DE ZIEKE HEUP VAN EUROPA

Nederlanders klagen over hun gezondheidszorg.

Er zijn te weinig huisartsen, te weinig specialisten en te weinig bedden en verpleegkundigen. Dat leidt tot lange wachtlijsten, eerst om een afspraak te krijgen, dan om behandeld te worden. Niet zelden wordt een klacht ernstiger door het lange wachten.

Hoe kan dat, in een land dat zo welvarend is? Staat Nederland in dit opzicht alleen? Is het in de ons omringende landen beter geregeld?

Wie aan een vergelijking van gezondheidsstelsels begint, verzandt in een brij van tariefstructuren en aanbevelingsrapporten. Al die stelsels hebben hun eigen geschiedenis en hun eigen wildgroei aan regels. We deden dus iets anders: een case study. We kozen voor de versleten heup. Iedere Brit, Nederlander, Duitser of Belg kent het oudere familielid met een uitgediende heup. Ik besloot te onderzoeken hoe in die vier landen heuppatiënten worden behandeld.

De Nederlandse Consumentenbond formuleerde vorig jaar een aantal eisen waaraan de gezondheidszorg zou moeten voldoen. De bond eiste 'een betaalbaar basispakket', 'maximale levertijd van de zorg', 'vrije keuze' en 'helderheid over het aanbod'.

Gewapend met die handleiding en geholpen door de zusterorganisaties van de Consumentenbond, selecteerde ik vier middelgrote regionale ziekenhuizen. In Alkmaar, in York, in Deurne en in Oldenburg.

Het ging me om de ervaringen van patiënten. De reportages willen dus niets zeggen over de individuele ziekenhuizen: die zijn slechts bedoeld als demonstratiemodellen.

Wetenschappelijke pretenties heeft dit artikel niet, maar ik heb wel zoveel mogelijk gebruik gemaakt van betrouwbaar cijfermateriaal. In Madrid is een organisatie gevestigd die de gezondheidszorg van alle Europese landen met elkaar poogt te vergelijken: The European Observatory on Health Care Systems. Deze bescheiden organisatie wordt gefinancierd door onder andere de Wereld Gezondheidsorganisatie.

Verder heb ik geleund op de pogingen van een Amerikaanse collega-journalist, Lynn Payer, die in Medicine and Culture (1992) beschrijft hoe verschillen in medische behandeling vaak culturele kwesties zijn: wat medici een goede behandeling vinden verschilt van land tot land en wat patiënten hebben geleerd te verwachten, laten ze zich niet zomaar afpakken. Lynn Payer had een cyste in haar baarmoeder en overwoog even - in het kader van haar journalistieke opdracht - om als 'reizende tumor' door de vs en Europa te trekken om haar stelling aan den lijve te demonstreren. Ze beperkte zich tot Frankrijk en de vs. In Amerika werd haar aangeraden haar baarmoeder te laten verwijderen. In Frankrijk zeiden de dokters dat ze tot zes maal konden opereren. Achtergrond: in Frankrijk wordt veel meer waarde gehecht aan behoud van de mogelijkheid om kinderen te baren.

Hoe moeilijk het is om zelfs op het gebied van medicatie Europa-wijd één lijn te trekken, blijkt uit een voorbeeld: in 1995 was welgeteld één medicijn goedgekeurd door alle landen in de Europese Unie.

Die diversiteit kwam ook duidelijk tot uiting in de ziekenhuizen die ik bezocht. Wachtlijsten zag ik alleen in Engeland en Nederland.

In York stuitte ik op het failliet van de National Health Service: wie zijn nieuwe heup op tijd wil hebben moet zijn heil vooral buiten de staatszorg zoeken. In Nederland regeren de wachtlijsten en verdoen artsen eindeloos veel tijd met papierwerk. In sterk contrast daarmee staat Duitsland: wachtlijsten kennen ze niet en de patiënten worden op kosten van de Krankenkasse vijf weken vertroeteld. In België heerst het vrije ondernemerschap. Er is een overschot aan artsen en de patiënt, die winkelt in een goed voorzien gezondheidswarenhuis, wordt direct geholpen.

Het is daarom niet verbazingwekkend dat er inmiddels een gezondheids-volksverhuizing aan de gang is. Engeland stuurt nhs-patiënten naar Frankrijk en Duitsland. België en Duitsland ontvangen patiënten uit Nederland en Engeland. Iedereen impor- teert gezondheidszorgers uit ontwikkelingslanden. Geneeskundige teams uit Duitsland werken in Engeland operatiewachtlijsten weg. Nederlandse patiënten huren een chirurg en een kliniek in Spanje en komen zo eerder aan de beurt. Ziektekostenverzekeraars, van ziekenfonds tot particulier, stellen zich uit concurrentieoverwegingen steeds meer op als belangenbehartiger van hun verzekerden en werken aan deze volksverhuizing mee. Dat op zich leidt weer tot zorgen over ondermijning van nationale sociale-verzekeringsstelsels. Maar dat is een ander verhaal. (H.J.)

ENGELAND

Het monster van de staatszorg

York District Hospital: lange wachtlijsten, politieke bemoeizucht, armoe en verwaarlozing en artsen in driedelig grijs.

Vanachter de potplant klinkt klaaglijk geschrei. Het is maar een klein stemmetje, maar het houdt hemeltergend aan, wel een kwartier lang, in upper class-dictie. 'Help! Help!' Stilte. 'Please help!' Stilte. 'Help! O, why won't anybody help me? Oh,oh!'

Na lange tijd verschijnt er een verpleegster. Ze is niet onvriendelijk, maar duidelijk ontzettend gehaast. 'Wat is er, Mae? Waarom maak je zo'n lawaai?' Het tengere oude dametje zegt huilerig: 'Ik wil hier niet zijn. Niemand bekommert zich om me. Ik wil naar huis!'

De verpleegster: 'Maar je kunt niet naar huis. Je moet hier blijven, in het ziekenhuis. Je hebt je heup gebroken. Blijf nou maar rustig hier zitten, ik kom zó met je avondeten.'

Verpleegster af. Het blijft even stil achter de potplant. Maar niet voor lang. 'Help me! Oh please, help me!'

In zekere zin heeft Mae nog geluk. Ze hoeft niet twee dagen lang onbehandeld op een brancard in de gang bij de eerste hulp te liggen. Ze is ook niet van ziekenhuis naar ziekenhuis gesleept, omdat er nergens een bed voor haar was. En ze is niet gestorven bij gebrek aan onmiddellijke hulp. Allemaal risico's die een patiënt van de goed bedoelde, ondergefinancierde en in zijn voegen krakende National Health Service op de koop toe moet nemen. Er lijkt geen week voorbij te gaan of nieuwe persoonlijke tragedies halen de pers. Gewoonlijk gaat het om mensen die sterven, omdat ze niet op tijd onderzocht of behandeld konden worden. Vaak zijn het patiënten die geen geld hadden om particuliere zorg in te kopen. En waarom zouden ze ook, ze betalen al belasting voor de nationale gezondheidszorg, die ooit idealistisch 'voor iedereen en gratis voor iedereen' is opgezet. Alleen al het idee dat een particuliere verzekering voor gezondheidszorg noodzakelijk is, stuit daarom in dit land op grote weerstand.

Keer op keer beloven Engelse politici gouden bergen: na een hartschandaal aan hartpatiënten, na kankertragedies aan kankerpatiënten en vlak voor de verkiezingen gewoon aan iedereen. Maar de staatsgezondheidszorg, met zijn logge bureaucratie en zijn regelgeving van boven, is een monster: de vraag naar meer zorg is per definitie continu en oneindig. En hoeveel geld je er ook inpompt - en Blairs Labour belooft miljarden - het is nooit genoeg.

Zootje ongeregeld

York District Hospital is tamelijk representatief voor het gemiddelde nhs-ziekenhuis. Het ziekenhuis zelf, een zootje ongeregelde utiliteitsbouw in rood baksteen, barst zichtbaar uit zijn voegen. Zo schoongeboend en welvarend als een streekziekenhuis in Alkmaar van binnen oogt, zo verwaarloosd en armoedig is het vijfentwintig jaar oude York. Gescheurd en opgelapt zeil in de gangen, scheefhangende kartonnen bordjes in de receptie en op de afdeling uitpuilende waszakken, defecte bedden en een lucht van urine en geroosterd brood. En hier wordt continu gerend.

Het nurse's station in het midden van een lange gang bestaat uit drie aan elkaar geschoven bureaus in bruin plastic-fineer. De zuster heeft vandaar uitzicht op het organisatieschema van haar afdeling: een kleuterklasbord met gekleurde stripjes papier, elke specialist zijn eigen verftint. Op die stripjes staan ook de namen van de patiënten. Hetzelfde bord hangt bij de ingang van iedere kamer - zo hoeft de specialist geen tijd te verdoen met zoeken naar zijn patiënten op een kamer van zes.

Consultants (specialisten) houden niet van wachten. Zij zijn in de wereld van de chirurgie zó hoog gestegen dat ze niet langer met het ordinaire doctor, maar weer met het prestigieuze mister worden aangesproken. Zij betreden de afdeling in driedelig krijtstreep, een leren koffertje in de hand. Ook zij hebben zichtbaar haast: hun contract met de nhs is nooit voor een volle werkweek en elders wacht meestal de lucratieve privé-praktijk.

Zo is het ook in York. In het Purey Cost Private Hospital, discreet weggestopt in een ommuurde tuin naast de kathedraal van York, wordt de patiënt ontvangen in een adembenemend ontspannen atmosfeer. Hier is de wachtkamer gemeubileerd met leren Chesterfields en op de lectuurtafel ligt Horse and Hounds. Hier ruikt het niet, en alle kamers zijn éénpersoons. Iedereen heeft telefoon, televisie en een eigen douche, waar een zuster je in alle rust in en uit zal helpen.

Volkstuin

In het District Hospital zit Mrs Margery Todd (79) er, drie dagen na de vervanging van haar heupgewricht, alweer vief bij. Over het voeteneinde van haar bed hangt een touw met een stuk of vijftien Get-better-soon-kaarten, meer post dan haar vier kamergenotes bij elkaar hebben gekregen. Links van haar ligt, achter een bloemetjesgordijn, een dame bij te komen van een operatie. Rechts snurkt een hele dikke mevrouw, haar mond wijdopen. Aan de overkant ligt een hoogbejaarde, verwarde patiënte die eerder in de week in het ziekenhuis van het toilet is gevallen en nu een gebroken enkel heeft. En daarnaast huilt een dementerende vrouw van middelbare leeftijd, die sinds 11 september denkt dat het weer oorlog is en dat haar man onder de wapenen moet.

Mrs Todd is nu twee jaar weduwe. Ze woont samen met een dochter in een klein huisje in York. Na het overlijden van haar man is het verlies van haar volkstuin haar grootste verdriet. De pijn in haar heup had ze lang op de koop toe genomen, maar toen ze zelfs vanaf een stoel de tuin niet meer kon wieden, ging ze toch naar haar huisarts. Dat bleek de eerste stap naar de wachtlijst voor de wachtlijst: wachten op de afspraak voor het spreekuur van de specialist in het York District Hospital.

'Ik wist dat ik lang zou moeten wachten.

Ik wilde per se naar Mr Campbell, die heeft een vriendin van mij weer prima op de been geholpen. En mijn huisarts zei: Ik ken hem niet persoonlijk, maar ik heb goede berichten over hem gehoord. Toen heb ik besloten: dan ga ik maar particulier.'

Mrs Todd is geen uitzondering. Een orthopeed vertelt me later in het ziekenhuis, dat kinderen hun ouders tegenwoordig graag een nieuwe heup of een nieuwe knie cadeau doen. 'Die zeggen dan: moeder, u hoeft ons niets na te laten. Koop van dat geld maar een nieuwe heup.' Maar Mrs Todd heeft niets te vererven, dus legden haar kinderen geld bij om haar ten minste voor het eerste consult - de specialistische diagnose - naar het sjieke Purey Cost te laten gaan. Ze kon bijna meteen bij Mr Campbell terecht.

In haar tas had ze de verwijsbrief van haar huisarts, die zijn patiënte volgens de Engelse medische mores als het ware tijdelijk uitleent aan die speciaal door hem geselecteerde specialist. Met het verzoek met dit kostbare goed voorzichtig om te springen. Algemene doorverwijzing naar 'de afdeling orthopedie' van het ziekenhuis, wat efficiënter zou zijn, is er hier niet bij. De patiënten zijn het niet gewend en de specialisten 'zouden het niet pikken', zegt een afdelingshoofd, dat hierover alleen maar anoniem wil spreken. 'Het zou betekenen dat de specialisten een machtsinstrument opgeven.' De specialist stelt daar tegenover dat de patiënt gebaat is bij persoonlijke doorverwijzing: 'De huisarts kent onze expertise en weet wat hij van ieder van ons te verwachten heeft.'

En dus stuurt de specialist een minzaam amice-briefje terug aan de huisarts die hem zijn patiënten toeschuift. In de poli-orthopedie van het York District Hospital hoor ik specialist Mr Pieter de Boer zulke briefjes dicteren in een opname-apparaat. 'Thank you for sending me this pleasant lady' of 'thank you for sending me this delightful child', gevolgd door de diagnose en de voorgestelde behandeling.

Soms is nader onderzoek nodig. De patiënt die een mri-scan moet ondergaan heeft dan opnieuw pech. De 'North Yorkshire scanner' staat op het terrein van het ziekenhuis, maar is particulier eigendom. Het ziekenhuis huurt op die scanner te weinig capaciteit. Daar komt bij dat patiënten die wachten op een nieuw

gewricht, medisch en politiek gezien minder recht hebben op een snelle diagnose dan kankerpatiënten. Sinds in de pers ophef ontstond over vrouwen met knobbeltjes in de borst, die pas na drie maanden terecht konden, heeft de minister voor kanker- operaties een limiet gesteld aan wachttijden. Patiënten met een gewrichtsafwijking die een scan moeten ondergaan, staan in York dus voor de keus: 1 jaar wachten of 400 pond neertellen voor een particuliere scan.

Marjorie Todd had geen mri-scan nodig. Mr Campbell kon zo wel zeggen dat ze aan een nieuw heupgewricht toe was. Maar ook hij kon haar niet eerder op zijn wachtlijst in het York District Hospital zetten. Er wachten gemiddeld 600 mensen op een operatie. Het ziekenhuis doet 450 operaties per jaar. 'Rekent u maar op begin 2002', zei Mr Campbell. En daarom is mevrouw Todd blij dat ze nu al na negen maanden aan de beurt was voor haar heupprothese.

Achillespees

Breek specialist Mr De Boer de bek niet open. 'In 1985 begon ik hier met 105 bedden, nu zijn het er nog 74. Alleen omdat een of andere stupid bastard in Whitehall besloot dat we zo nodig efficiency moesten doorvoeren. De nhs was zo 'verkwistend', zo 'log', zo 'slecht geleid'. Vervolgens sloten ze hier in York ook

de meeste verzorgingstehuizen en andere ziekenhuizen. Er is een constant tekort aan bedden, ook omdat we steeds maar volliggen met bedblockers. Oude mensen, alleenstaand, die verzorgd moeten worden, maar die nergens heen kunnen. Ik ben in 1997 naar het ministerie geweest en heb gevraagd om meer geld voor orthopedie. De boodschap was: dat is er niet.

'Nu is er opeens wel geld, maar duurt het weer tien jaar voordat dat doorsijpelt. We kregen in april vorig jaar 900.000 pond toegeschoven, genoeg om op kosten van de nhs een aantal patiënten van de wachtlijst af te voeren door ze in particuliere ziekenhuizen te opereren. Die gereduceerde wachtlijst werd, o wonder, nét voor de verkiezingen gepubliceerd, maar daarna vielen we weer even hard terug in achterstand. Geen bedden, geen capaciteit in de operatiekamer en landelijk gezien tweemaal te weinig orthopeden. We moeten ze uit Oost-Europa halen om alleen de huidige capaciteit op peil te houden.'

De voortdurende politieke sturing vanuit Whitehall is inderdaad een van de grote handicaps voor de ziekenhuizen, zal een directielid later zeggen. De ene keer wordt het ziekenhuismanagement een bonus beloofd in ruil voor een kortere wachtlijst en vraagt men alle specialisten om tegen dubbel tarief de weekenden door te opereren. Dan weer blijkt de wachtlijst geslonken en is op dictaat uit Londen een andere afdeling aan de beurt. Sommige specialisten halen hier financieel voordeel uit door hun wachtlijst in de nhs te laten oplopen, waarna ze voor het particulier wegwerken daarvan dubbel betaald worden.

Andere planeet

Ik zit bij een intake-gesprek van een vrouw in een rolstoel: twee versleten heupen, veel te dik en zichtbaar kortademig. Anderhalf uur lang bespreekt de verpleegkundige haar particuliere omstandigheden: van verkoudheden en stoelgang tot de vraag of ze na een operatie hulp thuis zal hebben. Dan wordt de vrouw heengestuurd met de mededeling dat ze eerst moet afvallen, voordat aan opereren gedacht kan worden. 'Die komt dus nooit aan de bak', zegt de verpleegkundige. 'Hoe moet je afvallen als je in een rolstoel zit en niet kunt bewegen?'

Pieter de Boer: 'De nhs kan nu eenmaal niet de illusie in stand houden dat ze gratis en voor niets aan alle verwachtingen blijft voldoen. Niemand heeft de moed te zeggen dat we het meeste geld stoppen in oude mensen en terminale kankerpatiënten. Als je iemand met succes behandelt op zijn 65ste, leidt dat tot meer en langduriger en kostbaarder ingrepen op nog hogere leeftijd. Het is crimineel dat hier iemand drie maanden moet wachten op een nieuwe heup, terwijl ze elders de wachtlijst voor spataderen mogen wegwerken. Maar die discussie wordt nooit gevoerd. Morele afwegingen maken is iets voor een andere planeet.'

Terug op de afdeling hoor ik de administrator tegen een collega opmerken dat een van de vleugels 'alweer gesloten is: iedereen is misselijk en heeft diarree'. Dat is geen wonder: een net geopereerde heuppatiënt wees op het raam naast zijn bed. Het was omzoomd door grijsgroene schimmel. De voorzitter van de stichting die het ziekenhuis beheert, had in een voorgesprek al gezegd: handenwassen na elke handeling schiet er hier vaak bij in, omdat iedereen zo vreselijk hard moet hollen.

Nog een sluitpost: het bijhouden van patiëntendossiers. Enkele jaren geleden ontdekte een Amerikaanse fabrikant van kunstheupen een fout in een bepaald model. Hij verzocht Engelse ziekenhuizen die prothese bij 10.000 patiënten op zijn kosten zo geruisloos mogelijk te vervangen. De ziekenhuizen konden maar een fractie van de patiënten terugvinden.

Het klinkt allemaal even vreselijk, maar er is één ding dat in de statistieken niet naar voren komt. Al die overspannen werkers in een ziekenhuis als dat van York leveren misschien zorg beneden de maat, maar wat zijn ze hier nog áárdig!

NEDERLAND

Het eeuwige vergaderen

Medisch Centrum Alkmaar: lange wachtlijsten, te weinig personeel, geen commerciële prikkels en eindeloos veel papierwerk.

Wat mevrouw Piersma (69) uit Alkmaar aanvankelijk nog het minst aanstond, was dat de specialist in Haarlem, wiens ziekenhuis op het internet een kortere wachttijd leek te hebben dan Alkmaar, haar zomaar had getutoyeerd. Wat haar evenmin beviel was dat hij haar had toegesnauwd: 'Hoe kom je bij mij terecht? Surfen? Op het internet? Waarom doe je dat?' En ten slotte: 'Ja, als je denkt dat je hier eerder terecht kunt, heb je het mis. Als je snel geholpen wilt worden, ga dan maar naar Zierikzee.' Maar werkelijk ontploft was ze toen ze zijn brief aan haar huisarts openmaakte en las: 'Mevrouw is een supernerveus persoon. Ze wendt haar klachten voor.'

Mevrouw Piersma is een ideaal prototype voor de Consumentenbond, die de patiënt graag ziet als een mondige consument, die zelf zijn keuze maakt in de Nederlandse superstore van gezondheidsvoorzieningen. Niet iemand die zich zo maar in de hoek laat drukken, maar ook niet iemand die zelfbewust optreden verwart met agressief schelden. Over het Medisch Centrum Alkmaar, een modern, regionaal ziekenhuis dat de hele kop van Noord-Holland bestrijkt, is ze vol lof. 'Het staat goed aangeschreven bij de mensen en deze afdeling is perfect.'

Na meer dan een jaar wachten, van de verwijzing van de huisarts tot aan de operatie, heeft ze uiteindelijk toch hier, in haar eigen regio, haar nieuwe heup gekregen. 'Ik ga nooit meer op het internet om zelf naar een behandeling te zoeken. Achteraf begrijp ik pas dat Haarlem niet voor niets zo'n korte wachttijd heeft. Zo'n bejegening verdient niemand.' Het idee van de gezondheidszorg als één grote winkel waar je zelf je keuze maakt, spreekt Piersma wel aan. 'Maar dat vergt ook een hele ommezwaai van de patiënten'.

Het Medisch Centrum Alkmaar is een van de grootste regionale ziekenhuizen van Nederland. Helemaal typerend is het niet: zwarte of bruine gezichten zie je hier nauwelijks en de specifieke 'grotestedenproblematiek' waarmee bijvoorbeeld het Slotervaartziekenhuis in Amsterdam kampt, bestaat hier niet. Personeelsgebrek is een probleem, maar minder dan elders in Nederland. 'Noord-Hollanders zijn werkwillig', zegt een directielid. Misschien, maar in een aantrekkelijk oord als Alkmaar is het gemakkelijker personeel te trekken en vast te houden, dan in het centrum van, pakweg, Den Helder.

Cafetaria

De uitstraling van het mca is doelgericht modern, op die welvarend Nederlandse manier die ruimte heeft voor goedgeklede dames aan de receptie, een cafetaria en bankautomaat bij de deur en kunst aan de muren. Het fraai uitgevoerde jaarverslag staat vol termen als 'patiëntgeoriënteerde zorgprogramma's' en het formuleert niet minder dan een missie: 'Wij, medewerkers van het mca, spelen met verbeelding in op de hulpvraag van de patiënt door vernieuwende samenwerking en communicatie over de grenzen heen'.

Op een afdeling orthopedie zijn patiënten, op de eerste dagen na de operatie na, zelden doodziek. Met de wisselende diensten van het personeel en de steeds kortere ligtijd voor patiënten, is er van een persoonlijke band tussen personeel en patiënt steeds minder sprake. Professioneel betrokken, maar op afstand: een half uurtje koffiedrinken met de deur dicht moet dan ook kunnen.

Om de tafel zitten merendeels blondharige, blauwogige West-Friezen. 'Echte kaaskoppen', zegt hoofdverpleegkundige Johan Ursem. De verpleegkundigen praten over de impopulariteit van het beroep. Die maakt dat elders in het land al desastreuze experimenten zijn gedaan met zusters uit Zuid-Afrika. Hier vertelt men het verhaal van een Duitse verpleegster, die bij een verwarde oudere patiënt onbedoeld voor nieuwe Tweede-wereldoorlog-nachtmerries zorgde. Taal blijft de grote barrière: de meeste klachten in dit ziekenhuis gaan immers over de bejegening - niet beleefd, niet geluisterd, niet begrepen. De verpleegkundigen hier zijn het er allemaal over eens dat het vak is verzakelijkt, maar dat je het niet kunt uitoefenen als je niet van nature de neiging hebt iets te willen doen voor een ander.

De toenemende schaarste aan verplegend personeel betekent dat zelfs de onregelmatigheid onregelmatiger wordt. 'Bij Hoogovens weet je een jaar van tevoren hoe je rooster eruit ziet. Hier kan dat met de dag worden veranderd, omdat er ergens een gat valt. Dan laat je je collega's niet zitten.'

Het ziekenhuis waarschuwt de patiënt al van tevoren in het jaarverslag: 'De relatie tussen patiënt en hulpverlener is niet een simpel "u vraagt, wij draaien".' Het spreekt van 'chronisch krappe budgetten' en 'vaak storende regelgeving', allemaal beperkingen die nijpender zijn 'nu de zorgvraag het aanbod overstijgt'. Het mca is inmiddels het ziekenhuis met de langste wachtlijsten voor orthopedie. De wachttijd tot het eerste bezoek aan de poli is acht maanden, de wachtlijst voor een nieuwe heup een jaar. Dat komt omdat een nieuw aangetrokken orthopedisch specialist op het laatste moment afzei. Orthopedisch specialisten zijn schaars en om de goeie wordt gevochten. Een vervanger pluk je niet zomaar uit een boom.

Prachtig vak

Dr Bart Burger is orthopeed geworden in het voetspoor van zijn vader. Hij vindt het een prachtig vak: mensen die geen stap meer kunnen zetten weer de mogelijkheid tot beweging geven. In een week mca zie ik hem enkele keren bezig: bij een voorlichtingsbijeenkomst voor patiënten die dezelfde heup- of knie-operatie zullen ondergaan, op de afdeling een dag na de operatie ('wie van u heeft er vannacht pijn gehad?') en verder een ochtend op de polikliniek, verwijzend naar de orthopedische schoenmaker, doorsturend naar de röntgenkamer en diagnoses stellend over enkels, knieën, heupen.

Maar die wachtlijsten bedrukken hem. Een jaar wachten op een nieuwe heup is 'vooral voor oudere mensen een kostbaar jaar', zegt hij. 'Hoe lang hebben ze nog te gaan? En ook voor jonge mensen met slijtageverschijnselen komt het op spoed aan. Als je niet snel ingrijpt, wordt de operatie veel moeilijker en duurt de revalidatie langer. Al met al heb ik nu zoveel mensen op de spoedlijst staan, dat er eigenlijk alleen nog maar spoedgevallen geopereerd worden. Die patiënten zeggen: Ik zou met spoed worden geopereerd, nu zijn we drie maanden verder en ik ben nog steeds niet geholpen! Dan schaam je je.'

Op elke handeling van Burger ligt de druk van tijdgebrek. Afspraken beginnen net iets te laat, uit bijeenkomsten wordt gehaast weggelopen, in de poli kan de patiënt maar nét zijn verhaal vertellen. Als zo'n patiënt is vertrokken, gaat Burger achter de computer zitten en tikt moeizaam een formulier vol, waarin hij precies moet beschrijven welke handelingen hij heeft verricht. Dat is omdat de politiek toewil naar een vaste vergoeding voor vergelijkbare ingrepen bij alle specialismen. Vergt een gemiddelde borstcorrectie evenveel mankracht en expertise als een gemiddelde knieprothese? Zo ja, dan worden ze gelijk betaald, zo nee dan wordt de vergoeding gemiddeld. Dat precies determineren wát hij doet, hóe hij het doet en hoelang hij erover doet, kost Burger en zijn collega's heel veel tijd, die ze liever besteden aan de patiënten. Dit is het soort werk waarover dr. De Boer in York tegen mij zei: 'Daar ben ik niet voor. Ik ben arts, geen administrator'.

Burger is zich dagelijks bewust van de beperkingen, die anderen hem en zijn afdeling opleggen: van de 75 orthopediebedden zijn er 15 ongebruikt door gebrek aan personeel. Van de vier vacatures voor orthopeden in opleiding - het mca krijgt zijn assistenten gewoonlijk van de Vrije Universiteit in Amsterdam - is er één niet te vervullen, omdat er niet genoeg kandidaten zijn.

Het is ironisch, zegt Burger, dat hij zelf tot een jaar of zeven geleden met de Vereniging van assistenten-in-opleiding nog heeft gestreden tégen het opleiden van teveel orthopeden. De angst was toen dat die niet aan de slag zouden komen. 'Wat is er gebeurd? Opeens zijn we met zijn allen kennelijk een soort grens overgegaan en was er die geboortegolf van inmiddels grijze Nederlanders, die allemaal een nieuwe heup of knie nodig hebben'.

Nederland heeft nog steeds een numerus clausus voor de studie medicijnen, maar inmiddels is het aantal opleidingsplaatsen voor specialisten wel uitgebreid. Dat biedt niet onmiddellijk soelaas. In het hele land is vraag naar orthopeden, zeker sinds het 'Treek-overleg' van april 2000. Op dit landgoed in Leusden spraken politici, ziektekostenverzekeraars en ziekenhuizen af dat aan de lange wachtlijsten voor een aantal ingrepen een einde moest komen binnen een vastgestelde tijd. Voor orthopedie is dat zeker niet gelukt. Bovendien zijn aankomende orthopedische specialisten van een ander kaliber dan de oudere collega's. Artsen zetten tegenwoordig hun privéleven niet meer zes jaar opzij, om pas op hun 35ste tot de specialistische maatschap met een salaris van drie à vier ton toe te treden.

'Er komt een generatie binnen die om zes uur naar huis wil, op zijn 25ste aan kinderen wil kunnen beginnen en meer vrije tijd belangrijker vindt dan meer geld', zegt een directielid van het mca. 'Harder werken voor meer geld is er niet meer bij. Het grijpt allemaal in elkaar: ik word dokter want dan word ik schatrijk, dat is in Nederland een achterhaalde gedachte.'

Maatschaps-pot

In Alkmaar hebben de specialisten van de verschillende afdelingen hun koninkrijkjes opgegeven. Alle inkomen gaat in één grote maatschaps-pot: reumatologen (onderaan de lijst van prestigieuze specialismen) verdienen in principe hetzelfde gemiddelde als de top dogs op cardiologie. De achterliggende gedachte is dat specialisten alle patiënten dan even belangrijk gaan vinden en minder 'claimen' voor hun eigen specialisme.

Het ziekenhuis in Alkmaar heeft een bijzonder bestuursmodel: de directie en de specialisten besturen samen het ziekenhuis, in overleg met de plaatselijke zorgverzekering. Iedereen staat dus in theorie voor dezelfde opdracht: zo goed mogelijk voldoen aan de vraag uit de eigen regio. Of die egalisering op den duur werkt, is de vraag: er wordt gemopperd dat luie collega's profiteren van het particulier initiatief van actievelingen, die voor zichzelf en het ziekenhuis business en daarmee inkomen binnenbrengen. Zulke ondernemende collega's worden overigens door het ziekenhuis niet per definitie juichend binnengehaald: specifieke kennis binnen een specialisme trekt nieuwe patiëntengroepen aan en dat vergroot de druk op de capaciteit. Daardoor komt de basiszorg, de kerntaak van een regionaal ziekenhuis, in de verdrukking.

Het is misschien wel kenmerkend dat het nieuwste pet-project op orthopedie, met de dubbelzinnige titel 'joint/joined care', gericht is op halvering van de ligduur. Dat is prettig voor het ziekenhuis, aantrekkelijk voor de verzekering en uiteindelijk misschien ook wel in het voordeel van de patiënt. Patiënten met dezelfde klachten worden als groep voorgelicht, opgenomen, geopereerd en nabehandeld. De fysiotherapie in het ziekenhuis is geheel gericht op: wat zíj al kan, moet ík toch ook kunnen. Of het project in de praktijk zal worden ingevoerd, laat het ziekenhuis trouwens van buitenaf toetsen. Het nieuwe wachtwoord is 'kwaliteitsverbetering', onder de wet ziekenhuisvoorzieningen is 'toetsbare kwaliteit' een vereiste.

Gebakken lucht

Geklaagd wordt er veel in Nederland, maar hopeloos lijkt de situatie niet. De huisartsen, die in deze regio enige tijd hebben gestaakt vanwege de lange wachtlijsten, klagen over de verambtelijking van de zorg: het regionale opnamebureau voor revalidatie- en verpleeghuisplaatsen verkoopt volgens hen 'gebakken lucht, omdat die plaatsen er niet zijn. Een huisarts zegt: 'Vroeger overlegde ik even met de wijkverpleegster, of ik ritselde zelf iets in echte wanhoopsgevallen - dat mag niet meer. Nu moet ik contact opnemen met "het zorgkantoor" ergens ver weg van hier.'

Er wordt geklaagd over wat een verpleeghuisarts 'het complexe probleem van ouderen' noemt. Hij bedoelt daarmee: wat doen we met de oudere en verwarde patiënten aan wie geen medische eer meer is te behalen? Er is sprake van 'claimen', dan wel van 'afschuiven', en dat op een moment dat steeds meer mensen ouder worden dan zeventig jaar, terwijl de 'geldstromen' nog niet op hun problematiek zijn afgestemd.

Maar velen zeggen tegelijkertijd dat het met de gezondheidszorg in Nederland nog niet zo slecht gesteld is - als de bureaucratie maar eens vervangen zou worden door regelrechte zorg. Dr. Burger: 'Dat eeuwige vergaderen! En dan het aantal mensen dat van de werkvloer wordt gehaald en naar de bedrijfsvoering overgaat. Omhooggevallen omdat ze niet functioneren of promotie willen maken. Om dan op hun nieuwe plek steeds maar nieuwe rapporten en nieuwe cijfers over ons uit te storten.'

Zo bezien wordt het bijna een kwestie van perspectief. De patiënt die, koptelefoon op en de blik gericht op de televisie, zijn arm laat optillen door de verpleegkundige die hem moet wassen, leidt bij het personeel tot de conclusie dat 'de patiënten tegenwoordig zoveel onbehouwener zijn.' De verpleegkundige die zich bij de ongeruste familie meldt met 'Hallo, ik ben Janneke' staaft de patiënt in de opvatting dat 'dat personeel ook niet meer is wat het geweest is'. De arts ('Hallo, ik ben Kees') die over een gebroken heup minzaam opmerkt: 'Mevrouw, u boft, het is begin december en ik heb het laatste heupje van het jaar voor u in de aanbieding', voedt de gedachte dat 'die dokters van tegenwoordig niet met mijn bejaarde moeder kunnen omgaan'.

In het mca zijn inmiddels twee nieuwe orthopeden in aantocht. Dat moet verschil uitmaken voor de wachtlijst. En het houdt de ondernemers weg, die ook in Alkmaar aankloppen met een commercieel pakket 'wachtlijst wegwerken'. Compleet verzorgd met reiskosten, opname en operatie in een Spaanse kliniek. In feite een variant op wat de ziekteverzekeraars binnen Nederland al doen met hun 'wachtlijstbemiddelaars'.

Het lijkt mooi, maar zoals Burger zegt: 'Het is niet leuk om patiënten, bij wie wij al het poliklinische voorwerk hebben gedaan, voor de operatie zelf naar een ander te zien verdwijnen. En nog minder leuk is het om de nazorg te moeten doen, want alle complicaties, zoals losraken van het gewricht of infectie, zijn niet voor Spanje of Haarlem of Zeist, maar voor ons.'

DUITSLAND

Vertroeteld door de Krankenkasse

Oldenburg Klinikum: luxe, hygiëne en high-tech-apparatuur.

Bedden, verplegers en specialisten genoeg, maar te weinig patiënten.

Herr Steinhaus vindt dat hij het niet getroffen heeft. Morgen krijgt hij hier in het ziekenhuis van Oldenburg een nieuwe heup. Daar is nu eenmaal niets aan te doen. Maar hij ligt op een kamer met drie bedden en dat zint hem niet: in het ziekenhuis van Bremen heb je alleen kamers met twee bedden. En elke kamer heeft daar een eigen douche en toilet. Meneer Steinhaus moppert: kijk eens naar die ouderwetse hoge ramen, die antieke, gietijzeren radiatoren. Waarom is hij niet in het moderne gedeelte van dit ziekenhuis gelegd? Had hij niet beter naar Bremen kunnen gaan?

De kamer waarin Steinhaus op zijn operatie wacht - en wachten doet hij al twee dagen, in pyjama, in bed - is groot en licht en hoog en heeft een prachtig uitzicht op de kruinen van oude bomen. Het vertrek is zó opvallend schoon, dat het zeil op de grond je tegemoet blinkt als je binnenkomt. Elders op de gang soppen schoonmaaksters de muren, terwijl glazenwassers zorgvuldig de ramen onder handen nemen. 'Wij Duitsers houden van sauber', zal de directeur van dit ziekenhuis later zeggen. 'Daar geven wij als ziekenhuis ook veel geld aan uit.'

In de kamer staan drie bedden, maar er liggen maar twee patiënten. Deze afdeling traumatologie en letselchirurgie (waar orthopedie hier is ondergebracht) heeft het momenteel rustig: bedden genoeg, verpleging en orthopeden genoeg, maar onvoldoende patiënten. Een boer die door het luik van zijn hooizolder naar beneden is gekletterd, de slachtoffers van een auto-ongeluk op de snelweg Groningen-Bremen en dan de geplande operaties voor de vervanging van heup- en kniegewrichten. Van die laatste moet de afdeling het hebben. Meneer Steinhaus krijgt dus alle aandacht: opname twee dagen voor de operatie, een ligtijd van twee weken en daarna - omdat hij daar als elke Duitser waarde aan hecht - twee tot drie weken klinische rehabilitatie (fysiotherapie) in de 'Reha'. Dat is een gigantisch geel gebouw aan de overkant van het ziekenhuis, waar met de modernste apparatuur en een veelheid aan fysiotherapeuten gewerkt wordt aan het herstel van allerlei soorten patiënten.

In Nederland zou Steinhaus na poliklinische onderzoeken vooraf en acht dagen ligtijd, met een folder met voorgeschreven oefeningen naar huis zijn gestuurd. Hier wordt hij in totaal vijf weken op kosten van zijn Krankenkasse vertroeteld en hij weet niet hoe goed hij het heeft. Zelfs de chef-arts van zijn afdeling, dr. Sokolowski, zegt over die revalidatie: 'Pure luxe! Als medici zijn we een aantal jaren geleden aangemoedigd dit soort zaken niet meer voor te schrijven en een tijdje liep die gang naar Reha's en kuuroorden dan ook terug, maar de laatste tijd steekt het de kop weer op. Patiënten verwachten het nu eenmaal.'

Geen gezondheidssysteem binnen de familie van Europese landen is hetzelfde en daarom is het ook moeilijk een vergelijking te maken. Maar in het overbezette, onderbemande en ondergefinancierde York District Hospital (Engeland) vertelde de Engelse specialist De Boer met smaak over de Duitse orthopeden, die bij hem ervaring komen opdoen omdat Duitsland te veel orthopeden heeft. 'Iedereen wordt daar over-behandeld', zei hij. 'Hier in Engeland kunnen Duitse orthopeden leren goed en vaak te opereren. Maar als ze eenmaal de staat van de National Health Service hebben gezien, willen ze hier niet blijven.'

Ongelimiteerde uitgaven

Duitsland wordt geacht het eerste land te zijn geweest dat, al in 1883, een verplichte vorm van verzekering invoerde om alle burgers sociale voorzieningen te garanderen. Net als in Nederland worden de bijdragen aan die sociale verzekeringen, waaronder het ziekenfonds, gezamenlijk gedragen door werkgever en werknemer. Om die bijdragen niet onbeperkt te laten stijgen - de werkgevers klagen dat Duitse bedrijven hierdoor internationaal minder kunnen concurreren - zitten ziektekostenverzekeraars (fonds en particulier) en de leveranciers van gezondheidszorg al jaren met elkaar om tafel. In werkelijkheid rollen ze vechtend over straat. Achtereenvolgende Duitse regeringen hebben de afgelopen jaren geprobeerd wetgeving in te voeren, die de Duitse consument en de machtige artsenorganisaties moet leren dat de bomen niet langer tot in de hemel groeien.

Dat is tot nu toe nauwelijks gelukt. Uit opiniepeilingen blijkt dat een meerderheid van de 82 miljoen Duitse consumenten in West en Oost ongelimiteerde uitgaven voor gezondheidszorg wil. En dan zijn er de machtige specialistenorganisaties, die alles bij het oude willen houden. Een Duitse arts, tandarts of specialist werkt immers solo, in zijn eigen polikliniek, vaak aan huis. Alleen voor operatieve ingrepen verwijst hij naar het ziekenhuis. Zo heeft Steinhaus eerst zijn huisarts bezocht en toen zijn orthopeed. Toen die verklaard had, dat zijn heupkop moest worden vervangen, mocht hij zelf een ziekenhuis uitzoeken. En daar wordt alle onderzoek van zijn orthopeed nog eens overgedaan. Na drie weken 'Reha' gaat hij weer terug naar zijn eigen orthopeed, die de nazorg doet.

Dit omslachtige systeem is een van de verklaringen waarom de Duitse gezondheidszorg internationaal vergeleken zo duur is: 10,4 procent van het bruto nationaal product (8,7 procent in 1990). Het totale aantal ziekenhuisbedden, opnames en ligdagen ligt ver boven het West-Europese gemiddelde. Duitsland heeft ongeveer anderhalf keer zo veel ziekenhuisbedden als het Europese gemiddelde.

Voor de directie van het regionaal ziekenhuis in Oldenburg, dat zich sinds kort deftig 'Oldenburg Klinikum' is gaan noemen, is die overcapaciteit een mogelijke bron van inkomsten. Economisch directeur Gerhard Jacobs kan zo het laatst bekende lijstje met de langste wachttijden in Nederland van zijn bureau pakken. Nederlandse ziekenhuispatiënten moeten het langst wachten op behandeling bij chirurgie, gevolgd door orthopedie en plastische chirurgie, en dan kno en oogheelkunde. Een op de vijf Nederlandse patiënten wacht langer dan zes maanden, een op de vijf tussen de anderhalf en drie maanden en 40 procent korter dan zes weken. En dus heeft Jacobs in Nederland een ziekenfonds in Friesland aan de haak geslagen, dat hem sinds een jaar een gestage stroom patiënten voor heup- en knieoperaties stuurt. Dat houdt in Oldenburg de orthopedische vaardigheden gaande en de bedden bezet en voor de Nederlandse patiënten betekent het vrijwel onmiddellijke behandeling.

Zestig Nederlanders zijn er vorig jaar al onder het mes gegaan en van hen heeft een aantal zelfs al een reünie georganiseerd. Van wachtlijsten, zegt chef-arts dr. Sokolowski, heeft Oldenburg nog nooit gehoord en met medisch-ethische afwegingen over wie er voorrang zou moeten genieten houdt men zich in zijn ziekenhuis niet bezig. 'Daar moeten de politici maar over bakkeleien. Wij behandelen hier iedereen die de operatie aankan: jong, oud, dik of dun. Dat maakt geen enkel verschil.'

Robodoc

Terwijl meneer Steinhaus in de operatiekamer boven van een nieuwe heup wordt voorzien met behulp van de trots van Oldenburgs orthopedische chirurgen, de per computer geprogrammeerde 'Robodoc' (een robot die de kom voor het kunstgewricht tot op de millimeter nauwkeurig uitfreest), komt beneden bij de receptie mevrouw Sikkema uit Friesland zich melden. Meneer Sikkema draagt een grote envelop met röntgenfoto's. Het echtpaar is geagiteerd. Eerst de rit van 200

kilometer uit Friesland, toen de verkeerde afslag in Oldenburg, nu het vooruitzicht van een vreemd ziekenhuis en een vreemde taal, mevrouw Sikkema (68) heeft er blosjes van op de wangen.

'Goedemiddag en welkom!', zegt de jonge Duitse orthopeed. Mevrouw Sikkema ontspant haar schouders, helemaal verrast dat de dokter haar in het Nederlands aanspreekt. De arts is een van de honderden medewerkers in het Oldenburger ziekenhuis, die twee uur per week naar Nederlandse les gaan.

Mevrouw Sikkema krijgt dezelfde behandeling als elke willekeurige Duitse patiënt: twaalf tot veertien dagen opname, dagelijks bezoek van de ziekenhuisfysiotherapeuten aan bed, maar dan zonder verdere klinische 'Reha' naar huis, na drie maanden terugkomen voor controle. Haar reiskosten en een week logies voor een familielid worden vergoed en als ze geluk heeft komt ze straks in een van de 52 afdelingsbedden terecht, waar Nederlandse verpleegkundigen dienst doen. Duits met een Gronings accent, je hoort het meteen, zeggen de Duitse patiënten.

'Wat ik hier doe?', zegt Natasja Feenstra uit Drachten. 'Ik doe hier mijn stage. In Nederland was in geen enkel ziekenhuis plaats voor mij.'

Het is de omgekeerde wereld: Nederland heeft een schrijnend tekort aan verpleegkundigen, maar Nederlandse ziekenhuizen moeten zo woekeren met geld, tijd en gebrek aan personeel, dat ze het reservoir verwaarlozen waaruit ze straks hun tekort moeten aanvullen. Op de hbo-opleiding van Natasja Feenstra is er voor de helft van de studenten geen stageplaats. Stagebegeleiding is net een taak te veel voor de drukbezette verpleegkundigen. Duitse verpleegkundigen worden goed betaald, dankzij de onregelmatigheidstoeslagen op hun salaris. Toch moet ook dit ziekenhuis zijn verpleegkundigen soms al helemaal uit Hannover betrekken.

De Nederlandse Natasja zijn twee dingen opgevallen: Duitse patiënten hebben geen gordijn of scherm rond het bed, zodat zelfs de intiemste handelingen zichtbaar voor anderen moeten worden verricht. 'Ik had een Nederlandse mevrouw die dat werkelijk vreselijk vond!' En: 'Ze zijn hier ontzettend op hygiëne. Als een patiënt wordt ontslagen, worden bed en nachtkastjes beneden ontsmet.'

En dan is er de indruk van rust. Het lijkt alsof in dit ziekenhuis nooit spoedgevallen worden opgenomen. Van alle ziekenhuizen die ik bezocht is dit het enige waar verpleegsters zelf patiënten van en naar de operatiekamers rijden. Met vijf verpleegkundigen op 24 bedden hebben ze daar kennelijk tijd voor.

Beneden op de kleine poli is het tempo efficiënt, maar al even ontspannen. Röntgenfoto's, mri-scans - ze worden routineus voorgeschreven. Oldenburger Klinikum kan beschikken over vier mri-scanners: een eigen en drie particuliere. 'Natuurlijk', zegt de dienstdoende specialist, 'als je weet dat dat allemaal in overvloed voorhanden is, dan schrijf je dat ook veel gemakkelijker voor.

Die mri-business is zéér lucratief! Ik had laatst een patiënt die kon 's morgens om vijf uur al komen en in het weekeinde zijn ze ook in bedrijf.'

'Weet u wat wij van Hollandse patiënten vinden?', vraagt directeur Jacobs. 'Wij vinden ze zo tevreden! Ze voelen zich hier verwend, omdat bij ons artsen en verpleegkundigen nog wel eens een praatje blijven maken.

Duitse patiënten mopperen altijd.' Dat heeft volgens Jacobs ook te maken met verwachtingspatronen. 'Een Duitser met een vervangen heup wil daarna weer kunnen parachute- springen. Een Nederlander verkeert in veel grotere nood voordat hij aan vervanging toekomt. Die is al blij als hij weer zonder pijn kan lopen.'

Jacobs verkneukelt zich. In april staat hij als enig Duits ziekenhuis met een stand op de gezondheidsbeurs in de rai. Oldenburger Klinikum gaat in Nederland de markt op, 'maar bescheiden, want ik weet hoe gevoelig het idee van de Duitse veroveringsdrang in Nederland ligt'. De werving van Engelse

patiënten is nog niet gelukt. Jacobs: 'De National Health Service laat liever Duitse operatieteams voor beperkte tijd naar Engeland komen, dan hoeven ze de vervoers- en verblijfskosten niet te betalen.'

Kuchen

Voordat we in de Konditorei naast de monumentale ingang van het ziekenhuis aan de koffie met Kuchen gaan, bezoeken we beneden nog even het onderwatermassagebad. In het wit geklede dames, zo weggelopen uit een advertentie voor biodynamische alpenyoghurt, delen bevelen uit aan drie gelukzalig in warm water drijvende gewrichtslijdsters.

'En omhoog die knie en schouders recht.'

De oefeningen willen maar gedeeltelijk lukken. De dames vrezen voor hun kapsel.

Dr. Sokolowski heeft het scherp in de gaten gehad. 'Wij worden steeds meer gedwongen precies te zeggen wat wij wel en niet kunnen doen voor de mensen. Hoe meer patiënten en artsen op gelijke voet komen te staan, hoe beter. Ik heb ook geen bezwaar tegen het publiceren van kwaliteitsnormen. Het gevaar is dat we beloven wat we niet kunnen waarmaken. Tien jaar geleden stuurden we patiënten naar het buitenland voor hartoperaties. Nu hebben we nieuwe hartchirurgische centra gekregen. Maar in de nabije toekomst krijgen we een oudere bevolking, die minder mobiel is en meer kwalen heeft. Dat beddenoverschot hier in Duitsland is zo weg, dat beloof ik u. Het is overal hetzelfde: politici denken niet goed na en plannen niet op tijd. Het is het oude liedje: elke politicus roept 'dat kan later wel' en dan opeens is het zover, und dann läuft die Karre im Dreck.'

BELGIE

Paradijs voor de patiënt

Onze Lieve Vrouwe Middelares-ziekenhuis Deurne: efficiency,

vrije markt, snelle behandeling, teveel artsen en nauwelijks bureaucratie.

Maandagochtend acht uur. In de nagelnieuwe specialistenpolikliniek van het Onze Lieve Vrouwe Middelares-ziekenhuis in Deurne komt het volcontinu-bedrijf orthopedie op gang. Twee receptionistes aan de balie schrijven de klanten in. Hinkepinkers in verschillende gradaties zetten zich in een aangenaam ingerichte wachtruimte op een stoel, blik op het gat in de muur waaruit de verpleegster verschijnt en naam op naam afroept.

In de gang floepen boven alle zeven deuren van de behandelende geneesheren lichtjes aan. Zeven gewrichtskenners, van beginnend assistent tot afgestudeerd resident, staan klaar om de stroom te verwerken. Dr. Jan van Melkenbeek, algemeen orthopeed en opleider, is de baas. Een gemoedelijk man met de fysiek van een rugbyspeler en de energie van een jonge hond: vijfenveertig consulten op een middag betekent voor hem dat hij lekker heeft gewerkt. Hij wrijft zich in de handen: de wachtkamer zit weer vol, dus hier kan dóórgestoomd worden. Tot zeven uur vanavond. En daarna nog eens thuis meer van hetzelfde in de particuliere praktijk. En dan morgenochtend opereren. 'Daar gaat het allemaal om: opereren, dat is het mooiste wat er is. Maar als je niet genoeg consulten doet, dan krijg je ook niet genoeg operaties. En je krijgt geen consulten meer, als de mensen te lang moeten wachten. Want dan gaan ze naar een ander. Een week wachten op een afspraak, dat vindt een Belg lang!'

Oneindig aanbod

In vergelijking met Nederland en Engeland is de Belgische gezondheidszorg een paradijs voor de patiënt. Hij betrekt zijn gezondheidszorg van artsen en instanties die over het algemeen particulier en onafhankelijk opereren, tegen onderling concurrerende tarieven. Een Belg heeft geen huisarts nodig voor de verwijzing naar een specialist, en hij voelt zich ook niet gebonden aan een bepaalde specialist of een specifiek ziekenhuis. De Belgische patiënt winkelt in een gezondheidswarenhuis, en het vragen van een second, een third of zelfs een fourth opinion als de uitslag niet bevalt, is meer regel dan uitzondering.

Waar Nederland een schreeuwend tekort heeft aan artsen, lijdt het zuidelijk buurland onder een overvloed. Van Melkenbeek leidt in zijn kliniek vier orthopeden per jaar op, en hij kan kiezen uit een oneindig aanbod van afgestudeerde medici, die dolgraag orthopeed zouden willen worden.

Medici die afgestudeerd zijn als huisarts moeten nog veel meer hun best doen om aan het werk te komen - en te blijven. 'Die huisartsen in Nederland hebben het gemakkelijk, hè', zal een van de assistenten in de Belgische kliniek later zeggen. 'Die hebben gewoon een paar uur spreekuur per dag en verder zijn ze gewoon niet bereikbaar. Hier in België werk je in je eentje, vaak met je vrouw als assistente, en dan moet je dag en nacht bereikbaar zijn. En veel visites maken.'

De vrije markt regeert in België. De arts is ondernemer, de specialist is vrij gevestigd en hij heeft een machtige drijfveer om zoveel mogelijk patiënten te zien en te behandelen: geld. In het Middelaresziekenhuis zijn de orthopeden zelfstandige bedrijfsvoerders, van wie de diensten worden ingekocht door het hospitaal. Dat vaart wel bij de reputatie die de kliniek inmiddels heeft opgebouwd. Sommigen zeggen dat 60 procent van de omzet van het ziekenhuis gegenereerd wordt door deze specialistenkliniek. Te controleren valt dat niet. We hebben hier te maken met een ziekenhuis dat een generatie geleden nog door nonnen werd bestuurd. Onze Lieve Vrouwe Middelares is net als de meeste ziekenhuizen in België een particulier bedrijf dat de boeken voor de buitenwacht gesloten houdt. Niettemin, er wordt zichtbaar winst gemaakt. Hier en daar staat van de oude kloostergebouwen nog een vleugel overeind, maar de totale indruk is die van een bouwplaats. In de ziekenhuistuin, een voormalig park, verrijst boven een gigantische parkeergarage een even gigantische nieuwbouwtoren voor nog meer behandelafdelingen.

Loszagen

Dinsdagmiddag. Van Melkenbeek heeft die ochtend geopereerd en alweer volgens het volcontinu-principe, heen en weer lopend tussen twee operatiekamers en acht ingrepen: een paar inkijkoperaties, de vervanging van twee heupen, het loszagen van een sleutelbeen en het vervangen van een knie. Als het aan hem ligt, wordt niemand hier onder totale anaesthesie gebracht. De belasting van longen en hart is met een ruggenprik minder en het bloedverlies is geringer - en België is sinds de schandalen met besmet donorbloed in buurland Frankrijk erg voorzichtig geworden met bloedtransfusies.

In een van de consultatiekamers wacht een Nederlander. Een typische Nederlander. De behandelaars hier mogen dan zeggen dat ook Belgische patiënten 'mondiger' worden, er zullen toch weinig klanten zijn die bij binnenkomst van de specialist het been op diens bureau zwaaien onder de triomfantelijke uitroep: 'Kijk eens!'

Meneer is 63, afficheert zich nadrukkelijk als 'bekende Nederlander' en neemt geen blad voor de mond. Drie maanden geleden geopereerd: ziek kraakbeen op de heupkop is weggeslepen en daaroverheen is een metalen bol geplaatst.

De patiënt kan zijn geluk niet op: 'Een Schotse vinding: de zesde keer dat die operatie hier gedaan werd. En nu: ik ben gek van fietsen en fiets weer, ik zit anderhalf uur per dag op de hometrainer. In Nederland zei de chirurg: ''Met die aandoening moet je maar leren leven. Kun je niet fietsen? Nou, dan fiets je maar niet!" Nou ja, dat slikte ik natuurlijk niet. Toen ben ik gaan zoeken, op het internet. Kijken of er niet toch een behandeling was. In Amsterdam bleek er een wachtlijst van twee jaar. Toen heb ik in België de Vereniging voor Orthopeden opgebeld. Die suggereerde twee ziekenhuizen: dit hier en een ziekenhuis in St. Niklaas. Toen ik hoorde dat Marco van Basten zich hier ooit aan zijn knieën heeft laten opereren, was de keus snel gemaakt. Ik heb deze Jan opgebeld (hier gebaart de patiënt naar Van Melkenbeek) en die zei: Je kunt overmorgen al komen. Nou, je begrijpt, dit ga ik thuis aan iedereen vertellen.'

Van Melkenbeek kijkt pijnlijk getroffen. Op een stroom Nederlandse patiënten naar België zitten ziekenhuizen in dit land niet te wachten. Zo'n volksverhuizing van patiënten brengt alleen maar het moment dichterbij dat de Belgische regering echt maatregelen gaat nemen om de kosten van de gezondheidszorg te beperken: operatiestops, opleidingsbeperkingen, een einde maken aan het vrije ondernemerschap en reguleren van het aanbod van patiënten voor dure ziekenhuisbehandelingen door de huisarts tot poortwachter te maken, net als in Nederland.

Maar Nederlanders, bekend of niet, weten steeds beter de weg over de grens te vinden. Alleen dit ziekenhuis krijgt er al een paar per week, vaak uit Zeeuws-Vlaanderen of Brabant. Ziekenfondspatiënten krijgen vrijwel zonder uitzondering toestemming van hun Nederlandse verzekering om dan maar een behandeling in België te ondergaan. Al het papierwerk daarvoor wordt hier in Deurne voorbereid en de patiënt betaalt alleen een kleine borg, omdat het ziekenhuis gedekt wil zijn voor kosten. De bekende Nederlander onderhandelde met zijn particuliere verzekeraar in Nederland, moest eerst 5.000 gulden bijbetalen, maar kwam ten slotte zonder eigen bijdrage weg, omdat de ingreep zoveel geld bespaarde.

'Nederland heeft goede orthopeden, hè,' zegt Van Melkenbeek. 'De kwaliteit zal niet veel afwijken van hier. Wij maken ook fouten. Maar omdat wij in dit ziekenhuis 5.000 operaties in het jaar kunnen doen, doen we heel veel ervaring op. Er is genoeg aanbod voor ons allemaal om een eigen specialiteit binnen de orthopedie te ontwikkelen: in handen en polsen, in kinderorthopedie, in ruggengraten, in de nek, in heupen, in knieën. Ik kan zo op de gang mijn collega's erbij roepen als ik bijzondere expertise zoek. Welnee, daar hebben we geen vergaderingen voor. Dat gebeurt al doende. Wij vergaderen niet. Maandagmorgen om half acht, een half uur staande, onder een kop koffie, nemen we even de komende week door. Dat is alles.'

Van Melkenbeek alleen heeft in het afgelopen jaar 220 'heupen gestoken'. Dat subspecialisme is zijn lust en zijn leven geworden. Bezwaren, zoals die in York of in Alkmaar worden geopperd, ziet hij nauwelijks. Hoogbejaarde patiënten? Geen probleem. ('De oudste die ik opereerde was 102. Als je een lichamelijk wrak met een heupfractuur niet behandelt, is 90 procent na een jaar dood. Met een nieuwe heup is dat 30 procent'.) Heel zwaarlijvige patiënten? Het moet al gek lopen als Middelares ze niet behandelt.

De gloednieuwe hoogbouw gaat straks vooral voorzien in dagbehandeling (hooguit één nachtje opname na een ingreep), maar niet omdat er te weinig bedden zijn. Veertien dagen ligtijd na een heup- of knievervanging is hier geen uitzondering. Verpleegkundigen zijn er nog steeds voldoende, maar een tekort komt dichterbij en ook in België komt het debat op gang over import van verpleegkundigen, bijvoorbeeld uit Oost-Europa.

Wijwater

'Wil je eerst het goede nieuws of eerst het slechte nieuws?', vraagt Van Melkenbeek aan de patiënt. 'Dat kraakbeen om het gewricht voelt heel onregelmatig. Die pijn die je hebt, gaat niet weg met een beetje wijwater. Maar ik kan je inspuiten met een gel, die het geheel een beetje smeert. Dat is het goede nieuws. Het slechte nieuws is dat dat spul 371,48 euro kost, voor drie spuitjes, en dat wordt niet terugbetaald door het ziekenfonds.'

De patiënt aarzelt niet. Hij wil van zijn pijn af. Een halve minuut later is de injectie toegediend. Met hetzelfde gemak wordt hier meteen pijn verlicht met cortisone-injecties of een ruggenprik: niets terugkomen voor een poliklinisch spreekuur en weer wachten. Nee, waar mogelijk behandeling bij het eerste consult.

Vergeleken met Engeland en Nederland valt deze efficiency op, maar tegelijkertijd verbaast het gemak waarmee hier van alles wordt voorgeschreven. Niet alleen worden volgens de Belgische Consumentenbond Test Aankoop veel meer antibiotica voorgeschreven in België dan elders in Europa raadzaam wordt geacht. Het gevolg daarvan is ook dat in veel ziekenhuizen - welke is voor de consument geheim - resistentie tegen bepaalde antibiotica aanwezig is.

Een dagje consulten volgen in Deurne maakt duidelijk dat daar weinig besef is van eindige financiële middelen en dus van kostenbeheersing. Van lang voortgezette fysiotherapeutische behandelingen (tot zestig behandelingen per jaar worden geheel door het ziekenfonds vergoed) tot verstrekking van medicijnen: het is bijna 'u vraagt, wij draaien'. Zoals de European Observatory on Health Care Systems in een vergelijkende studie streng opmerkt: de Belgische regering moet 'hervormingen aanbrengen in het budget voor het gezondheidsverzekeringssysteem' en zij moet 'de escalatie van kosten onder controle krijgen'. En bovenal moeten de beleidsmakers 'een manier vinden om de Belgische patiënten bij te brengen dat ze niet eindeloos kunnen vragen wat ze maar willen. Op het ogenblik wordt gezondheidszorg bijna ervaren alsof het een gratis dienstverlening is.'

Peter Kupers van Test Aankoop zegt dat het Belgische gezondheidszorgsysteem desondanks al lang een systeem van twee snelheden is. Wie het meeste kan betalen, koopt de beste zorg. Wie niets kan betalen of niet verzekerd is (asielzoekers, illegale buitenlanders) krijgt in een acuut geval bij bepaalde ziekenhuizen alleen eerste hulp, maar wordt dan zo snel mogelijk weer geloosd.

'En voor de Belgische patiënt geldt: niet iedereen krijgt de beste professor. Hoe gerenommeerder de specialist, hoe hoger het supplement op het gangbare tarief dat hij zal vragen. En iedere patiënt hier weet dat veel specialisten met 'praktijk aan huis' zich ook zwart laten betalen, al kun je dat niet

bewijzen.'

Dan is een belangrijk verschil dat in België het begrip patiëntenrechten zich nauwelijks ontwikkelt. Klungelende artsen, blunderende ziekenhuizen: de Orde van Geneesheren, het ziekenhuis, de artsen en de verzekering werpen volgens de Belgische Consumentenbond gezamenlijk een muur op wanneer een patiënt verhaal wil halen. Een patiënt mag een klacht indienen bij de Orde van Geneesheren, maar meer dan een ontvangstbevestiging zal hij nooit krijgen. De komst van een patiëntenombudsman, zoals in een Nederlands ziekenhuis gebruikelijk, ligt volgens de Consumentenbond nog zeker acht jaar in het verschiet.

Maar de patiënten die boven in de kliniek liggen bij te komen van hun operatie, blijken in het algemeen tevreden over hun verblijf. Ze liggen eerder in een hotel-met-verpleging dan in een kliniek voor zeer zieke mensen.

Een vraag aan de zaalarts, bijna klaar met zijn opleiding als orthopeed: Waarom ga je niet in Nederland werken? Daar is een schreeuwend tekort aan jouw specialisme. Hij zegt: 'Ja, in Nederland verdien je als assistent twee keer zoveel én je kunt om vijf uur naar huis. Maar als ik hier straks klaar ben, dan kan ik zelf een praktijk opbouwen en kan ik goed gaan verdienen. Dan is het fiscaal hier beter, de grond voor een eigen huis is goedkoper en ik betaal geen vermogensbelasting. Waarom zou ik naar Nederland gaan?

'En vanuit het oogpunt van de patiënten: er zijn mensen met onverdraaglijk veel pijn, die in Nederland veel te lang op behandeling moeten wachten. En ondertussen worden ze steeds maar slechter. Wij happen misschien soms iets te snel toe, maar het gaat er ook om iemands functionaliteit in de toekomst te garanderen - voor je die niet meer kunt redden. Ik vind dat een gezondheidszorg anno 2002 wel iets meer mag zijn dan alleen de garantie van overleven.' M