Privé-klinieken moeten sluitstuk zijn

De Raad voor de Volksgezondheid en Zorg wil commerciële ziekenhuizen en privé-klinieken toelaten om de wachttijden te verminderen. Wynand van de Ven vindt dit de verkeerde weg. Eerst moet er gezonde mededinging tussen niet-commerciële klinieken komen en daarna pas commercie.

In zijn advies `Winst en gezondheidszorg' heeft de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ) er onlangs voor gepleit commerciële klinieken, zoals privéklinieken en -ziekenhuizen, toe te laten in de reguliere zorg. `Commercieel' wil zeggen dat de winst mag worden uitgekeerd aan aandeelhouders. Thans mogen in Nederland geen commerciële ziekenhuizen worden geëxploiteerd en mogen ziekenfondsen de zorg verleend door commerciële privéklinieken niet vergoeden. De RVZ adviseert deze wettelijke verboden op te heffen omdat hierdoor de toegankelijkheid van de zorg wordt vergroot.

De RVZ wijst terecht op de risico's van commerciële klinieken. Die zijn ,,dat ondernemers om zoveel mogelijk winst te maken onrendabele patiënten mijden, te hoge prijzen in rekening brengen en te weinig kwaliteit bieden. De toegang tot de zorg wordt dan ongelijk, de kosten nemen toe en de kwaliteit daalt. In de praktijk is vooral dat laatste een reëel risico'', aldus de RVZ, waarbij wordt verwezen naar de situatie in de commerciële kraamzorg. Om de publieke belangen te waarborgen noemt de RVZ een aantal voorwaarden, zoals basisnormen voor kwaliteit, toezicht op kwaliteit en een krachtige kartelpolitie. De constatering dat ,,deze waarborgen nog niet of slechts gedeeltelijk operationeel zijn en de Inspectie voor de gezondheidszorg nog gebrekkig functioneert'', weerhoudt de RVZ evenwel niet van een pleidooi voor toelating van commerciële klinieken. Op 1 januari 2005 moet de operatie zijn afgerond.

Het RVZ-advies moet worden gezien in de context van de hervormingen in de gezondheidszorg die ruim tien jaar geleden zijn ingezet. Deze hervormingen beogen de gedetailleerde overheidsbemoeienis ten aanzien van de capaciteit en prijzen in de zorg geleidelijk te verminderen. Concurrerende zorgverzekeraars moeten gaan onderhandelen met de zorgaanbieders over de kwaliteit en prijs van de zorg, maximumwachttijden en andere klantgerichte aspecten. Aldus worden de beste zorgaanbieders geselecteerd en gecontracteerd. Burgers maken op basis van de prijs/kwaliteit van de aangeboden zorgarrangementen een keuze uit de diverse zorgverzekeraars. Hierbij gelden randvoorwaarden als een acceptatieplicht voor zorgverzekeraars, wettelijk geregelde solidariteit en betrouwbare consumenteninformatie.

Het belangrijkste argument voor de RVZ om te pleiten voor toelating van commerciële klinieken is dat hierdoor de huidige schaarste en wachttijden in de zorg verminderd. De RVZ komt door een onjuiste probleemanalyse echter tot een onjuiste conclusie. De huidige schaarste en wachttijden zijn niet veroorzaakt door te weinig commercie in de zorg, maar zijn het directe gevolg van het decennialang door de overheid met succes gevoerde beleid van `centraal geplande schaarste'.

Zolang het macrobudget (Budgettair Kader Zorg) gehandhaafd blijft, is het toelaten van commerciële klinieken geen oplossing voor de wachttijden en schaarste. Een pleidooi voor het opheffen van dit macrobudget is in het RVZ-advies evenwel niet te vinden. De oplossing is het op verantwoorde wijze wegnemen van de beknellende regelgeving die verantwoordelijk is voor de centraal geplande schaarste. Gezonde mededinging is hierbij essentieel opdat het extra geld in de zorg ook goed besteed wordt. Maar vrijwel alle voorwaarden voor gezonde mededinging moeten nog gerealiseerd worden. Aan het te vroeg toelaten van commerciële klinieken kleven grote risico's, zoals kwaliteitsvermindering en buitensporige winstuitkeringen.

Een manier om de kosten in de zorg te verlagen is het verminderen van de kwaliteit. Op een concurrerende markt wordt dit onmiddellijk afgestraft als betrouwbare informatie over de geleverde kwaliteit publiekelijk beschikbaar is, bijvoorbeeld via internet. Een groot probleem is echter dat thans nauwelijks publieke informatie beschikbaar is over de uitkomsten van de geleverde zorg. Zolang deze consumenteninformatie ontbreekt en de Inspectie voor de gezondheidszorg gebrekkig functioneert is het onverstandig om commerciële klinieken toe te laten tot de reguliere zorg.

Ook is er geen enkele reden om toelating van commerciële klinieken op de beleidsagenda te plaatsen zolang de huidige wettelijke belemmeringen voor prijsconcurrentie tussen ziekenhuizen nog bestaan. Bovendien verkeren veel ziekenhuizen thans in een regionale monopoliepositie. En zoals bekend is dit de meest gunstige situatie voor commerciële investeringsmaatschappijen. Teneinde het uitkeren van buitensporige (monopolie)winsten aan aandeelhouders te voorkomen, is het verstandig commerciële klinieken pas toe te staan op het moment dat sprake is van gezonde concurrentie(winst).

De RVZ adviseert om het toelaten van commerciële klinieken een onderdeel te laten uitmaken van de hervormingen van de gezondheidszorg. Teneinde bovengenoemde risico's te vermijden dient het toelaten van commerciële klinieken het sluitstuk te zijn van de invoering van gereguleerde concurrentie in de zorg; nadat alle voorwaarden voor gezonde mededinging zijn gerealiseerd en een versterkte Inspectie voor de gezondheidszorg toeziet op de kwaliteit van de zorg. Dus eerst gezonde mededinging, daarna pas commerciële klinieken.

Maar realisering van gezonde mededinging kan nog vele jaren duren. De hervorming van de ziekenhuismarkt vereist bijvoorbeeld nog heldere productdefinities, vrije prijsvorming, een marktconform afschrijvingssysteem en een adequaat mededingingsbeleid om kartels en monopolievorming tegen te gaan. Daarnaast is het geen sinecure om effectieve concurrentie op de zorgverzekeringsmarkt te realiseren. Wie rekening houdt met de technische problemen en de bestuurlijke randvoorwaarden komt al snel tot de conclusie dat een periode van tenminste vijf tot tien jaar nodig is voor het realiseren van gezonde mededinging in de zorg.

Voorstanders van commerciële klinieken wijzen erop dat het thans slechts om kleinschalige kliniekjes (de `luis in de pels') gaat en niet om miljardeninvesteringen. Een voorstel om kleinschalige commerciële kliniekjes wel, maar grootschalige commerciële ziekenhuizen niet toe te staan, miskent evenwel de oneerlijke mededinging die dan ontstaat. Zorgaanbieders concurreren dan met elkaar op dezelfde markt, maar onder verschillende condities. Een merkwaardig gevolg zou voorts zijn dat succesvolle commerciële kliniekjes niet boven een bepaald omzetniveau uit zouden mogen groeien. Of op het moment van succes zouden de aandeelhouders `onteigend' moeten worden. Beide opties zijn voor investeerders en aandeelhouders onaantrekkelijk.

Voorts wijzen voorstanders van commerciële klinieken op enkele privé-klinieken die nu uitstekende kwaliteit zorg leveren en (nog) nauwelijks winst uitkeren aan de aandeelhouders. Deze casuïstiek kan echter nooit een argument vormen om te pleiten voor een commerciële ziekenhuismarkt waar anonieme, commerciële participatiemaatschappijen en op kortetermijnwinst gerichte aandeelhouders miljardeninvesteringen mogen plegen. Niet onbelangrijk hierbij is dat als politieke spijtoptanten na enkele onvermijdelijke schandalen de commerciële klinieken weer zouden willen verbieden, rekening dient te worden gehouden met een mogelijke onomkeerbaarheid van het eerder genomen besluit (wegens Europese regelgeving) dan wel met hoge schadeclaims van de investeringsmaatschappijen en aandeelhouders.

Dr. W.P.M.M. van de Ven is hoogleraar Sociale Ziektekostenverzekering aan de Erasmus Universiteit Rotterdam.