Huisarts en verzekeraar: al twee eeuwen ruzie

Mag een patiënt zijn eigen ziekenfonds kiezen, of heeft de huisarts daarbij het laatste woord? Huisartsen en verzekeraars verkeren in verwarring over hun rol op de vrije markt van de zorg. En dus liggen ze met elkaar overhoop.

Een déja vu bekroop schrijver K. Companje deze week, toen hij op televisie zag hoe huisartsen en verzekeraars in conflict raakten. ,,Die twee hebben ruzie met elkaar gemaakt sinds de ziekenfondsen werden opgericht, eind achttiende eeuw'', verzucht Companje, die vijf jaar geleden promoveerde op de ontwikkeling van het ziekenfondsbestel van 1827 tot heden. Toen in 1933 een regionaal ziekenfonds weigerde de ,,exorbitante'' inkomenseisen van de Utrechtse artsen te honoreren, ging één van de prominentste Utrechtse artsen in café Terminus op de vuist met de ziekenfondsvoorzitter. ,,De strijd etterde voort tot de Tweede Wereldoorlog uitbrak'', zegt Companje. ,,Toen waren het verrassend genoeg de Duitsers die het conflict oplosten.''

In het nieuwste conflict staat de marktpositie van huisartsen en verzekeraars centraal. Een aantal huisartsen zet ziekenfondspatiënten onder druk of dwingt hen, daarover verschillen de meningen om van verzekeraar te veranderen. Patiënten die dit weigeren, krijgen in een aantal gevallen de rekening rechtstreeks thuisgestuurd. Niet alleen is deze rekening duurder dan toegestaan (de huisartsen berekenen het hoge tarief voor particulier verzekerden), verzekeraars weigeren vaak ook deze te betalen. Vier verzekeraars beramen zich op juridische stappen. Eén van hen, CZ, dreigt met ,,een kort geding tegen honderden huisartsen, indien zij deze economische delicten blijven plegen''.

De huisartsen verklaren hun gedrag uit de administratieve rompslomp, die hun boven het hoofd gegroeid is sinds elke patiënt zelf zijn verzekeraar uitkiest. De huisarts moet soms met 20 verschillende verzekeraars een contract afsluiten en correspondentie voeren. De huisartsen vrezen dat dit probleem verder zalverergeren: de Nederlandse Mededingingsautoriteit (NMa) heeft bepaald dat de Landelijke Huisartsenvereniging vanaf april geen collectieve contracten met verzekeraars meer mag afsluiten voor zijn leden (circa 90 procent van de huisartsen). Als enige landelijke onderhandelaar had de LHV een monopoliepositie en dat mag niet meer, sinds de zorgsector op initiatief van de overheid is onderworpen aan de tucht van de markt.

Om de concurrentie tussen verzekeraars te vergroten, mogen patiënten sinds 1992 volgens de ziekenfondswet zelf beslissen bij welk ziekenfonds ze zich inschrijven. En om de concurrentie tussen huisartsen te vergroten werd de contracteerplicht voor verzekeraars opgeheven, waardoor zij huisartsen contracten kunnen weigeren. De bedoeling is dat de overheid steeds minder de gang van zaken bepaalt, maar haar rol beperkt tot het stellen van randvoorwaarden. Hoe zorg wordt geboden en voor hoeveel geld, moeten verzekeraar en artsen onderling bepalen.

Deze verandering heeft verzekeraar en huisarts hevig in verwarring gebracht over hun rol en verantwoordelijkheid. Traditioneel richten zij zich tot de overheid als zij problemen hebben. Minister Borst (Volksgezondheid) geeft echter lang niet altijd meer thuis, zoals afgelopen jaar bleek toen twee Haagse gezondheidscentra failliet gingen. Niet de overheid bood bijstand, maar het locale ziekenhuis, Medisch Centrum Haaglanden, dat de boel opkocht. Zo zijn er meer voorbeelden van zorginstellingen met financiële problemen (onder meer het Amsterdamse Slotervaartziekenhuis), die hun problemen nu moeten oplossen met verzekeraars en andere private partijen.

,,De klassieke verhouding, waarbij de verzekeraar slechts betalingsinstantie was, is gewijzigd'', zegt professor J. Maarse, hoogleraar beleidswetenschap aan de faculteit gezondheidswetenschappen van de Maastrichtse universiteit. ,,Het machtsevenwicht tussen huisarts en verzekeraar is aan het verschuiven. Het duurt nog zeker tien jaar voor de zaak is uitgekristalliseerd.'' Tot die tijd, voorspelt hij, duren de conflicten voort. Logisch, aldus Maarse, zo lang er te veel verzekeraars zijn en te weinig huisartsen. ,,De huidige schaarste aan huisartsen beperkt de verzekeraars erg in hun nieuwe rol.'' Verzekeraars mogen patiënten extra premie laten betalen als ze een huisarts willen waarmee de verzekeraar geen contract heeft. Bulkcontracten afsluiten met bepaalde groepen huisartsen en andere uitsluiten, levert financieel gewin op. Maar geen verzekeraar die dit principe van de prefered provider (in Amerika heel gebruikelijk) hanteert. Want huisartsen liggen niet voor het oprapen: verzekeraars zijn al blij als zij voldoende huisartsen onder contract hebben om in de vraag naar zorg te kunnen voorzien.

De conflicten tussen huisartsen en verzekeraar spitsen zich de afgelopen jaren toe op het inkomen en de praktijkvergoeding van huisartsen en de regeling van diensten. Deze bereikten het kookpunt tijdens drie stakingsdagen in mei vorig jaar. Inzet van de huisartsen was een miljard gulden, half bedoeld voor de gestegen praktijkkosten en half voor inkomensverbetering. Maar het kabinet stelde `slechts' 320 miljoen beschikbaar en de verzekeraars 70 miljoen.

Maarse en B. Crul, oud-huisarts, oud-LHV-bestuurder en de huidige hoofdredacteur van vakblad Medisch Contact, verwachten dat deze conflicten zich deels vanzelf zullen oplossen. De meeste verzekeraars streven volgens Crul steeds minder naar landelijke dekking en meer naar een sterke marktpositie in bepaalde regio's. Daarmee keren ze in wezen terug naar de situatie van vóór 1990, toen verzekeraars uitsluitend regionaal werkten. De verzekeraars zijn volgens Crul tot de conclusie gekomen dat regionaal werken effectiever is bij de samenwerking met artsen en ziekenhuizen. Zet deze regionalisering door, dan hebben huisartsen op termijn niet meer met 20 verzekeraars te maken, maar met een handvol. Het totaal aantal verzekeraars zal ook afnemen, verwacht Maarse, van de huidige 55 tot circa 10 groten, door fusies gericht op schaalvergroting.

Wie de winnaar wordt van de strijd tussen huisartsen en verzekeraars, hangt volgens Maarse en Crul ook sterk af van de mate waarin de overheid beide partijen laat begaan. Minister Borst heeft toegezegd dat verzekeraars vanaf 2003 zelf tarieven mogen afspreken met huisartsen. Nu krijgt een huisarts voor elke ziekenfondspatiënt nog een vast bedrag. Als de vergoedingen per huisarts mogen variëren, kan de verzekeraar eisen gaan stellen. Betrokkenen betwijfelen echter of Borst deze belofte kan nakomen aangezien ze onder grote druk staat de kosten te beheersen. Gebeurt dit niet, stelt Crul, dan ontstaat een impasse. ,,Dan heeft de verzekeraar wel meer taken gekregen, maar blijven zijn handen op de rug gebonden.''