`Geslachtsverandering is geen feest'

Schizofrenie kan leiden tot de wens om van geslacht te veranderen. Worden sommige transseksuelen daardoor ten onrechte geopereerd? Psychiater À Campo denkt van wel. Volgens onderzoekers van de genderklinieken loopt dat zo'n vaart niet. Een debat op afstand.

Mensen die van geslacht willen veranderen kunnen in Nederland in principe vanaf hun twaalfde jaar een puberteitsremmende hormoonbehandeling krijgen en na hun zestiende worden geopereerd. De genderbehandelaars verdedigen dit door er op te wijzen dat transseksualiteit naast een psychologische een biologische oorzaak kan hebben. Mensen die jong van geslacht veranderen, functioneren na de ingreep beter dan mensen die pas als volwassenen een ander geslacht krijgen, wijst Nederlands onderzoek uit.

De aan de Heerlense Mondriaan Zorggroep verbonden psychiater/onderzoeker Joost à Campo is echter bang dat de diagnostiek van de genderproblematiek niet waterdicht is. À Campo verdiept zich in dit probleem sinds hij enkele jaren geleden een schizofrene patiënt in behandeling had die bezig was geweest met een geslachtsverandering, zonder dat de kliniek die daar hulp bij had geboden, de schizofrenie had opgemerkt. ``Ik had kort daarvoor ontdekt,'' licht À Campo toe, ``dat als schizofrene patiënten in een psychose dreigen te belanden, ze soms drastische verandering aan het uiterlijk aanbrengen, zoals kaal scheren, bonte kleren aantrekken en het laten uitvoeren van plastische chirurgie. Dus vroeg ik me af of het willen wijzigen van het geslacht door schizofrene patiënten niet de ultieme wens kon zijn om van uiterlijk te veranderen.'' Hij dook in de literatuur en vond inderdaad beschrijvingen van patiënten waarbij de wens om van geslacht te veranderen was ingebed in een psychotische aandoening.

``De zoektocht naar schizofrene patiënten die geslachtsverandering willen was bijna een feest van herkenning'', zegt À Campo. ``Want behalve de patiënt die ik op dat moment in behandeling had, en de patiënten die ik in de literatuur vond, herinnerde ik me er meer die te kennen hadden gegeven van geslacht te willen veranderen. Maar in feite ìs het natuurlijk geen feest: door genderklinieken kan blijkbaar miskend worden dat iemand psychotisch is. Er wordt zonder meer ingegaan op de vraag naar een geslachtsverandering, terwijl het feitelijke probleem mogelijke schizofrenie of andere psychopathologie niet wordt aangepakt.''

Minderheid

``We gaan hier heel zorgvuldig te werk,'' reageert A.D. Boenink, als consulterend psychiater verbonden aan het genderteam van het medisch centrum van de Vrije Universiteit (VUmc). De genderidentiteits-specialisten delen À Campo's bezorgdheid niet. Boenink: ``Daarbij moeten we bedenken dat mensen die èn een geslachtsverandering willen èn een duidelijk aantoonbare psychotische stoornis hebben, zoals schizofrenie, veruit de minderheid vormen. Het gaat per jaar om hooguit één à drie personen op zo'n honderdvijftig aanmeldingen. De vraag is dan altijd: komt de transseksualiteit voort uit die psychose en is men voor die psychose in behandeling. In zulke gevallen is er altijd contact met de behandelende psychiater. Mocht er ook maar de geringste onduidelijkheid zijn over de diagnose en de situatie van de patiënt, dan wordt iemand uiteraard niet behandeld voor transseksualiteit.''

``Van die door Boenink geclaimde voorzichtigheid ben ik niet helemaal overtuigd,'' repliceert À Campo. ``Ik ben mijn onderzoek nota bene begonnen nadat me was opgevallen dat ik een patiënt in behandeling had, die in zo'n genderbehandelparcours heeft gezeten, zonder dat het VUmc-genderteam iets bijzonders aan deze patiënt was opgevallen. Ook heb ik met collegae in den lande hierover gesproken en er waren er verscheidene bij die mij vertelden dat ze mensen met chronische schizofrenie in behandeling hebben, die tévens in behandeling zijn bij een genderkliniek. En die collegae hebben daar ernstige twijfels over. Een paar van hen hebben dit ook bij de inspectie gemeld, maar er gebeurt niets. Kennelijk wil niemand er zijn vingers aan branden. Want de tijdgeest wil dat `alles moest kunnen'.''

Boenink: ``Op dit punt is À Campo kennelijk niet goed geïnformeerd. De inspectie heeft enkele jaren geleden uitvoerig onderzoek gedaan naar de werkwijze en het behandelprotocol van het genderteam en heeft hieraan vervolgens goedkeuring verleend. In de pioniersfase was de diagnostiek en de behandeling nog niet duidelijk geprotocolleerd, maar de laatste tien jaar wel. Het lijkt alsof À Campo enkele oude ervaringen ten onrechte generaliseert naar de huidige werkwijze van het genderteam.''

À Campo: ``Vóór de jaren zestig werd de wens tot geslachtsverandering nog wèl in verband gebracht met schizofrenie. Ik heb daarom de indruk dat veel genderklinieken een beetje besmet zijn door het uit de zestiger jaren stammende `moet kunnen'-virus. Door dat zestiger jaren idee dat taboes er zijn om doorbroken te worden heeft men de koppeling tussen geslachtsverandering en psychopathologie losgelaten. Iemand wilde gewoon van geslacht veranderen. Moet kunnen toch? Dit heeft ertoe geleid dat in de laatste versie van het diagnostisch classificatiesysteem DSM niet meer staat dat iemand met een genderidentiteitsstoornis niet ook schizofreen mag zijn. Hier in de regio Heerlen hebben we te maken gehad met iemand in zo'n veranderparcours die voortdurend in een crisis belandde. Dan kon de sociaal-psychiater het probleem oplossen.''

Boenink: ``Het komt inderdaad heel af en toe voor dat iemand in behandeling is voor schizofrenie, maar dat we hem toch helpen in overleg met de behandelaar. Ook maken we mee dat de eigen psychiater ons uitdrukkelijk om geslachtsaanpassende behandeling vraagt. Dat heeft te maken met het feit dat het kàn gebeuren dat iemand zowel schizofreen is als transseksueel. In zo'n geval gaat het om twee, los van elkaar staande diagnoses. Maar dan is het nòg niet zo dat we dan meteen behandelen. Er zijn allerlei overwegingen die meespelen. Kan iemand de behandeling wel aan? Is er voldoende steun vanuit hun omgeving? We doen niet zomaar wat.''

À Campo: ``Ik zie niet goed in hoe je met zekerheid kunt vaststellen dat iemand èn schizofreen is èn, volledig los daarvan, een genderidentiteitsstoornis heeft. Het is eigenlijk een beetje alsof je zegt dat iemand depressief is en, helemaal los daarvan, doodswensen heeft.''

Prof.dr. P. Cohen-Kettenis, hoofd `Genderstoornissen kinderen en jongeren' van het universitair medisch centrum in Utrecht, onderzoekt de jeugdigen die van geslacht willen veranderen. Net als Boenink verwerpt zij de ideeën van À Campo. ``Zèlfs de meest conservatieve psychiaters onderkennen dat er twee psychiatrische problemen naast elkaar kunnen bestaan. Dus ontkennen dat iemand èn schizofreen kan zijn èn, los daarvan, een genderstoornis kan hebben, zoals À Campo lijkt te doen, dat is toch echt een beetje een achterhaald standpunt.'' À Campo is het hier niet mee eens: ``In de literatuur zijn patiënten beschreven waarbij de wens tot geslachtsverandering verdween als ze antipsychotica slikten.''

De waarschuwing van À Campo richting genderklinieken geldt overigens ook en vooral de zeer jeugdigen. Nederland loopt voorop in de behandeling van adolescenten. À Campo: ``Je kùnt van een 12-jarige jongen die vrouw wil worden, eenvoudig niet weten hoe die wens zich in de loop van de jaren ontwikkelt. En dan wordt er wel tegengeworpen dat er eerst puberteitsremmende hormonen worden gegeven, om meer denktijd te creëren, maar dat ìs al een behandeling die de kinderen in een bepaald kader trekt. Bij een persoonlijkheidsstoornis of schizofrenie stel je de diagnose in de regel vanaf het achttiende jaar. Voor die tijd valt er nog niet zoveel over te zeggen omdat de persoonlijkheid zich dan nog aan het ontwikkelen is, maar die ontwikkeling wordt afgeremd door hormoonpreparaten. Ik ben ook niet de énige psychiater die deze vraagtekens plaatst: ik heb een enquête gehouden onder Nederlandse psychiaters, waaruit blijkt dat een meerderheid eveneens van mening is dat je met een dergelijke ingreep moet wachten totdat iemand minimaal achttien jaar is.''

Prof.dr. P. Cohen-Kettenis: ``Uiteraard hebben we uitvoerig nagedacht of je zulke ingrepen al op jeugdige leeftijd mag en kan doen. En dan is het belangrijk om op te merken dat de relatie tussen transseksualiteit en schizofrenie nogal zwak is. In een Amerikaans onderzoek waren bijvoorbeeld in een groep van 435 transseksuelen er slechts 4 schizofreen. Dus dat À Campo zich zo focust op schizofrenie, zal wel met zijn specifieke interesse in dit ziektebeeld te maken hebben en met zijn ervaring met die ene patiënt.'' Volgens Cohen-Kettenis gedragen transseksuelen die een geslachtsverandering willen zich heel anders dan schizofrenen met dezelfde wens. ``Bij transseksuele jongeren komt het voor dat ze al op hun tweede jaar het `andere pad' bewandelen, het pad dus dat niet bij hun geslacht hoort; in hun beleving zíjn ze van het andere geslacht. Hun cross-gender gevoelens hebben dus een heel stabiel karakter. En dat is vanuit klinisch oogpunt iets heel anders dan de preschizofrene jongere die plotseling van geslacht wil veranderen. Niettemin willen we natuurlijk zoveel mogelijk uitsluiten. We hebben hier dan ook een team dat zowel in klinische als wetenschappelijk zin gespecialiseerd is in early-onset psychosen en schizofrenie. Bij het geringste vermoeden hebben dat er iets vreemds met een jongere aan de hand is wordt hij door dit team onderzocht.''

veranderparcours

À Campo: ``Ik stel slechts vast dat zich bij kinderen de persoonlijkheid nog moet uitkristalliseren. In plaats daarvan komen ze in een veranderparcours terecht waarbij nauwelijks meer een weg terug is.'' À Campo durft ook best de parallel te trekken met patiënten bij wie door de behàndelaars incest was geïnduceerd, terwijl daar achteraf helemaal geen sprake van bleek te zijn, en dat deze behandelaars nu op het matje worden geroepen. ``Want,'' zegt hij, ``wie zegt mij dat dit niet óók op heel subtiele wijze gebeurt bij kinderen met genderidentiteitsstoornis? Ik zeg niet dat dit met opzet gebeurt, maar ik denk wel dat er hele subtiele interactioneel-psychologische mechanismen meespelen, als gevolg waarvan zo'n kind in zijn wens wordt versterkt. Voeg daarbij de klaagcultuur die ook in Nederland wortel heeft geschoten, en het ligt voor de hand dat er mensen zullen komen die zeggen als kind door de behandelaars in een bepaalde richting te zijn geduwd.''

Cohen-Kettenis: ``Natuurlijk bestaat er geen enkele vorm van medisch handelen waarbij nul procent fouten wordt gemaakt. Als behandelaar kun je alleen zo zorgvuldig mogelijk handelen. Dit moet gebeuren via wel doordachte procedures, die zoveel mogelijk op wetenschappelijk onderzoek gebaseerd zijn, en via een doorlopende evaluatie van je handelen. Het zou erg zijn als behandelaars uit angst voor schadeclaims het vak zouden stilleggen. Door de ervaringen die we inmiddels hebben opgedaan ben ik daar ook niet bang voor: jongeren die een geslachtsverandering hebben ondergaan zijn daar als volwassenen zeer tevreden over. En in de groep die we hebben afgewezen, hebben we twee volwassen schizofrene patiënten gevonden, in de andere groep niet één. Dus vooralsnog lijkt een schifting op jongere leeftijd goed te doen. Er is inmiddels veel onderzoek gedaan, waardoor we nu goed kunnen oordelen, maar dat is À Campo kennelijk ontgaan. In de recente literatuur staan studies naar groepen van tien tot soms wel honderden transseksuelen. Dus waar heeft hij het over?''

geen zin

À Campo: ``Het vertrouwen dat Cohen heeft in evaluatie-onderzoek, begrijp ik niet goed. Bij dergelijke evaluaties komt 25 tot 50 procent van de oorspronkelijke patiënten niet opdagen. Dus niemand weet hoe het met die groep gaat. Het betreffen derhalve zeer selectieve evaluaties.'' Cohen-Kettenis: ``À Campo vergist zich, deze percentages liggen veel lager: 86 tot 100 procent van de transseksuelen heeft aan deze onderzoeken meegewerkt. Daarnaast kan ik erop wijzen dat van degenen die niet meededen, omdat ze geen zin hadden in een interview, de uitkomst wel degelijk bekend was.''

Geslachtsverandering op jonge leeftijd heeft niettemin zoveel risico's dat je het niet moet doen, vindt À Campo. ``Het moet beperkt blijven tot volwassenen waarbij eerst andere behandelvormen, zoals psychotherapie zijn geprobeerd. Lukt deze behandeling niet, doordat iemand in zijn wens volhardt, dan vind ik dat er een onafhankelijke commissie naar moet kijken, zoals dat óók gebeurt bij psychochirurgie, dwangopnamen en elektroshocks tegen depressie. De Amerikaanse hoogleraar McHugh van de Johns Hopkins Medical Institution maakte de vergelijking met een anorexia nervosa patiënte die zichzelf veel te dik vindt. Zo iemand wordt niet voor een liposuctie of een andere chirurgische ingreep verwezen. Maar we amputeren wel de genitaliën van mensen die zeggen dat ze in het verkeerde lijf zitten. Mij lijkt deze vergelijking de spijker op z'n kop. Het is toch te gek voor woorden dat een onomkeerbare ingreep als genderverandering hier in Nederland zonder veel poespas kan gebeuren? Laten we ook niet vergeten dat de genderidentiteitsstoornis wereldwijd voorkomt bij één op de honderdduizend mensen, hier in Nederland is dat een op de vijfentwintigduizend. Ik vermoed dat dit te alles heeft met de drang van Nederland om overal gidsland in te zijn.''