want dat gebeurt bij een drenkeling onder water. We weten veel meer over wat er gebeurt bij iemand die een klap op zijn hoofd krijgt, een spontane hersenbloeding krijgt, of bij iemand bij wie de slagaders naar de hersenen worden afgeknepen. Verder is de laatste jaren veel bekend geworden over celdood door en na zuurstoftekort. Binnen cellen die te lang geen zuurstof krijgen loopt van alles mis. Als ze weer zuurstof krijgen kunnen ze niet meer gewoon functioneren en de schade neemt door de zuurstof zelfs toe. Een flink deel van de schade na een hartinfarct ontstaat bijvoorbeeld pas als de hartspier al weer zuurstofrijk bloed krijgt. Maar de cascades die tot celdood leiden komen later op gang bij en na afkoeling. Van de celprocessen bij onderkoelde drenkelingen kunnen we dus nog veel leren. En dat kan mogelijk tot toepassingen in en buiten het ziekenhuis leiden.''

heftige discussies

Het congres dat Bierens organiseerde, op initiatief van de Maatschappij tot Redding van Drenkelingen (opgericht in 1767) die er een Foundation Drowning voor oprichtte, met de Utrechtse anesthesioloog prof.dr. Hans Knape als voorzitter, ging echter over alle facetten van het verdrinken: van preventie tot hulpverlening bij overstromingen. Het was een interactief congres dat al jaren eerder begon, met internetverkeer en bijeenkomsten van wereldwijd bijeen gezochte experts. Hun consensusdocumenten verschenen ter comentariëring op de congreswebsite (www.drowning.nl). Bierens: ``Het was geen congres waar de deelnemers in het halfduister van de powerpointpresentaties konden wegsoezen. Vooral die expert meetings stonden garant voor heftige discussies. Het bontst maakten de bay watchers het. Zij moesten het eens worden over de vraag: hoe bewaak je een druk strand? De een riep dat je in het te bewaken gebied je blik steeds heen en weer moest laten gaan. Een ander bezwoor dat je juist in cirkels moet scannen. Een derde zei dat je een menigte alleen kon bewaken door vooraf de risicopersonen te selecteren en dat je die gericht in de gaten moest houden. Het liep zo hoog op dat iemand van buiten hen een beetje tot bedaren heeft moeten brengen. Niemand kon echter gedegen onderzoek laten zien, maar hier waren wel voor de eerste keer de professionals bij elkaar die jaarlijks aan duizenden seizoen-strandwachters instructie geven. Kennelijk allemaal op hun manier, zonder te weten wat de beste manier is.''

Niet alleen de strandwachters weten niet wat het best is voor een drenkeling. Bierens somt moeiteloos andere voorbeelden op. De beste opwarmtechniek voor een onderkoelde drenkeling is bijvoorbeeld niet vastgesteld. ``De meeste controle heb je als arts als je een onderkoelde drenkeling opwarmt met de hart-longmachine. Dan wordt het bloed buiten het lichaam door een machine geleid zodat je de temperatuur en opwarmsnelheid nauwkeurig kunt regelen. Dat is de actieve interne methode. Maar hart-longmachines staan alleen in ziekenhuizen waar openhartoperaties worden verricht en het duurt een uur voordat een patiënt op die machine is aangesloten. Als de patiënt al in een ander ziekenhuis is, is het telkens weer de vraag of het zin heeft om hem over te plaatsen. Dan kun je opwarming met een van de andere technieken proberen. De opwarming van de patiënte uit de Scheveningse haven gebeurde bijvoorbeeld op een ouderwetse manier, met elektrische dekens. Maar er is nooit onderzocht of de technologisch meest geavanceerde methode ook de beste uitkomst geeft.''

Een echt heet hangijzer in Nederland is de nieuwe reanimatie-instructie die EHBO'ers krijgen. ``Die moest eenvoudiger en daar ben ik het helemaal mee eens'', zegt Bierens, ``maar hij is nu wel helemaal gericht op mensen met hartritmestoornissen, meestal na een hartaanval. Die patiënten vallen neer terwijl er nog voldoende zuurstof in hun bloed zit. Daarom leren EHBO'ers nu vooral dat hartmassage belangrijk is. Mond- op mondbeademing kan eventueel wel even wachten. Maar bij mensen die verdrinken blijft het hart kloppen tot de zuurstof in het bloed helemaal op is. Die mensen moeten zo snel mogelijk zuurstof krijgen. Ik weet wel dat de drenkelingen ver in de minderheid zijn vergeleken met hartpatiënten. Maar eigenlijk kun je niet net doen of het om een hartpatiënt gaat. Die mevrouw in de Scheveningse haven had het waarschijnlijk niet gered als ze niet direct hartmassage èn zuurstof had gekregen.''