Stress van de crèche

De hersenen van crèchekinderen ontwikkelen zich anders dan die van andere kinderen, zegt ontwikkelingspsycholoog Marianne Riksen. En daardoor kunnen ze agressiever worden. Maar hersenonderzoekers relativeren die stelling. De ontwikkeling van het babybrein verloopt robuust en veel schade kan weer worden hersteld.

Afgelopen zomer begreep Marianne Riksen-Walraven (53) opeens wat ze vijfentwintig jaar lang niet begrepen had. Ze was net benoemd tot hoogleraar ontwikkelingspsychologie in Nijmegen, ze bereidde zich voor op haar oratie. En toen las ze een artikel van een Amerikaanse neurobioloog, Allan Schore, waarin werd uitgelegd hoe het brein van jonge kinderen zich ontwikkelt door ervaring, en hoe ervaringen die ontwikkeling kunnen beïnvloeden. Marianne Riksen las dat in de prefrontale cortex van baby's tussen de negen en twaalf maanden nieuwe verbindingen tot stand komen als hun ouders positief reageren op hun gedrag en hun eigen gedrag goed op dat van hun kind afstemmen. Baby's die dat vaak genoeg meemaken, kunnen later beter hun emoties reguleren. Ze passen zich soepel aan veranderingen aan en zijn bestand tegen stress.

Dat was precies wat Marianne Riksen merkte toen ze begin jaren tachtig een groep kinderen op de basisschool onderzocht die ze, toen ze nog baby's van negen maanden waren, had laten meedoen aan een experiment waarbij hun ouders hun extra aandacht gaven. De ene helft van de ouders hoefde alleen maar meer met hun baby's te spelen. De andere helft werd aangemoedigd om vooral ook `responsief' te zijn: goed kijken, veel reageren, terugpraten. Het was de tijd, zegt Marianne Riksen nu, dat mensen op het consultatiebureau nog vroegen wat ze eigenlijk aan moesten met hun kind – het kon toch nog niks?

Na drie maanden bleek dat de baby's uit het experiment zich anders waren gaan gedragen, precies zoals Marianne Riksen had verwacht. De baby's met wie meer gespeeld was konden sneller informatie verwerken. De baby's met de responsieve ouders waren ondernemender geworden. Ze voelden zich `competenter', stelde Marianne Riksen vast. Daardoor durfden ze meer. En wat bleek toen Marianne Riksen de kinderen terugzag op de basisschool? Ze waren gemiddeld nog steeds ondernemender dan hun leeftijdgenoten. Ze hadden meer zelfvertrouwen. Ze hadden een grotere `ego-veerkracht'.

Fantastisch, vond Marianne Riksen. Maar hoe kwam het? Het leek haar eigenlijk onmogelijk dat het effect van zo'n kortdurend experiment na zo veel jaar nog merkbaar zou zijn. Totdat ze zich begon te verdiepen in de ontwikkeling van het babybrein. En toen, zegt ze, werd `het plaatje compleet'.

De oratie die Marianne Riksen begin maart uitsprak, was de weerslag van wat ze er sinds de zomer over te weten kwam. Aan het eind zei ze wat ze als hoogleraar kinderopvang in Amsterdam al vaker zei: schandalig dat de overheid alle ouders het liefst full time wil laten werken en hun baby's naar crèches laat brengen, zonder te weten of die goed zijn en wat de gevolgen kunnen zijn. Ze citeerde Allan Schore die het ook `scandalous' vindt dat in Amerika moeders weer aan het werk moeten als hun baby's zes weken zijn, op het moment dat de `visual areas of the brain' zich beginnen te organiseren en de `face-to-face play interactions' waar het babybrein zich zo snel door ontwikkelt net beginnen.

Marianne Riksen was niet van plan om zich in haar oratie weer zo duidelijk over de mogelijke nadelen van kinderopvang voor baby's uit te spreken. Maar het draaide er toch weer op uit, zegt ze. Ze vond de conclusies uit haar oratie `te belangrijk'.

Nu Marianne Riksen meer weet over de ontwikkeling van het babybrein, vindt ze het helemaal niet meer onmogelijk dat die kinderen uit haar experiment op hun twaalfde gemiddeld nog steeds zelfstandiger en evenwichtiger waren dan andere kinderen. Het experiment, zegt ze, was toevallig precies uitgevoerd op het moment dat de prefrontale cortex zich begon te ontwikkelen, het deel van het brein dat betrokken is bij de regulering van emoties, bij het vermogen om affectie te voelen en zich in een ander in te leven. De `organisatie van het emotionele brein' was door de extra ervaringen gestimuleerd in een kritieke ontwikkelingsfase. En als die organisatie eenmaal is ontstaan, is die bijna niet meer te veranderen. Daarom is het ook zo schadelijk, zegt Marianne Riksen, als baby's in deze periode geen aandacht krijgen, of als ze langdurig worden blootgesteld aan veel stress. Stress is, zegt ze, weer Allan Schore citerend, `gif voor het zich ontwikkelende brein'. Door de `vernietiging van synapsen' en de `dood van zenuwcellen' laat het letterlijk zijn sporen na in de structuur van de hersenen.

Dick Swaab, hoogleraar aan de Universiteit van Amsterdam en directeur van het Nederlands Instituut voor Hersenonderzoek (NIH), las de oratie van Marianne Riksen en stuurde meteen een verhaal terug waarin hij de anatomie van de volwassen hersenen beschrijft: 1500 gram zwaar, 100 miljard neuronen, 1000 maal zoveel plaatsen waar zenuwcellen contact maken, 100.000 kilometer zenuwvezels. Bij baby's moet een groot deel van de verbindingen nog gemaakt worden en de manier waarop dat gebeurt hangt af van alles wat baby's doen en meemaken. En al blijven in sommige hersendelen het hele leven door nog nieuwe verbindingen ontstaan, de periode voor de geboorte en de drie jaren daarna zijn het belangrijkst.

Dat past in het verhaal van Marianne Riksen. Dit citaat van Swaab ook: ``Stoornissen in de opbouw van het brein tijdens de ontwikkeling of het latere leven leiden tot psychiatrische, neurologische en neuro-endocriene ziektebeelden.'' En dit: ``Een beschadiging van de prefrontale cortex in de eerste levensjaren leidt in volwassenheid tot gestoord sociaal en moreel gedrag (diefstal, agressie).'' Aan de telefoon vertelt Dick Swaab over Engelse weeskinderen die in de Tweede Wereldoorlog per dag `drie seconden' aandacht kregen van de verpleegsters die hen moesten verzorgen. Met die kinderen kwam het nooit meer goed. Dat past ook in het verhaal van Marianne Riksen. Maar een paar dagen later, achter zijn bureau op het NIH, is Dick Swaab toch een beetje cynisch. Hij is blij, zegt hij met een klein lachje, dat ontwikkelingspsychologen nu nadenken over hersenstructuren. ``Ze beschouwden het brein lang als een black box.'' Maar Marianne Riksen ziet het verband tussen gedrag en hersenstructuur te gemakkelijk, zegt Dick Swaab. Het mechanisme achter de ontwikkeling van het brein is zo complex dat onmogelijk kan worden gezegd dat een bepaalde functie op een bepaald moment en op een bepaalde plaats tot stand komt. Daarvoor zijn te veel cellen op te veel verschillende plaatsen in het brein bij allerlei functies betrokken. ``Alleen de biologische klok is precies gelokaliseerd.''

Een ontwikkelingspsycholoog redeneert anders dan een hersenonderzoeker. Dick Swaab kijkt naar het brein en weet dat causale relaties met gedrag moeilijk zijn aan te tonen. Marianne Riksen doet het omgekeerde. Ze ziet een bepaald soort gedrag en vindt de verklaring in het brein. Maar klopt de interpretatie van wat ze vond? Kunnen kinderen evenwichtiger en zelfstandiger zijn doordat de ontwikkeling van hun prefrontale cortex is gestimuleerd door meer responsiviteit?

``Het zou kunnen'', zegt Dick Swaab. Hij vertelt over baby's die juist aan slechte invloeden blootstaan, waardoor hun `stress-as' wordt geactiveerd.Cellen in de hypothalamus zetten de hypofyse aan om de bijnierschors corticosteroïden (stresshormonen) te laten produceren. Dat is het gif waar Marianne Riksen het in haar oratie over had. Kinderen met een overprikkelde stress-as, zegt Dick Swaab, hebben een grote kans op depressies. Maar om de stress-as te overprikkelen moeten er wel `extreme dingen' aan de hand zijn. Mishandeling. Seksueel misbruik. Verwaarlozing. Slechte invloed kan er ook al voor de geboorte zijn. Een moeder die rookt, drinkt of drugs gebruikt. Een moeder die honger lijdt of op de vlucht is.

Je kunt het bij kinderen heel erg fout doen, zegt Dick Swaab. Maar je kunt het moeilijk beter doen dan zoals het gaat in een normale ontwikkeling.

En responsiever zijn tegen baby's van een maand of negen – is dat dan flauwekul?

``Nee. Maar het is vreselijk als ouders door dit soort dingen gaan denken dat ze het verkeerd hebben gedaan. Hadden we toen en toen maar meer gelachen!''

Is dat dan niet zo?

``Ach nee. Kinderen roepen vanzelf de reacties op die ze nodig hebben voor de ontwikkeling van hun brein. Alleen in extreme gevallen gaat het mis.''

Wat meer lachen en reageren helpt niet?

``Het is franje in de marge. Je kunt niet opboksen tegen de evolutie.''

Marianne Riksen zegt dat `je dat best kunt denken', maar dat de resultaten van haar experiment zich daarmee niet laten `wegredeneren'. Er is, zegt ze, veel meer onderzoek dat laat zien dat kinderen van responsieve ouders zich beter ontwikkelen dan andere kinderen. ``Goed reagerende ouders leveren ook een evolutionair voordeel op.''

Onno van Nieuwenhuizen, kinderneuroloog en hoogleraar aan het Universitair Medisch Centrum Utrecht, relativeert de oratie van Marianne Riksen op een andere manier. Hij vraagt zich af waarom ze niets zegt over de mogelijkheden van het brein om zich te herstellen. ``Ik heb ervaring met het toebrengen van letsel in de hersenen'', zegt hij. Hij bedoelt de epilepsiechirurgie, waarbij delen van de hersenen van kinderen die aan epilepsie lijden worden weggehaald. ``Als het voor het vijfde, zesde jaar gebeurt, zie je dat de functies van het deel dat weg is vanzelf worden overgenomen door andere delen.'' Maar ook bij oudere kinderen gebeurt dat wel, zegt hij. Hij vertelt over een meisje van elf dat sinds haar achtste leed aan een ziekte waarbij de hele rechter hersenhelft ontstoken was geraakt. Ze was verlamd, maar ze kon nog wel praten – wat erop wijst dat de linker hersenhelft al voor de operatie functies had overgenomen. Na de operatie, waarbij de rechter hersenhelft werd verwijderd, kon ze weer lopen. Die functie was dus ook naar de linker hersenhelft gegaan. ``Nou gaat dit over spraak en motoriek'', zegt Onno van Nieuwenhuizen. ``Swaab zal me wel te grofstoffelijk vinden. Het ene systeem is het andere niet. Maar ik denk: waarom zouden subtielere dingen niet ook door andere delen van de hersens kunnen worden overgenomen?''

Onno van Nieuwenhuizen deed veel onderzoek naar hersenbeschadigingen bij kinderen die blindheid veroorzaken. Hij schreef er zijn proefschrift over. Hij gebruikte een methode waarbij nog niet geactiveerde neuronen in het brein worden aangesproken om de functie van het zicht over te nemen. ,,Dat kan zeker tot het tiende levensjaar'', zegt hij. Voor hem nog een bewijs dat het brein zich kan herstellen. Op een dag had hij de moeder van een meisje dat hij behandelde aan de telefoon. ``Ik heb slecht nieuws voor u, zei ze. Ze kan weer zien. Ze dacht dat haar dochter niet meer interessant voor mij was.''

Jan Buitelaar, kinderpsychiater en hoogleraar in het Universitair Medisch centrum, weet een ander voorbeeld waaruit blijkt dat jonge kinderen door gebrek aan aandacht ernstig beschadigd kunnen raken, maar daar soms ook weer van kunnen herstellen. In Engeland wordt al een paar jaar lang een groep Roemeense weeskinderen gevolgd die de eerste jaren van hun leven in tehuizen hebben gezeten – met z'n veertigen in een slaapzaal, zonder speelgoed, en met te weinig en steeds andere verzorgsters. Ze wonen nu in Engelse pleeggezinnen. Op hun zesde bleken bij hen vier problemen meer voor te komen dan bij andere kinderen. Niet hechten. Adhd-achtige symptomen: druk, geen concentratie. Autistische symptomen: geen contact. En een verminderde intelligentie. Maar het intrigerende is, zegt Jan Buitelaar, dat niet alle Roemeense weeskinderen die problemen hadden. Eén op de vijf had nergens last van. ``En dan is de vraag: waarom niet?'' Het kan in de genetische aanleg zitten. Of in de omstandigheden van de moeder tijdens de zwangerschap. Of in de situatie van het kind toen het nog in het weeshuis was. Zeker is, zegt Jan Buitelaar, dat kinderen die in een warm en gestructureerd adoptiefgezin komen de grootste kans hebben om ongeschonden op te groeien. ``Het staat als een huis dat de eerste periode na de geboorte het gevoeligst is. Maar herstel is mogelijk.''

De behandeling moet dan wel zo jong mogelijk beginnen, zegt Jan Buitelaar. Hij heeft in Nederland net dertigduizend kinderen tussen de een en twee jaar laten screenen op autistische symptomen. Tweehonderd van hen bleken die symptomen te hebben. Jan Buitelaar gaat die kinderen nu `heel systematisch trainen op hun zwakke punten'. Praten, gebaren maken. ``Wij willen proberen om dat er bij kinderen die dat niet vanzelf leren voor hun tweede in te trillen.''

Jan Buitelaar vindt dat vrouwen die een kind hebben gekregen het eerste jaar thuis moeten kunnen blijven, net als in de landen om ons heen. En daarna gewoon weer terug naar hun oude baan en hun baby naar de crèche. Hij vindt dat er in Nederland veel te weinig rekening wordt gehouden met de biologie. Vrouwen zullen, als ze langer verlof krijgen, eerder besluiten om op jongere leeftijd kinderen te krijgen. Dat voorkomt problemen die vrouwen en hun kinderen kunnen krijgen als het moederschap wordt uitgesteld. En voor de kinderen is na het eerste jaar de gevoeligste periode voorbij. Voor de meeste kinderen, zegt Jan Buitelaar, maakt het niet uit of ze al heel jong buitenshuis worden opgevangen. Ze doen het toch wel goed. Zelfs als de omstandigheden heel slecht zijn, doet twintig procent van de kinderen het nog goed. Maar een andere twintig procent, zegt Jan Buitelaar, is wél heel kwetsbaar. En dan kan het veel uitmaken of ze naar de crèche gaan of bij hun moeder thuis blijven.

Hoe denkt Marianne Riksen over de mogelijkheden van herstel bij kinderen? In haar oratie zei ze er inderdaad niets over. Er waren, zegt ze, te veel andere dingen die ze wilde vertellen. En zo'n verhaal mag maar drie kwartier duren. ``Het brein mag dan wel plastisch zijn'', zegt ze. ``Maar herstel treedt lang niet altijd op. Ik zie dat agressief gedrag dat bij jonge kinderen is ontstaan bijna niet meer valt af te leren.''

En wat Dick Swaab zegt over de `extreme dingen' die er aan de hand moeten zijn om het brein van kinderen te beschadigen – wat vindt Marianne Riksen daarvan?

Ze haalt diep adem voordat ze antwoord geeft. En dan zegt ze: ``Mijn twijfel is of voor sommige heel jonge kinderen die extreme dingen niet aan de hand kunnen zijn als ze langdurig naar de kinderopvang gaan. Ook al is de kwaliteit goed, dan nog zie je kinderen die er problemen door krijgen. Dan is er voor die kinderen blijkbaar toch iets niet goed genoeg.''

Maar wat kan er dan zo slecht zijn voor heel jonge kinderen?

``We weten het niet. Misschien is het wel stress. In kinderdagverblijven is vaak veel kabaal, meer dan thuis. Misschien is het dat wel. Voor sommige kinderen is het misschien te veel. Of het is de stress die baby's voelen als ze hun vader of moeder lang moeten missen.''

Ze verwijst naar onderzoek van het National Institute of Child Health en Development in Amerika. Uit dat onderzoek – breed opgezet, meerdere jaren lang – bleek dat jonge kinderen die veel uren in de crèche doorbrengen later vaker dan gemiddeld agressief gedrag vertonen. Het effect was net zo groot als dat van een `onvoldoende' opvoeding thuis. Critici zeiden daarover: een score van 50 is de norm, als kinderen op 53 zitten, zijn ze hooguit een beetje lastiger. Critici zeiden ook: er zijn ook positieve effecten, de taalontwikkeling van crèchekinderen is beter. ``Dat is waar'', zegt Marianne Riksen. ``Dat effect is er ook. Het is wel sterk afhankelijk van de kwaliteit van de opvang. En het neemt het negatieve effect niet weg. Het gaat er om hoeveel kinderen er zijn met een score van 60 of meer op agressief en ongehoorzaam gedrag. Hun aantal neemt toe naarmate kinderen langer in een kinderdagverblijf zitten.''

Ze weet dat ze dingen zegt waar veel mensen boos of ongerust om worden. Maar ze vindt dat geen reden om haar mond te houden. Ze zal haar boodschap blijven herhalen totdat er iets verandert, zegt ze. ``Langer bevallingsverlof. En betere kinderopvang.''