Meer snijtijd, minder wachten

Na een moeizaam begin in de jaren negentig hebben de privé-klinieken nu het politieke tij mee. Ze lijken sneller te werken dan reguliere zieken- huizen. Hoe doet Kliniek Klein Rosendael dat? `Je mag hier niks weggooien. Daar moest ik wel aan wennen.'

Ingrid van den Berg (23) gaat over tweeënhalve week met vakantie naar Frankrijk. Maar nu zit ze met een dikke voet bij de orthopeed in Kliniek Klein Rosendael.

,,Wat ga je doen?'', vraagt arts Phianne Bouwmeester. ,,Tuttebellen of ook lange wandelingen maken?''

Eigenlijk allebei wel, luidt het antwoord.

,,Oké'', zegt Bouwmeester en ze werpt een blik op haar agenda. ,,Het is vandaag vrijdag. Dinsdag kan ik je opereren. Dan heb je nog twee weken om te herstellen.''

Klein Rosendael is een privé-kliniek. Er werken tien chirurgen, deels parttime, en zeventig andere personeelsleden. Samen zijn ze verantwoordelijk voor naar verwachting 4.000 ingrepen dit jaar, tegenover 3.000 vorig jaar. Op kleine schaal bestaan dergelijke klinieken, meestal voor cardiologie of oogheelkunde, al zo'n twintig jaar. Ze werden door de overheid gedoogd. Halverwege de jaren negentig ontstond het idee dat privé-klinieken als luis in de pels de zorgsector een beetje zouden opschudden. Op initiatief van voormalig minister Borst konden ze sinds 1998 een vergunning krijgen. En nu lijkt het nieuwe kabinet om wachtlijsten op te lossen privé-klinieken ruim baan te gaan geven, of zoals Pim Fortuyn het in De puinhopen van acht jaar Paars verwoordde: in de zorg moet ,,particulier initiatief en ondernemerschap [worden] toegelaten en aangemoedigd''.

Drie jaar geleden stelde voormalig minister Borst nadrukkelijk voorwaarden. De klinieken, zelfstandige behandelcentra (zbc's) in jargon, mogen alleen ingrepen verrichten waarvoor in de normale ziekenhuiszorg lange wachtlijsten bestaan, ze moeten een afspraak hebben met een regulier ziekenhuis waarnaar ze complicaties kunnen doorverwijzen, en het moet gaan om relatief eenvoudige behandelingen waarvoor geen opname van verscheidene dagen nodig is. Voldoen ze daaraan, dan mogen ze vastgestelde tarieven rekenen voor het honorarium van de specialist en de anesthesist, de kosten van de operatiekamer en de kosten voor dagverpleging.

Maar er blijven risico's. De Inspectie voor de gezondheidszorg maakt zich zorgen over de kwaliteit van de klinieken, terwijl het College Tarieven Gezondheidszorg (CTG) oordeelt dat ze te veel geld voor ingrepen vragen. Een bevestiging van de vaak geuite waarschuwing dat de ontwikkeling leidt tot een tweedeling in de gezondheidszorg: rijke patiënten kunnen terecht in privé-klinieken, terwijl armen aan hun lot worden overgelaten.

Maar Ingrid van den Berg is ziekenfondspatiënt. Al jaren sukkelt ze met vergroeide voeten, en ze moest bij het gewone ziekenhuis in Apeldoorn soms negen maanden wachten voor een van de vele operaties die ze moest ondergaan. Terwijl Klein Rosendael ingrepen vaak binnen een week kan inplannen. Hoe kan dat? Of is het helemaal geen wonder?

Doorsnee publiek

Klein Rosendael heeft weinig weg van een ziekenhuis. Midden tussen de bossen van de Gelderse heuvels in de buurt van Velp is de kliniek gevestigd in een voornaam landhuis. Er wordt druk getimmerd en geklust. ,,We zitten krap in onze ruimte'', zegt Ieteke Oeberius Kapteijn, office-manager van Klein Rosendael. Maar ondanks de verbouwing straalt de kliniek nog steeds rust uit. Een rust die niet alleen is voorbehouden aan rijke, oudere dames met parelkettingen die op een facelift zitten te wachten. In de mooi ingerichte ontvangsthal, met grote klassieke schouw met haard en ietwat futuristische banken, zit een doorsnee publiek, onder wie vier begin-twintigers met sportschoenen en vale T-shirts. Het is er tamelijk druk. Om het kwartier komt een personeelslid vragen of iemand nog koffie of thee wil.

,,Het merendeel van de ingrepen die we hier verrichten wordt gewoon vergoed door de verzekeraar, zowel particulier als ziekenfonds'', zegt Kapteijn, voormalig secretaresse van een gynaecoloog in het Rijnstaete Ziekenhuis in Arnhem, in haar kantoortje. Slechts bij 20 procent van de operaties gaat het om plastische chirurgie, 10 procent valt onder algemene chirurgie zoals liesbreuken, navelbreuken en spataderen. Het overgrote deel van de operaties – 70 procent – bestaat uit orthopedische ingrepen.

Het is de taak van Kapteijn over die ingrepen met verzekeraars te onderhandelen. Op haar bureau ligt een brief van zorgverzekeraar Amicon. Klein Rosendael ligt met de verzekaar in de clinch over een patiënt bij wie de voorste kruisbanden zijn gescheurd. ,,Die patiënt moet ook aan zijn meniscus geholpen worden, dus dat zijn eigenlijk twee behandelingen'', vertelt de office-manager. ,,Nu zegt Amicon dat je voor die kruisbanden al twee gaten moet maken, die je voor de meniscus ook kunt gebruiken. Daarom willen ze niet twee aparte ingrepen vergoeden.'' En dat is niet het enige waar Amicon niet voor wil betalen. Ze willen de overnachting voor de patiënt niet vergoeden, zo schrijven ze. ,,Maar soms denken we: het zou beter zijn als de patiënt nog een nachtje hier bleef'', zegt Kapteijn. Daarvoor heeft Klein Rosendael op de bovenste verdieping vijf kamers met televisie en ziekenhuisbedden. Die heet `hotelfaciliteit'. Kosten: 310 euro per nacht. ,,Natuurlijk is dit een verpleegafdeling, alleen mag dat niet zo heten'', zegt Kapteijn: ,,Als je echt kunt aantonen dat het voor een patiënt noodzakelijk is, vergoeden sommige verzekeraars die overnachting. Maar wie dat doen, daar is geen peil op te trekken.'' En nee, ze heeft het niet over de praktijk die ze zelf gezien heeft bij gewone ziekenhuizen. Daar vragen ze kinderen bij wie op maandag de amandelen moeten worden geknipt al gauw om op zondagavond te komen. Kapteijn: ,,Da's nergens voor nodig. Je kunt toch ook op maandagochtend komen?''

Maar het is ook weer niet zo dat Amicon zich tegen privé-klinieken heeft gekeerd. In de wachtkamer zit een oudere man die niet met zijn naam in de krant wil. Hij wacht op zijn vrouw – ook ziekenfondspatiënt. Ze kan niet meer lopen en wordt aan haar knie geopereerd. ,,In het Gelderse Vallei-ziekenhuis in Ede duurde het al zes weken om een eerste afspraak met een orthopeed te krijgen, en kom je voor de operatie maanden op de wachtlijst. Ik heb een brief geschreven aan Amicon om te bemiddelen. Die zeiden dat ik hierheen kon: binnen een week hadden we een afspraak, binnen veertien dagen is mijn vrouw geopereerd.''

Terwijl nu steeds meer patiënten Klein Rosendael weten te vinden, kende de kliniek een uiterst moeizame start. In 1993 kocht projectontwikkelaar Herman Veenendaal het kasteeltje aan de Rosendaalse laan, waar ooit de baronnen Van Pallandt hadden gewoond en vatte met Vitesse-clubarts Peter van Beek het idee op voor een privé-kliniek. ,,Banken zagen er nog niet veel in'', zegt Veenendaal nu, dus waren er avontuurlijk ingestelde privé-investeerders nodig. Behalve zakenman Wim Bouwman werd ook Karel Aalbers bereid gevonden, de man die als voorzitter Vitesse groot maakte, maar de club vervolgens aan de rand van de financiële afgrond bracht. Het plan was om ook geblesseerde voetballers en andere sporters snel in Klein Rosendael op te lappen.

,,Maar we waren te vroeg'', zegt Veenendaal. ,,We moesten grote investeringen doen in hardware, terwijl de omzet laag was. Mensen denken gauw: privé-klinieken zijn een vetpot, maar dat is niet zo. We hebben zeer zware aanloopverliezen geleden.'' Cijfers geeft Veenendaal niet maar het handelsregister onthult voor de Privé Kliniek Klein Rosendael B.V. in 2000 een negatief eigen vermogen van ruim 5,5 miljoen gulden. In 1998 bedroeg dat gat zelfs 7 miljoen. Aalbers en Van Beek stapten er al gauw uit, maar de andere twee gingen door, en investeerden nog meer.

,,Het was echt een beetje een lijdensweg'', zegt hoofd operatiekamer en adjunct-directeur Colin Lowey, die al sinds de start in 1994 bij de kliniek werkt. ,,Het businessplan was te rooskleurig, terwijl de overheid en verzekeraars niet meewerkten.'' Verzekeraars wilden aanvankelijk niet. ,,Die hebben belang bij wachtlijsten, dan kunnen ze intussen de van de verzekerden ontvangen premies investeren'', aldus Lowey. Wim Bouwman, mede-eigenaar en directeur van de kliniek, was tegelijk ook directeur van een deurenfabriek, zegt Ieteke Kapteijn: ,,Hij had niet zo gek veel op met de gezondheidszorg. Dat liep niet zo.'' Volgens Lowey wilden de oprichters maar wat graag van de kliniek af, toen zich vorig jaar kopers aandienden. Veenendaal zelf uit zich terughoudender. ,,Bouwman liep tegen de zestig, dus het was een mooi moment om te verkopen.''

Kopers waren Jaap Groenhof en Sjaak Haakman, ook uit de wereld van projectontwikkeling, die samen een bedrijf waren begonnen voor windenergie. Omdat Haakman zestig ziekenhuizen had ,,ingericht'', en dus affiniteit met de zorg had, ontstond het plan voor een keten van privé-klinieken onder de naam Medinova. Met hulp van twee participatiemaatschappijen (Nesbic en Residence) en een aantal anonieme particulieren investeerden Groenhof en Haakman inmiddels 22 miljoen euro in vijf klinieken, waarvan het bedrag voor de overname van Klein Rosendael het grootste was. Behalve de kliniek bij Velp heeft Medinova nu algemene klinieken in Amsterdam en Rotterdam, en oogklinieken in Bilthoven en Haarlem. Voor Klein Rosendael betekende de overname grote veranderingen: een reorganisatie waarbij onder meer oogheelkunde sneuvelde. Oogpatiënten kunnen nu terecht bij de speciale oogklinieken van Medinova. Personeel werd beter betaald om personeelstekort terug te dringen. En Groenhof, die tijdelijk directeur van de kliniek is, stelde een duidelijke target: binnen 24 maanden een productieverdubbeling.

Planningsbord

Hoofd Operatiekamer Colin Lowey heeft de mouwen van zijn witte jas opgestroopt. Hij zit in een klein kamertje. Naast zijn bureau hangt een groot planningsbord voor operaties. Tijdens het gesprek gaat regelmatig de telefoon, en maakt hij afspraken voor operaties die inderdaad vaak binnen een week kunnen plaatsvinden. ,,Aanstaande dinsdag borstvergroting'', zegt hij trots. De langste wachttijd zit hem vaak in het fiat van de verzekeraar dat moet worden verkregen na het eerste consult. Daarna belt Lowey met de patiënt voor een afspraak. ,,Uit ervaring weet ik dan al hoeveel tijd nodig is voor zo'n operatie, welk instrumentarium beschikbaar moet zijn.'' De chirurg in kwestie heeft zicht op de planning via de gezamenlijke elektronische agenda. Hoe kan dat zo snel, als de reguliere zorg daar zoveel langer over doet?

Het geheim zit in de organisatie, zegt Lowey die in Engeland is opgeleid tot assistent-anesthesist en assistent-chirurg en daar al in privé-klinieken werkte. In Nederland werkte Lowey eerder in reguliere ziekenhuizen in Boxmeer, Venray en Velp. Natuurlijk doet de kliniek uitsluitend minder gecompliceerde ingrepen die gemakkelijker van tevoren zijn te plannen, en schoppen in Klein Rosendael spoedgevallen het programma niet in de war. Maar dat is niet het enige. Volgens Lowey wijkt ook de systematiek af: ,,Het plannen in ziekenhuizen verloopt over zoveel meer schijven. Een eerste consult is vaak niet meer dan een eerste consult, waarna alles nog op gang moet komen.'' Ook de operaties zelf zijn anders georganiseerd: ,,Als een operatie in een ziekenhuis uitloopt en er geen uitwijkmogelijkheden zijn, wordt de laatste patiënt afgebeld. In een ziekenhuis heerst de bekende mentaliteit: het is vier uur, rustig aandoen. Wij betalen het personeel beter, maar daar staat een prestatie tegenover: ook al loopt een operatie uit, het hele programma wordt afgemaakt. We werken productiegericht, het is hier niet: ik heb nog geen koffie gehad, en het programma wordt stilgelegd.''

Klein Rosendael benut de faciliteiten ook beter, zegt Lowey. De kliniek gebruikt twee operatiekamers naast elkaar. In de ene operatiekamer wordt een patiënt geopereerd, terwijl in de tweede een volgende patiënt wordt voorbereid. De chirurg wandelt van OK 1 naar de wachtkamer waar hij patient 3 begroet en nog eens uitlegt wat er gaat gebeuren, en vervolgens naar OK 2 om de voorbereide patiënt te opereren. ,,In een regulier ziekenhuis verlies je veel snijtijd, omdat de chirurg moet wachten op het klaarmaken en weer opruimen van de operatiekamer. Hier is het een spelletje: hoeveel patiënten kunnen we in een ochtend doen.'' Natuurlijk klinkt dit allemaal ,,erg utopisch'', erkent Lowey. ,,In werkelijkheid zijn hier ook veel ergernissen. We zijn een kwetsbare organisatie, met bijvoorbeeld een klein magazijn, waar spullen soms ineens op zijn.'' Maar per saldo is het werk prettig: ,,In een regulier ziekenhuis word je geconfronteerd met mensen die echt ziek zijn, mensen met kanker, met emotioneel lijden. Dat is heel zwaar. Hier heb je dat niet.''

In de `keuken' van het operatiekamergedeelte houden de operatie-assistentes de lunchpauze die ze volgens Lowey officieel niet hebben. Brood en soep gaan rond, en er wordt gezellig gekletst. Marjan Dunselman, afkomstig van het Streekziekenhuis Zevenaar, laat de CAO-schalen zien. Operatie-assistentes worden in Klein Rosendael betaald volgens schaal 55 of 60, hetgeen afhankelijk van het ziekenhuis waar ze vandaan komen soms honderden euro's per maand kan schelen. ,,Wat zo heerlijk is, is dat je geen diensten hebt'', zegt Dunselman. In Klein Rosendael wordt gewoon op kantooruren gewerkt, hoewel er plannen bestaan om de avonden en de weekeinden ook te benutten. Het personeel noemt ook de mogelijkheid om parttime te werken. ,,Het is wel veel commerciëler'', zegt Dunselman. ,,Je mag hier niks weggooien. Daar moest ik wel aan wennen.'' Lisette Buskens vond het in haar vorige baan ,,altijd moeilijk'' als een patiënt ,,afvalt'' voor een operatie. ,,In Zevenaar gebeurde dat niet, hoor'', zegt Dunselman. Buskens heeft ,,het idee dat specialisten hier ontspannener werken''. ,,Ja, en de patiënten zijn hier echt koning'', vult Dunselman aan.

In de steriele operatiekamer zijn de assistentes nog maar moeilijk te herkennen onder hun haarkapje en achter hun monddoekje. Een oudere vrouw ligt een beetje zenuwachtig in een operatiestoel, half onder een blauw kleed. ,,Bent u gevoelig voor jodium, mevrouw?'', vraagt een assistente met een grote fles in haar hand. ,,Nee'', zegt de met een ruggenprik verdoofde patiënte en haar linkervoet wordt helemaal geel gemaakt. Aan de zijkant van de voet, bij de grote teen, is een grote bobbel te zien. Zo groot dat de voet niet meer in een schoen past, en de patiënt nog slechts met grote moeite kan lopen. Orthopeed Marlies van den Berg is met haar assistentes ongeveer drie kwartier bezig de bobbel weg te halen en de grote teen opnieuw te richten. Na afloop komt de patiënt even onder het blauwe laken vandaan om te kijken naar het resultaat. ,,Prachtig'', vindt ze. ,,Nu moet u het verder zelf doen'', zegt Van den Berg.

Prikkels

Anders dan de vorige eigenaars van Klein Rosendael hebben Jaap Groenhof en Sjaak Haakman het tij wél mee. De politiek, met de LPF voorop, wil wachtlijsten wegwerken en de gezondheidszorg efficiënter maken door ruimte te geven aan het particulier initiatief.

Vervolg op pagina 20

Meer snijtijd, minder wachten

Vervolg van pagina 19

In het regeerakkoord kreeg die wens zijn neerslag in de opmerking dat ,,belemmeringen [moeten worden] weggenomen (...) voor de toetreding van nieuwe aanbieders om reguliere zorg te leveren''. En steeds meer particuliere verzekeraars en ook ziekenfondsen laten patiënten in het kader van hun `wachtlijstbemiddeling' naar privé-klinieken gaan, zo weet brancheorganisatie Zorgverzekeraars Nederland. Cijfers ontbreken echter.

,,Er zijn allerlei ingrepen waarvoor onaanvaardbaar lange wachtlijsten zijn'', zegt een woordvoerster van Amicon: ,,We zijn voortdurend op zoek naar wegen om onze klanten optimale zorg te leveren.'' En zo speurt Amicon naar reguliere ziekenhuizen met kortere wachtlijsten, mogen patiënten in het buitenland geholpen worden, en heeft de verzekeraar contracten met tien privé-klinieken. Zorgverzekeraar CZ heeft al overeenkomsten met 35 zbc's en zegt in het eerste kwartaal van 2002 in totaal 1.575 patiënten in een privé-kliniek te hebben laten helpen, tegenover 811 patiënten een jaar eerder. Ook bij Amicon is sprake van flinke groei. Ieder jaar verdubbelt het aantal wachtlijstbemiddelingen, zegt Amicon, dat er dit jaar 4.000 verwacht, van wie 10 procent in een privé-kliniek terechtkomt. Groenhof zegt dat Klein Rosendael nu overeenkomsten heeft met ,,nagenoeg alle verzekeraars''.

Op die verzekerde ingrepen mogen de klinieken eigenlijk geen winst maken. Een kliniek krijgt sinds 1998 een vergunning als zelfstandig behandelcentrum (zbc) slechts op voorwaarde dat ze geen winstoogmerk heeft. Het is echter een eis die simpel kan worden omzeild: de oude eigenaars richtten nog op 4 januari 2000 de Stichting Klein Rosendael op, het vehikel zonder winstdoelstelling dat de vergunning bezit en bij verzekeraars declareert, maar die het daadwerkelijke werk uitbesteedt aan de BV die wel gewoon winst mag maken.

Overigens valt het met die winst voorlopig nog wel mee. Als geheel lijdt Klein Rosendael geen verlies meer, in 2001 boekte de kliniek zelfs een bedrijfsresultaat voor rentebetaling van 2 miljoen gulden. Maar die winst komt volledig uit het vrije segment voort, met name de plastische chirurgie. ,,Op de verzekerde zorg leggen we elk jaar miljoenen toe'', zegt Groenhof.

Moeten de tarieven, die vastgesteld worden door het College Tarieven Gezondheidszorg (CTG), dan omhoog? ,,Niet alleen omhoog'', zegt Groenhof. ,,Ze moeten in overeenstemming worden gebracht met de kostprijs. Sommige tarieven kunnen omlaag. We hebben hier een echoapparaat staan dat 25.000 gulden kost. Als je dat ding een dag per week gebruikt, heb je hem in twaalf maanden terugverdiend, terwijl de echo een levensduur heeft van vijf jaar. Aan de andere kant zijn de kosten van een borstverkleining op medische indicatie 4.000 euro, terwijl het vaste tarief 1.300 euro bedraagt.'' Als die verzekerde zorg per saldo verliesgevend is, waarom gaat Groenhof daar dan mee door? ,,Omdat we hopen en verwachten dat het in de toekomst beter zal gaan.'' Betere tarieven, minder beperkingen en een grotere omzet moeten de klinieken echt winstgevend gaan maken.

Maar lang niet iedereen is blij met de groei van het aantal privé-klinieken in Nederland. De Inspectie voor de Gezondheidszorg noemde privé-klinieken in haar laatste jaarverslag nog een ,,aanzienlijk risico voor de volksgezondheid''. Een onderzoek naar klinieken in Zuid-Holland, naar aanleiding van een drietal calamiteiten waarvan twee met dodelijke afloop, leverde op dat sprake is van ,,minder collegiale toetsing en kwaliteitswaarborging'' dan in reguliere ziekenhuizen. Daarom doet de inspectie nu een landelijk onderzoek naar de naar schatting 80 tot 100 klinieken in Nederland, waarvan er 40 een vergunning als zbc hebben. Als Zuid-Holland representatief is voor het hele land, is 40 procent van de klinieken gespecialiseerd in cosmetische chirurgie, terwijl het bij de overige gaat om specialismen als orthopedie, oogheelkunde, cardiologie, dermatologie en fertiliteitsstoornissen. Vooruitlopend op de resultaten van het eigen onderzoek wil de Inspectie niet op vragen ingaan. Een verzekeraar als Amicon zegt op zijn website wel dat de privé-klinieken die hij contracteert ,,zorgvuldig [worden] geselecteerd en voldoen aan alle kwaliteits- en service-eisen''. Maar navraag bij de verzekeraar leert dat er geen extra kwaliteitstoets is, behalve dan dat ze ,,een officiële vergunning hebben''.

Kritiek op privé-klinieken komt er ook uit de hoek van het College Tarieven Gezondheidszorg (CTG), dat eerder dit jaar constateerde dat deze klinieken geregeld te veel in rekening brengen. Zo zijn er klinieken die tussengeschoven facilitaire BV's extra tarieven in rekening laten brengen. Soms accepteren verzekeraars dit soort handelwijzen, als de wachtlijstproblematiek maar nijpend genoeg is. Aan een onderzoek door de Economische Controledienst (ECD) om de tarievenproblematiek in kaart te brengen werkten de klinieken slechts zeer gebrekkig mee. Maar de kritiek van CTG-voorzitter Rob Scheerder op privé-klinieken als Klein Rosendael is fundamenteler. ,,Privé-klinieken kunnen efficiënter opereren, omdat ze beperkte handelingen verrichten, simpele dingen. Als het moeilijk wordt, moet de patiënt naar een ziekenhuis.'' En de uiteindelijke gevolgen zijn volgens Scheerder weinig rooskleurig: ,,Het is alsof je een half lege fabriek hebt, en je zet daar nog een klein fabriekje naast. De operatiekamers in ziekenhuizen worden onvoldoende benut, omdat er te weinig personeel is. Met privé-klinieken investeer je in leegstand. Dat kun je toch moeilijk efficiënt noemen.'' Volgens Scheerder zit de oplossing van de wachtlijsten eerder in de organisatie van de ziekenhuizen en de betalingswijze van de specialist: ,,Die moet weer per verrichting betaald worden'', net als in een privé-kliniek, een financiële prikkel dus om meer operaties uit te voeren. Onder druk van de stijgende kosten in de zorg besloot minister Borst halverwege de jaren negentig de zogenoemde lumpsum in te voeren, een jaarlijkse omzetcijfer waar een specialist niet meer bovenuit mag komen. ,,Een specialist kan daardoor soms in oktober net zo goed gaan golfen'', zegt Scheerder: ,,Of hij gaat bijklussen in een privé-kliniek. Een prikkel om in het ziekenhuis harder te werken ontbreekt. Dat is een van de belangrijkste oorzaken van de wachtlijsten.''

Bureaucratie

Jaap Groenhof van Medinova zit in het zonnetje in de tuin van Klein Rosendael. Hij is het met Scheerder eens dat het probleem van de wachtlijsten in de eerste plaats van organisatorische aard is. ,,De arbeidsproductiviteit is hier anderhalf keer zo hoog als bij een regulier ziekenhuis. Als we in de zorg in Nederland de productiviteit met 15 procent laten stijgen, hebben we geen wachtlijsten meer.'' En deels is dat een kwestie van organiseren. Voor 80 tot 85 procent van de ingrepen is niet een ingewikkelde organisatie als een ziekenhuis nodig, meent Groenhof. In het buitenland is het al veel normaler dat ziekenhuizen en klinieken afspraken hebben gemaakt voor dagbehandeling. Ook in Nederland begint dat door te dringen, zegt Groenhof.

Groenhof komt die morgen net van een bespreking met Medisch Spectrum Twente in Enschede. Dat ziekenhuis heeft plannen om samen met Medinova een gezamenlijke dagkliniek voor wachtlijstgerelateerde operaties op te zetten. ,,Wij hoeven die klinieken niet altijd in eigendom te hebben, we willen ze runnen.'' Omdat er toch ruimte in het ziekenhuis is, wil de directie de kliniek in haar gebouw vestigen. ,,Maar ik heb geprobeerd ze duidelijk te maken dat die twee culturen niet met elkaar te verenigen zijn in één gebouw.'' Groenhof hamert juist op de kleinschaligheid van de klinieken die je niet moet mengen met de ziekenhuiscultuur: ,,Nooit meer dan 75 mensen, anders heb je bureaucratie.'' Klein Rosendael is een platte organisatie, zegt Groenhof. Iedereen wordt uitgenodigd om mee te praten ,,maar er moet helderheid zijn over de besluitvorming''. ,,De zeggenschap moet parallel lopen met het doel van de organisatie'', met andere woorden: de directie die de onderneming leidt is de baas. ,,In een ziekenhuis hebben de medisch specialisten het voor 60 procent voor het zeggen, dat is een omgekeerde structuur.''

Een andere uitwas van de `ziekenhuiscultuur' waar Groenhof met zichtbaar genoegen tegen ten strijde trekt is het woud van belangenverstrengelingen in de zorg. Zo ontdekte de directeur onlangs op briefpapier van Medinova's Kliniek De Lairesse in Amsterdam een uitnodiging voor een borrel van Bristol-Myers Squibb, een groot farmaceutisch bedrijf. Ja, dat was gebruikelijk, vertelde men hem in de kliniek, maar Groenhof eiste onmiddellijk excuses van het bedrijf en de belofte dat het niet weer zou gebeuren. En in Klein Rosendael werkt een plastisch chirurg, vertelt Groenhof, die ook adviseur is van een fabrikant van implantaten. ,,Soms kan dat niet anders, maar ik heb gezegd dat je dan niet kunt doen alsof je onafhankelijk bent. In de bouwwereld leidt dit soort zaken tot parlementaire enquêtes.'' Dat adviseurschap komt dus bij die specialist op de website te staan. ,,Ik heb dat ook aan de fabrikant gemeld, die schrok zich te pletter.''

Het is vijf uur. Voor orthopeed Phianne Bouwmeester zit de werkdag er bijna op. Dadelijk begint de vrijdagmiddagborrel in de tuin. ,,Ik ga hier nooit meer weg, ook al brandt de boel af'', zegt ze tevreden, om verbaasd te vervolgen: ,,Hebben ze je dat nog niet eens verteld? Je hebt hier zoveel meer tijd voor patiënten. Als iemand telefonisch meldt dat hij rugklachten heeft, plan ik een half uur. Ik heb hiervoor in drie ziekenhuizen gewerkt. Daar had ik tien minuten, hoogstens een kwartier.'' En dat terwijl Klein Rosendael hetzelfde in rekening brengt, het vastgestelde tarief voor een eerste consult. Toch kan Bouwmeester dat economisch verantwoorden: ,,Als je rustig en relaxed met de patiënt om kunt gaan, onthouden ze het beter, blijft alles beter hangen. Als je dat niet doet, komen ze acht keer terug, omdat ze het zijn vergeten, omdat ze zich opgejaagd voelen.''

Maar is het dan niet saai voor een orthopeed om alleen simpele ingrepen te mogen uitvoeren? ,,Ach, weet je, zo simpel zijn ze niet, en in een academisch ziekenhuis is de specialisatie zo ver doorgevoerd dat je als orthopeed alleen nog maar met knieën bezig kunt zijn. Hier mag ik ook aan heupen en voeten zitten.'' Bouwmeester staat op en zegt: ,,Ik hoop toch maar dat het hier niet affikt.''