Zorgconcern

Kim Putters: Geboeid ondernemen. Een studie naar het management in de Nederlandse ziekenhuiszorg. Assen, Van Gorcum, 456 blz. Erasmus Universiteit Rotterdam, 20 december 2001. Promotores: prof.dr. T.E.D. van der Grinten, prof.dr. W.J.M. Kickert.

Nou, dit is een proefschrift dat geen ziekenhuisdirecteur zich mag laten ontgaan. Vooral het middendeel is genieten. 150 bladzijden ondernemersleed uit de praktijk van drie met name genoemde ziekenhuizen en zorgconcerns. Geen mooi woord, maar wel een terechte omschrijving voor een organisatie die een hele reeks zieken- en verpleeghuizen in beheer heeft, 4000 medewerkers telt en bijna een halve provincie bedient. Nederland telt niet veel ziekenhuizen meer, nauwelijks 100, maar door fusies en de medisch-technische ontwikkeling zijn ze in minder dan een halve eeuw tijd uitgegroeid tot mammoetorganisaties met duizenden medewerkers, tientallen medisch specialisten en honderden miljoenen budget. Patiënten blijven gemiddeld niet langer dan een week, maar de verpleging is daardoor des te intensiever en zwaarder geworden.

Het zwaartepunt in de behandeling en begeleiding is verschoven naar de poliklinieken en dat brengt weer de nodige logistieke problemen met zich mee. Mensen willen niet meer uren doorbrengen in overvolle wachtkamers en raken geïrriteerd als ze voor elk onderzoek terug moeten komen.

Ziekenhuismanagement is een moeilijk vak geworden, niet alleen intern, maar ook extern. Meteen na de oorlog begon de rijksoverheid de bouw van nieuwe ziekenhuizen aan banden te leggen en tegelijkertijd de kwaliteitseisen op te voeren. In de jaren zeventig en tachtig werd uit kostenoverwegingen het totale aantal ziekenhuisbedden beperkt, moest de ligduur per patiënt naar beneden en werd het ziekenhuis aan een tevoren vastgelegd budget gebonden. In de praktijk kwam dat neer op onderbenutting van de capaciteit, overbelasting van de verpleging en invoering van wachtlijsten. Niet de vraag van de patiënt was bepalend in de zorg, maar het aanbod.

Pas in de laatste jaren is er veel meer nieuw geld voor de zorg beschikbaar gekomen, maar de patiënt merkt daar nog niet zoveel van en heeft er ook nog steeds heel weinig over te zeggen. De extra middelen zijn voor een belangrijk deel gebruikt om het al aanwezige personeel beter te betalen en het werk in de ziekenhuizen aantrekkelijker te maken voor net afgestudeerden. Dat heeft het grote tekort aan medisch en paramedisch personeel nog niet kunnen verhelpen. Dat kan ook niet zo snel, want elke extra medische student die in 2002 aan zijn studie begint, zal op zijn vroegst in 2010 beschikbaar zijn voor de zorg.

Kim Putters heeft zijn bestuurskundige proefschrift tegen deze achtergrond geschreven, maar zijn eigenlijke onderwerp is de wijze waarop het ziekenhuismanagement probeert de eigen organisatie te laten overleven in zulke moeilijke omstandigheden. Daarbij gaat het dus niet alleen om het vinden van oplossingen voor de structurele tekorten in het aanbod, maar ook om het zoeken naar mogelijkheden om meer recht te doen aan de vraag van de patiënt.

Dat brengt met zich mee dat het ziekenhuis zich meer als een partij op een markt van hulpvragers en -aanbieders moet gaan zien. De zuinige verdeler van de schaarste moet een ondernemer worden met een aantrekkelijk aanbod tegen een concurrerende prijs. Dat kan maar tot op zekere hoogte, omdat in de gezondheidszorg het marktmodel maar heel beperkt opgaat.

Dat geldt ook voor de Verenigde Staten, waar de overheid zorg draagt voor een heel beperkt aanbod aan groepen burgers die zelf niet genoeg geld hebben om als koper op de gezondheidsmarkt op te treden en zelfs niet over voldoende middelen beschikken om zich te kunnen verzekeren. In Nederland en inmiddels in bijna heel Europa zorgt de overheid er tot op grote hoogte voor dat iedereen toegang heeft tot de gezondheidszorg, onafhankelijk van het inkomen.

Dat principe staat niet ter discussie, maar wel is er politiek een sterke neiging om zorgverzekeraars meer om de gunst van de consument te laten strijden en hulpverleners meer om de gunst van de verzekeraars. De gedachte is dat daardoor de zorg goedkoper, vraaggerichter, klantvriendelijker en flexibeler kan worden aangeboden. De grootste criticasters van het huidige systeem beschouwen de Nederlandse gezondheidszorg als het laatste bolwerk van het stalinisme: star, bureaucratisch, bemoeizuchtig en willekeurig. In de hele nette woorden van zijn beleidstheorie is de conclusie van Kim Putters niet veel anders. Het is heel moeilijk om in de gezondheidszorg `ondernemer' te kunnen zijn en het wordt tegelijkertijd ook steeds moeilijker om het niet te willen zijn.

Echt commercieel kunnen ziekenhuisdirecties nauwelijks of niet zijn. Pogingen in die richting, bijvoorbeeld in de vorm van een bedrijfspoli of de exploitatie van een kuuroord, zijn meestal weinig succesvol. Overheid en verzekeraars staan er meestal ook niet erg sympathiek tegenover. Er is wat meer ruimte als het gaat om laboratoriumwerk of catering, maar dat heeft weer geen betekenis voor het streven naar een meer vraag- en patiëntgerichte zorg. Veel energie steken sommige ziekenhuisdirecties in wat Putters `gemeenschapsgericht' ondernemerschap noemt. Dan gaat het om de verbetering van de organisatie van de gezondheidszorg in een stad of regio, het aanbieden van een integraal pakket aan zorg in samenwerking met bijvoorbeeld huisartsen, de thuiszorg of het verpleeghuis. De patiënt krijgt als het ware de hele `zorgketen' aangeboden, maar omdat in veel regio's geen alternatieven voor dit aanbod beschikbaar zijn, is de patiënt ook meteen aan de zorg (en vaak ook de zorgverzekeraar) `geketend'. Misschien is de zorg hier wel meer vraaggericht, maar zeker niet concurrerend.

Intern ondernemerschap ziet Putters vooral optreden in het streven naar een meer doelmatige bedrijfsvoering binnen de muren van het ziekenhuis. Afdelingen worden `afgerekend' op hun productie, de kostenstructuur is `transparant' en het ziekenhuis beschouwt zichzelf meer en meer als een bedrijf. Waarschijnlijk is dit de vorm van ondernemerschap die op dit moment het verst ontwikkeld is, maar een garantie dat hier toch vooral de belangen en de verlangens van de patiënt gediend worden, is er niet.

Het ziekenhuismanagement is in een patstelling tussen twee met elkaar strijdige sturingsprincipes gekomen. Aan de ene kant geldt nog steeds het strikte kader van de traditionele aanbodregulering die in detail zowel voorschrijft als verbiedt, aan de andere kant is er de verwachting van een oriëntatie op de principes van vraagsturing. Daarvoor is een zekere vrijheid in ondernemerschap nodig, maar die is nog zo beperkt dat de managers vooral inzetten op meer rationaliteit in de bedrijfsvoering, vergroting van schaal en in feite ook de verwerving van een regionaal monopolie. De zorgverzekeraar in veel regio's ook al bijna een monopolist kan dan niet om hen heen, maar omgekeerd geldt uiteraard hetzelfde. De verplichting dat is wel nieuw om met de zorgverzekeraars te onderhandelen en productieafspraken te maken, versterkt de macht van het management, maar levert spanningen op met de medische staf, die zich in zijn autonomie bedreigt ziet. De patiënt-consument, die in de theorie van het marktmodel zo'n centrale rol speelt, staat meer dan ooit buitenspel.

Deze studie komt op een mooi moment. In het nieuwe Regeerakkoord zullen ongetwijfeld afspraken gemaakt worden over de organisatie van de zorg en de positie van de zorgverzekeraars. Nu al kan de afspraak gemaakt worden de harde lessen van dit proefschrift ter harte te nemen. Het is jammer dat de tekst niet erg toegankelijk en ook nog zeer omvangrijk is, maar in de gezondheidszorg is niets meer eenvoudig. Hier kun je in ieder geval lezen hoe dat zo gekomen is en waarom het ook steeds erger wordt.